張宏偉，陳家祥，王書智，馬躍虎，張娣，姜亮，胡藍月，顧建平

Liang，HU Lan-yue，GU Jian-ping.Department of Medical Imaging，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu Province 210006，China

·血管介入Vascular intervention·

螺旋CT血管成像在下肢動脈支架植入術(shù)后復(fù)查中的應(yīng)用價值

張宏偉，陳家祥，王書智，馬躍虎，張娣，姜亮，胡藍月，顧建平

目的探討螺旋CT血管成像在下肢動脈支架植入術(shù)后復(fù)查中的應(yīng)用價值。方法對南京市第一醫(yī)院67例下肢動脈硬化閉塞癥支架植入術(shù)后患者（共78條患肢、85枚支架）行下肢動脈CTA檢查，采用容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）4種血管重建技術(shù)，并結(jié)合患者臨床癥狀及部分DSA檢查結(jié)果進行對比分析。結(jié)果65例患者（81枚支架）順利完成檢查得出清晰圖像，其中43枚支架無狹窄，32枚支架內(nèi)不同程度狹窄（2～4級），6枚支架閉塞。檢查結(jié)果與患肢臨床癥狀存在相關(guān)性。31例患者（34枚支架）與2周內(nèi)的DSA造影相比較，3枚支架狹窄程度與DSA判斷不同，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，符合率為91.2%。結(jié)論下肢動脈CTA檢查安全、無創(chuàng)、顯影清晰，能夠較為準(zhǔn)確的反映患肢在治療后的支架通暢情況，在下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)后復(fù)查中具有較好的應(yīng)用價值。

下肢動脈支架；計算機體層攝影；踝臂指數(shù)；最大密度投影；多平面重建；曲面重建；容積重現(xiàn)

下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity atherosclerosis occlusion，LEASO）是一種老年多發(fā)病，并且伴隨老齡化社會的到來及人們生活方式的改變，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。有文獻報道，65歲以上的男性人群中約10%患有LEASO，而75歲以上人群的發(fā)病率達20%［1］。介入治療因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少已成為該病的主要治療方法［2］。隨著多層螺旋CT血管成像技術(shù)的迅速發(fā)展，其在LEASO的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。與傳統(tǒng)單螺旋CT相比，多層螺旋CT以其更大的掃描范圍、更高的時間空間分辨率等特點，為LEASO患者術(shù)前評估及術(shù)后隨訪提供了安全、無創(chuàng)、可靠的新途徑［3］，一定程度上動搖著血管造影“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位［4］。本研究中，我們選擇LEASO患者支架植入術(shù)后行CTA檢查，利用血管重建技術(shù)進行分析，對比患肢臨床癥狀及部分患肢DSA檢查結(jié)果，以探討下肢動脈CTA在LEASO支架植入術(shù)后復(fù)查中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我院2012年3月—2014年3月67例LEASO支架植入術(shù)后患者，共78條患肢、85枚支架（其中包括11例患者2條患肢；7條患肢中分別植入2枚支架）?；颊咧心?3例，女24例，平均年齡67.5歲。46例患者有糖尿病史，50例有高血壓史，36例有冠心病史。85枚支架中，主髂動脈支架24枚，股腘動脈支架61枚，植入時間為1至26個月，平均10個月。檢查時，有52條肢體無明顯下肢缺血癥狀，26條肢體于術(shù)后再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀（間歇性跛行16條，靜息痛10條）。檢查前，測量患肢踝臂指數(shù)（ABI）：0.49～0.96。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法與后處理技術(shù)本研究使用荷蘭飛利浦128層螺旋CT機?；颊呷⊙雠P位足先進的掃描體位。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流240mA，層厚1.0 mm，間距1mm，矩陣512×512。用高壓注射器從肘正中靜脈注入非離子型對比劑碘海醇100～120ml，注射流率3.0～4.0 ml/s。用團注實時示蹤法確定延遲掃描時間，興趣區(qū)定位在腎動脈水平腹主動脈，當(dāng)其CT值達到100 HU時啟動掃描，掃描范圍自腹主動脈遠端至踝關(guān)節(jié)水平。將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，后處理技術(shù)包括容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR），并對支架植入部位行多平面重建（MPR）。

1.2.2 影像分析將所有后處理圖像傳入PACS系統(tǒng)，由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師獨立閱片，并對支架的通暢程度以及遠端血管的血供情況進行評價。方法為在與支架軸垂直的斷面圖像上觀測支架內(nèi)狹窄程度的面積百分比。根據(jù)狹窄程度的不同分為5級：1級為無狹窄，2級為輕度（＜50%）狹窄，3級為中度（50%～74%）狹窄，4級為重度（75%～99%）狹窄，5級為完全閉塞［5-6］。2位醫(yī)師意見不一致時再與第3名醫(yī)師一起討論確定。

2 結(jié)果

2.1 檢查情況

67例患者共78條患肢完成掃描檢查，其中65例患者共75條患肢血管顯影良好、符合評估要求（共有支架81枚），2例患者共3條患肢因配合不佳產(chǎn)生運動偽影，不能納入評估。全部81枚支架中，經(jīng)過CTA血管重建分析，43枚（53.1%）支架無狹窄（1級），對比劑通過順利；32枚（39.5%）支架出現(xiàn)不同程度狹窄（2～4級），管壁不均勻增厚、斑塊形成，對比劑仍可通過；6枚（7.4%）支架出現(xiàn)完全閉塞（5級），支架內(nèi)無對比劑顯示。

