肖云彬，陳智，黃希勇，王祥，楊舟

·心臟介入Cardiac intervention·

動脈導(dǎo)管未閉封堵器在冠狀動脈瘺介入治療的應(yīng)用

肖云彬，陳智，黃希勇，王祥，楊舟

目的評價(jià)動脈導(dǎo)管未閉（PDA）封堵器在小兒冠狀動脈瘺介入封堵治療的近中期療效。方法回顧性分析2008年1月—2013年5月在我院采用PDA封堵器進(jìn)行冠狀動脈瘺介入封堵治療患兒的臨床資料及術(shù)后隨訪資料。結(jié)果本組8例患兒，年齡（4.1±3.8）歲，右冠狀動脈起源5例，左冠狀動脈起源3例，分流入右心房、右心室各4例。所有患兒均成功進(jìn)行封堵治療，術(shù)后隨訪（2.2±1.2）年，無介入治療相關(guān)并發(fā)癥、心肌缺血表現(xiàn)。結(jié)論P(yáng)DA封堵器應(yīng)用于冠狀動脈瘺介入封堵治療近中期療效滿意。

冠狀動脈瘺；國產(chǎn)動脈導(dǎo)管未閉封堵器

冠狀動脈瘺（coronary artery fistula，CAF）是一種少見的先天性心血管畸形，其發(fā)生部位可在冠狀動脈主干或分支與任何左右側(cè)心腔及腔靜脈、肺動脈之間［1］。用于冠狀動脈瘺介入封堵的材料包括彈簧圈、Amplatzer封堵器、Amplatzer無聚酯纖維栓子、帶膜支架等［2-5］。關(guān)于國產(chǎn)動脈導(dǎo)管未閉（PDA）封堵器在冠狀動脈瘺封堵中的研究鮮有報(bào)道。本研究總結(jié)2008年1月—2013年5月我院診斷為冠狀動脈瘺并接受國產(chǎn)PDA封堵器介入封堵治療患兒的臨床資料，對其進(jìn)行回顧性分析，從而探討國產(chǎn)PDA封堵器在冠狀動脈瘺介入治療中的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得受試者監(jiān)護(hù)人的知情同意。本組患兒8例，男4例，女4例，年齡（4.1±3.8）歲，8例患兒臨床檢查均可聞及心臟雜音，5例因體格檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，2例患兒因早期心衰表現(xiàn)就診，1例患兒因活動時(shí)明顯呼吸困難就診。3例患兒有反復(fù)呼吸道感染史。8例患兒術(shù)前均行心臟彩色多普勒超聲（彩超）、胸部X線片、心電圖檢查。

1.2 手術(shù)治療及隨訪

患兒均在全麻或局麻下接受手術(shù)。穿刺股動脈和股靜脈，肝素化（100 u/kg），行常規(guī)心導(dǎo)管檢查，測量平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP），肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量之比由心導(dǎo)管檢查所獲得血?dú)夥治鼋Y(jié)果、壓力計(jì)算。術(shù)中首先行主動脈根部造影明確診斷，再行多體位選擇性、超選擇性冠狀動脈造影明確受累血管的解剖形態(tài)、粗細(xì)、引流部位、瘺口大小。根據(jù)造影結(jié)果選擇封堵途徑和PDA封堵器型號（CeraTMPDA封堵器，深圳先健科技發(fā)展有限公司），選擇封堵器基本原則：選擇瘺口直徑2～4mm的動脈導(dǎo)管封堵器，如騎跨于瘺口之上，選擇的封堵器直徑大于瘺口最小直徑一倍。封堵途徑包括經(jīng)動脈途徑直接封堵法、經(jīng)靜脈途徑逆行封堵法和動靜脈軌道法，所有患兒均選用先健PDA封堵器進(jìn)行封堵，封堵后密切觀察心電圖和生命體征15 min，再次行主動脈根部或選擇性冠狀動脈造影，如心電圖、生命體征無變化、造影顯示無明顯殘余瘺方釋放封堵器。術(shù)前0.5～2 h給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后口服阿司匹林5mg/kg 6個(gè)月。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶，術(shù)后24 h、1、3、6個(gè)月及1年隨訪，行心臟彩超、胸部X線正位片、心電圖檢查，之后每年進(jìn)行1次心臟彩超、心電圖檢查，術(shù)后隨訪內(nèi)容包括介入封堵并發(fā)癥（封堵器脫落、移位、感染性心內(nèi)膜炎、溶血、穿刺處血管損傷）、心肌缺血相關(guān)癥狀、血栓相關(guān)臨床表現(xiàn)、心電圖ST-T改變、心肌酶學(xué)改變、殘余瘺、復(fù)發(fā)瘺、心律失常等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

