熊斌，葉天和，鄭傳勝，梁明，曾軍，梁惠民

·臨床研究Clinical research·

鵝頸套圈在髂動(dòng)脈閉塞癥內(nèi)膜下血管成形術(shù)中的應(yīng)用

熊斌，葉天和，鄭傳勝，梁明，曾軍，梁惠民

目的探討在髂動(dòng)脈閉塞癥中使用鵝頸套圈配合0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲行內(nèi)膜下血管成形術(shù)的可行性及適用條件。方法2011年10月—2013年5月收治一側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞患者3例，從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路順行導(dǎo)絲進(jìn)入髂動(dòng)脈內(nèi)膜下無(wú)法返回真腔，再?gòu)幕紓?cè)股動(dòng)脈逆行穿刺送入導(dǎo)絲，導(dǎo)管與導(dǎo)絲無(wú)法在內(nèi)膜下對(duì)吻，遂用鵝頸套圈于內(nèi)膜下套住導(dǎo)絲建立軌道，完成血管內(nèi)成形術(shù)。結(jié)果3例患者均成功且安全的完成球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，患者未訴特殊不適。結(jié)論髂動(dòng)脈閉塞癥患者在進(jìn)行內(nèi)膜下血管成形術(shù)時(shí)，如導(dǎo)絲無(wú)法返回真腔，可考慮在內(nèi)膜下使用鵝頸套圈配合逆向?qū)Ыz建立軌道完成血管成形術(shù)，但需輕柔操作，注意血管破裂風(fēng)險(xiǎn)。

髂動(dòng)脈閉塞癥；鵝頸套圈；內(nèi)膜下血管成形術(shù)

髂動(dòng)脈閉塞癥是臨床常見的外周血管疾病，在中國(guó)，隨著生活水平的提高和對(duì)血管疾病認(rèn)識(shí)及診療水平的提高，發(fā)病率逐漸上升。血管內(nèi)治療往往是這類疾病的首選治療方式，其中血管內(nèi)膜下成形術(shù)是主要方法之一。但是，對(duì)于完全性的長(zhǎng)段閉塞，進(jìn)入內(nèi)膜下的導(dǎo)絲有時(shí)難以適時(shí)返回真腔，這也是部分髂動(dòng)脈閉塞癥血管內(nèi)治療失敗的主要原因。本文報(bào)道我:對(duì)常規(guī)技術(shù)無(wú)法完成血管成形術(shù)的3例完全性髂動(dòng)脈閉塞患者，采用鵝頸套圈配合逆向?qū)Ыz在內(nèi)膜下建立軌道的方法完成了血管成形術(shù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年10月—2013年5月收治一側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞患者3例，均為男性，年齡50～67歲。3例患者均有下肢缺血癥狀，2例有間歇性跛行，1例有下肢靜息疼。CTA顯示3例患者均有不同長(zhǎng)度的髂動(dòng)脈完全閉塞，其中2例僅髂外動(dòng)脈閉塞（圖1），另1例閉塞段累及髂總動(dòng)脈。按TASC分型3例均為D型。

1.2 介入方法

3例患者均從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路，Seldinger穿刺逆行送入6 F翻山鞘，0.035英寸導(dǎo)絲順行進(jìn)入患側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)膜下無(wú)法返回遠(yuǎn)端真腔，再?gòu)幕紓?cè)股動(dòng)脈逆行穿刺送入0.035英寸導(dǎo)絲［Radifocus Guide Wire M（TERUMO）］，導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下后與導(dǎo)管或翻山鞘均無(wú)法在內(nèi)膜下會(huì)師，也無(wú)法進(jìn)入閉塞段近端的真腔，遂經(jīng)翻山鞘送入用鵝頸套圈（圈徑2.5 cm）于內(nèi)膜下套住導(dǎo)絲建立工作軌道，經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入支架完成血管內(nèi)膜下成形術(shù)（圖1）。