所有患兒病歷資料中無心前區(qū)疼痛、心肌酶學(xué)異常描述。心臟彩超可見冠狀動脈增粗、擴(kuò)張，右心房或右心室發(fā)現(xiàn)CAF瘺口。6例患兒X線胸片示心胸比增大，肺血增多，相應(yīng)心房、心室增大表現(xiàn)，2例未見明顯異常。心電圖顯示4例竇性心動過速，1例患兒左房大并左室大，1例左房大并雙室大，1例雙室大，1例左室大，1例右室大，余2例未見明顯異常（見表1）。

表1 8例患兒臨床資料

造影結(jié)果顯示右冠狀動脈起源5例，左冠狀動脈起源3例，分流入右心房、右心室各4例。術(shù)中測得肺動脈平均壓（31±12）mmHg（范圍21～58mmHg，1mmHg=0.133 kPa），肺循環(huán)/體循環(huán)血流比值1.5± 0.9（1.0～2.4）。術(shù)中動脈造影發(fā)現(xiàn)CAF瘺口平均直徑（4.9±2.2）mm（范圍2～8mm），最大血管直徑為（15.0±6.7）mm（范圍7～25mm），5例患兒合并瘺口前冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張（見表2）。1例右冠右室瘺患兒受累冠狀動脈走行陡直通過動脈途徑進(jìn)行封堵（見圖1），7例患兒受累冠狀動脈走行迂曲，1例右冠右房瘺患兒經(jīng)右股靜脈-下腔靜脈-右心房-冠狀動脈瘺口-右冠狀動脈順利建立軌道，植入14/ 16 mm PDA封堵器（見圖2），6例患兒建立動靜脈軌道后從靜脈途徑置入相應(yīng)動脈導(dǎo)管未閉封堵器（見圖3）。所有封堵器均經(jīng)先健封堵器輸送系統(tǒng)輸送（見表2）。1例合并房間隔缺損，手術(shù)過程中同時(shí)進(jìn)行房間隔缺損封堵術(shù)。術(shù)中封堵器釋放位置分別為CAF瘺口處冠狀動脈內(nèi)、瘺口處騎跨、受累冠狀動脈狹窄段、受累冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張段與上游交接處，封堵即刻造影顯示成功率87.5%（1例患兒封堵15 min后造影可見少量對比劑通過封堵器中部從冠脈到達(dá)右心房），24 h后復(fù)查心臟彩超8例患兒均未發(fā)現(xiàn)右心房或右心室異常血流信號，隨訪（2.2± 1.2）年，無封堵器移位、脫落、殘余瘺、復(fù)發(fā)瘺、心內(nèi)膜炎、溶血、心肌缺血相關(guān)臨床表現(xiàn)、心律失常、血栓相關(guān)臨床表現(xiàn)、心電圖ST-T改變、心肌酶學(xué)改變。

表2 8例患兒造影顯示解剖形態(tài)和心導(dǎo)管檢查資料

圖1 右冠狀動脈右室瘺，經(jīng)動脈途徑封堵

圖2 右冠狀動脈右房瘺，經(jīng)靜脈途徑封堵

圖3 左冠狀動脈右房瘺，經(jīng)動靜脈軌道途徑封堵

3 討論

CAF自行愈合概率極低，多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療以防止各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是外科結(jié)扎治療；多個(gè)研究中心報(bào)道介入封堵治療與外科手術(shù)療效相當(dāng)，且介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無手術(shù)瘢痕。目前用于CAF介入封堵治療的器材有彈簧圈、PDA封堵傘、VSD封堵傘、帶膜支架及Amplatzer無聚酯纖維栓子等［2-5］。CAF介入封堵器材的選擇主要取決于受累冠狀動脈的粗細(xì)、瘺口大小、引流部位、解剖形態(tài)。根據(jù)受累冠狀動脈血管直徑的大小將CAF分3型，病變血管直徑≤5 mm者為細(xì)小型，病變血管直徑≥10mm者為巨大型，介于兩者之間者為中間型［6］。細(xì)小型CAF主要選擇彈簧圈，中間型CAF選擇帶毛彈簧圈、PDA封堵器和VSD封堵器，巨大型CAF主要選擇PDA封堵傘、VSD封堵傘進(jìn)行封堵［6-7］。