圖1 髂動(dòng)脈閉塞內(nèi)膜下血管成形過(guò)程

2 結(jié)果

本組3例患者成功完成髂動(dòng)脈血管內(nèi)膜下成形術(shù)，術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，未出現(xiàn)血管破裂，患者也未訴特殊不適。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣4 100 u每天2次，持續(xù)3 d后改口服阿司匹林，術(shù)后3例患者患肢缺血癥狀明顯改善，隨訪6～25個(gè)月，患者未再出現(xiàn)患側(cè)下肢缺血癥狀。

3 討論

血管內(nèi)介入治療是股髂動(dòng)脈閉塞性疾病的主要治療方法，在開通閉塞血管時(shí)應(yīng)盡可能開通血管真腔，在真腔開通困難時(shí)則需要通過(guò)血管內(nèi)膜下成形術(shù)完成介入治療。對(duì)于長(zhǎng)段嚴(yán)重閉塞，導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下后，有時(shí)無(wú)法根據(jù)要求返回到真腔，導(dǎo)致治療失敗。隨著介入器材的發(fā)展，出現(xiàn)一些輔助導(dǎo)絲返回真腔的器材，如Outback，其在下肢股動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療中有較好應(yīng)用，但價(jià)格昂貴，且不適合髂動(dòng)脈中應(yīng)用。對(duì)于經(jīng)順行導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下無(wú)法適時(shí)返回真腔的髂動(dòng)脈閉塞患者，可以經(jīng)股動(dòng)脈逆行穿刺送入0.035英寸導(dǎo)絲逆行進(jìn)入髂動(dòng)脈內(nèi)膜下，有時(shí)導(dǎo)絲可以與順行進(jìn)入的導(dǎo)管或血管鞘會(huì)師或“對(duì)吻”，建立起工作軌道完成內(nèi)膜下血管成形術(shù)，有時(shí)導(dǎo)絲能夠從內(nèi)膜下回到閉塞段近端的真腔［1-3］。

本組3例患者順行導(dǎo)絲進(jìn)入髂動(dòng)脈內(nèi)膜下始終無(wú)法回到閉塞段遠(yuǎn)端真腔，嘗試經(jīng)逆行穿刺送入0.035英寸導(dǎo)絲進(jìn)行內(nèi)膜下導(dǎo)管導(dǎo)絲會(huì)合，但由于內(nèi)膜下腔隙過(guò)大，導(dǎo)絲未能順利進(jìn)入導(dǎo)管或血管鞘，也未能進(jìn)入近端真腔。經(jīng)過(guò)內(nèi)膜下操作，我們嘗試經(jīng)過(guò)翻山鞘送入鵝頸套圈，在內(nèi)膜下套住逆行穿刺進(jìn)入內(nèi)膜下的0.035英寸導(dǎo)絲，建立起工作軌道，順利的完成了髂動(dòng)脈血管內(nèi)膜下成形術(shù)。鵝頸套圈是介入科醫(yī)師最常用的抓捕工具，常用于抓捕腔內(nèi)異物，抓捕導(dǎo)絲建立軌道完成介入手術(shù)，如布-加綜合征等［4-9］。在股髂動(dòng)脈閉塞癥的血管內(nèi)膜下成形術(shù)治療中也有個(gè)案報(bào)道［1］，但是沒(méi)有單獨(dú)討論這種抓捕技術(shù)的安全性和適用條件。

髂動(dòng)脈閉塞癥血管內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是髂動(dòng)脈破裂，通常發(fā)生在已經(jīng)建立起導(dǎo)絲軌道進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)。但對(duì)于已經(jīng)建立起工作軌道，即使球囊擴(kuò)張后髂動(dòng)脈破裂，也只需打起球囊壓迫血管，再植入覆膜支架即可。本組3例髂動(dòng)脈閉塞癥的介入治療中，我們觀察到經(jīng)過(guò)前面的操作，內(nèi)膜下空隙較大，且考慮到動(dòng)脈分內(nèi)膜、中膜及外膜3層，中膜有肌層且最厚，遂嘗試送入鵝頸套圈抓捕導(dǎo)絲建立工作軌道，取得了成功。但是，鵝頸套圈導(dǎo)管畢竟較硬，抓捕導(dǎo)絲建立軌道的操作理論上較常規(guī)內(nèi)膜下成形術(shù)更容易損傷血管。如果一旦出現(xiàn)髂動(dòng)脈破裂出血，工作導(dǎo)絲軌道還沒(méi)有建立，此時(shí)只能從閉塞段兩側(cè)快速送入相應(yīng)直徑球囊暫時(shí)封閉血管。如果破裂口較小，封閉一段時(shí)間后復(fù)查造影觀察有無(wú)再出血。如果破裂嚴(yán)重，出血量較大，球囊封閉無(wú)效則需外科手術(shù)處治。

本組病例均未出現(xiàn)髂動(dòng)脈破裂出血，患者術(shù)中也未出現(xiàn)特殊的不適癥狀，是否提示我們，鵝頸套圈抓捕導(dǎo)絲可以作為一種安全的血管內(nèi)膜下成形術(shù)的技術(shù)。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用此技術(shù)有如下建議:①此技術(shù)只作為常規(guī)內(nèi)膜下成形術(shù)導(dǎo)絲無(wú)法合適的回到真腔時(shí)采用；②應(yīng)用此技術(shù)時(shí)，必須是內(nèi)膜下有較大的腔隙，鵝頸套圈有足夠的操作空間；③鵝頸套圈前端金屬套圈較軟，后面金屬桿及套圈導(dǎo)管較硬，故建議盡量只讓套圈進(jìn)入內(nèi)膜下，減少損傷血管的可能性。

本組僅3例，雖然提供了一種解決內(nèi)膜下雙向會(huì)師困難的辦法，但需經(jīng)更多的臨床實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)其安全性。另外，本組使用的是圈徑2.5 cm的套圈，也許用圈徑更小的套圈更適合在髂動(dòng)脈內(nèi)膜下抓捕導(dǎo)絲，安全性也更高。總而言之，對(duì)于髂動(dòng)脈閉塞癥行內(nèi)膜下成形術(shù)時(shí)，如果常規(guī)方法無(wú)法建立起工作軌道，可以嘗試使用鵝頸套圈在內(nèi)膜下抓捕逆向0.035英寸導(dǎo)絲完成血管內(nèi)膜下成形術(shù)，但需要注意有足夠的內(nèi)膜下空間并輕柔操作。

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The app lication of gooseneck snare in perform ing subintimal angiop lasty for iliac ar tery occlusion

XIONG Bin，YE Tian-he，ZHENG Chuan-sheng，LIANGMing，ZENG Jun，LIANG Hui-min.Department of Radiology，Affiliated Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，Hubei Province 430022，China

ZHENGChuan-sheng，E-mail:hqzcsxh@sina.com

ObjectiveTo study the feasibility of using gooseneck snare combined with 0.035 inch loach guidewire for subintimal angioplasty in iliac artery occlusion，and to discuss its clinical indications. Methods During the period from October 2011 to May 2013，3 cases with unilateral complete iliac artery occlusion were admitted to authors'hospital.As the guidewire inserted from the healthy side could not returned into the true lumen once it entered into the subintimal space of the iliac artery，the puncture at the diseased side was carried out and the guidewire was pushed into the artery，but the catheter and the guidewire could not converge or anastomose in the subintimal site，gooseneck snare had to be used to grab the guidewire in subintimal site as to establish a path and completed the angioplasty.ResultsSuccessful and safe balloon dilatation and stent implantation were accomplished in all the 3 patients，and the patients complained of no special discomfort.ConclusionIn performing the subintimal angioplasty for patients with iliac artery occlusion，the use of gooseneck snare combined with retrograde insertion of guidewire should be considered when it occurs that the guidewire can not return into the true lumen after it enters into the subintimal space.Nevertheless，gentlemanipulation is first important in order to avoid the possible rupture of vessels.（JIntervent Radiol，2014，23:802-805）

iliac artery occlusion；gooseneck snare；subintimal angioplasty

R692.5

B

1008-794X（2014）-09-0802-04

2014-01-11）

（本文編輯:侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.015

430022武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué):附屬協(xié)和醫(yī)院介入科

鄭傳勝E-mail:hqzcsxh@sina.com