本組病例術(shù)中主動脈造影和（或）選擇性冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)CAF瘺口平均直徑（4.9±2.2）mm（范圍2～8 mm），病變冠脈最大直徑為（15.0±6.7）mm（范圍7～25mm），根據(jù)冠狀動脈直徑大小分型，3例為中間型，5例為巨大型，因此均未采用彈簧圈進(jìn)行封堵。1例右冠右房瘺患兒術(shù)中造影顯示右冠狀動脈走行迂曲，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，瘺口位于右心房可經(jīng)靜脈途徑直接建立輸送軌道進(jìn)行封堵［8-9］，術(shù)中嘗試建立靜脈途徑并順利植入PDA封堵器1枚；1例右冠狀動脈右室瘺患兒造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈解剖形態(tài)短直，經(jīng)動脈途徑封堵成功；6例患兒經(jīng)動靜脈軌道途徑封堵，經(jīng)靜脈途徑送入輸送鞘，成功植入PDA封堵器。術(shù)中封堵器釋放位置分別為CAF瘺口處冠狀動脈內(nèi)、瘺口處騎跨、受累冠狀動脈狹窄段、受累冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張段與上游交接處，試封堵15 min后造影，1例患兒可見少量對比劑緩慢通過封堵器中部，考慮PDA封堵器內(nèi)存在阻流體，待血栓形成后即可阻斷血流，予釋放封堵器，余7例患兒術(shù)中造影均未見對比劑分流，術(shù)后24 h復(fù)查心臟彩超8例患兒均未見受累心腔異常血流。術(shù)后隨訪（2.2±1.2）年所有患兒均未出現(xiàn)封堵器移位、脫落、殘余瘺、復(fù)發(fā)瘺、感染性心內(nèi)膜炎、溶血、急性心肌梗死、一過性或持久性心律失常。

以上研究表明國產(chǎn)PDA封堵器用于中間型和巨大型CAF的介入封堵治療是安全有效的。由于國產(chǎn)動脈導(dǎo)管未閉封堵器與Amplatzer PDA封堵器相比治療費(fèi)用更低，結(jié)合本研究近中期臨床隨訪結(jié)果顯示國產(chǎn)PDA封堵器在中間型和巨大型CAF的介入封堵治療中有較好的應(yīng)用前景。由于CAF為一種臨床少見的先天性心臟病，其介入封堵治療發(fā)展較晚，介入治療病例數(shù)偏少，對國產(chǎn)PDA封堵器的有效性、安全性及與其他封堵器材的比較尚有待進(jìn)一步研究。

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App lication of patent ductus arteriosus occluder in transcatheter occlusion of coronary artery fistula

XIAO Yun-bin，CHEN Zhi，HUANG Xi-yong，WANG Xiang，YANF Zhou.Department of Cardiology，Hunan Provincial Children’s Hospital，Changsha，Hunan Province 410007，China

CHENZhi，E-mail:eychenzhi@163.com

ObjectiveTo assess the clinical short-term tom id-term efficacy of transcatheter closure of coronary artery fistula by using patent ductus arteriosus occluder in pediatric patients.MethodsDuring the period from Jan.2008 to May 2013 at authors’hospital，transcatheter closure of coronary artery fistula using patent ductus arteriosus occluder was performed in 8 pediatric patients.The clinical data，including follow-up information，were retrospectively analyzed.ResultsA total of 8 pediatric patientswith amean age of（4.1±3.8）yearswere enrolled in this study.The fistula originated from the right coronary artery in five cases and from the left coronary artery in three cases.The blood flow shunted to the right atrium（n=4）or to the right ventricle（n=4）.Obstruction of the fistula was successfully accomplished in all patients.All patients were followed up for（2.2±1.2）years.No procedure-related comp lications or cardiac ischem ia occurred.ConclusionFor the treatment of coronary artery fistula in pediatric patients，the use of domestic patent ductus arteriosus occluder is safe and effective with satisfactory short-term to mid-term clinical efficacy.（J Intervent Radiol，2014，23：853-856）

coronary artery fistula；domestic patent ductus arteriosus occluder

R541.1

A

1008-794X（2014）-10-0853-04

2014-03-17）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.004

410007長沙湖南省兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

陳智E-mail：eychenzhi@163.com