2.2 CTA結(jié)果與臨床癥狀對照

患肢無癥狀者中有74.5%表現(xiàn)為支架通暢（1級），間歇性跛行患者中有81.3%表現(xiàn)為支架狹窄（2～4級）；靜息痛患者有50%表現(xiàn)為支架閉塞。支架通暢（1級）患肢ABI較高，為0.81±0.13；支架狹窄（2～4級）患肢ABI為0.71±0.15；支架閉塞（5級）患肢ABI為0.63±0.15（表1）。

表1 支架通暢情況與臨床癥狀、ABI值對照

2.3 4種血管重建技術(shù)分析

在4種血管重建中，CPR和MPR對于支架狹窄程度以及斑塊、鈣化等支架內(nèi)異常顯示清晰、準(zhǔn)確；MIP、VR能夠直觀地顯示支架血管的立體圖像及毗鄰關(guān)系，但對于血管內(nèi)部病變則顯示不佳（圖1、2）。

圖1 右側(cè)股動脈2枚支架植入術(shù)后13個月，CTA示支架通暢，同時發(fā)現(xiàn)兩側(cè)髂總動脈多發(fā)鈣化

圖2 右側(cè)股動脈2枚支架植入術(shù)后19個月，CTA示支架閉塞，同時發(fā)現(xiàn)左側(cè)股動脈下端閉塞

2.4 部分患肢CTA與DSA結(jié)果比較

檢查結(jié)束后2周內(nèi)，34條患肢行進一步治療（其中32條患肢行球囊擴張術(shù)，2條患者行下肢動脈行血管旁路移植術(shù)），術(shù)中造影檢查31條患肢與CTA檢查結(jié)果一致，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，符合率為91.2%。另外3條患肢因支架內(nèi)鈣化嚴重，CTA分別診斷4級狹窄2例和閉塞1例，與造影檢查結(jié)果有所出入。

3 討論

LEASO是一種老年多發(fā)病，是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進而導(dǎo)致肢體慢性缺血的一種疾病，臨床表現(xiàn)為患肢出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，甚至出現(xiàn)足趾潰瘍或壞死，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。介入治療因為創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少，已成為該病的主要治療方法［2］，其中最常用的就是支架植入治療。

但是，即使做了支架植入手術(shù)，由于患者高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等危險因素持續(xù)存在，以及血管平滑肌細胞增生和多種細胞基因分子生物學(xué)機制共同作用下，再狹窄的情況仍難以避免。文獻報道，15%～49%患者術(shù)后發(fā)生再狹窄［7］。當(dāng)支架內(nèi)狹窄或閉塞發(fā)生時，患肢會再次出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。本研究中，46.9%（38/81）支架植入術(shù)后1～26個月發(fā)生了支架內(nèi)狹窄或閉塞。33.3%（26/78）肢體再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀（其中，間歇性跛行16條，靜息痛10條）。研究顯示，無癥狀患肢中有74.5%表現(xiàn)為支架通暢（1級）；間歇性跛行患肢中有81.3%表現(xiàn)為支架狹窄（2～4級）；靜息痛患肢中有50%表現(xiàn)為支架閉塞?？梢钥闯?，患肢內(nèi)支架的CTA狹窄程度與臨床癥狀存在正相關(guān)，即支架狹窄程度越高，則患肢的臨床癥狀越明顯。說明CTA的表現(xiàn)也能間接的反映出患肢臨床癥狀的改變。

ABI是目前公認的診斷LEASO及預(yù)后評估最簡便、可行的篩查方法，它通過對踝部動脈的收縮壓進行測量能得到肱動脈與踝部動脈壓之間的比值，一般正常人在靜息狀態(tài)下ABI指數(shù)為0.9～1.3，國際糖尿病足組推薦ABI≤0.9作為診斷PAD的標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度、特異度均達96%以上［8］，而＜0.8預(yù)示著患者出現(xiàn)中度疾病，＜0.5則表明患有重度疾?。?］。本研究中，所有患肢的ABI均有不同程度降低，且與支架狹窄或閉塞的程度呈負相關(guān)：支架通暢、狹窄和閉塞時，ABI值逐漸減小，分別為0.81±0.13、0.71±0.15和0.63±0.15。與上述文獻結(jié)論相符。

DSA被認為是目前評估下肢動脈閉塞性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確顯示血管形態(tài)、位置、血流狀況等諸多指標(biāo)，但其操作復(fù)雜、費用昂貴，患者需要住院檢查，并且在手術(shù)操作中有一定的創(chuàng)傷和發(fā)生并發(fā)癥的可能（例如血管損傷、局部血腫、動脈粥樣硬化斑塊脫落等），所以限制了臨床應(yīng)用［10］。而螺旋CT血管成像具有時間分辨力和空間分辨力高、微創(chuàng)或無創(chuàng)、成像速度快、可實現(xiàn)大范圍容積掃描等優(yōu)點，其強大的圖像后處理功能可真實再現(xiàn)下肢動脈血管解剖、走行及形態(tài)學(xué)變化，幾乎達到與DSA同樣的效果，且可從多角度對病變血管進行觀察，對管腔狹窄程度、狹窄范圍、血管周圍軟組織病變等，均可進行評估。本研究中，將CTA技術(shù)用于支架內(nèi)的評估也取得了很好的效果。

本研究中所用的4種血管重建技術(shù)對于下肢動脈支架的評估各有所長。VR和MIP技術(shù)是目前最常用的觀察下肢動脈整體形態(tài)的2種技術(shù)［11］：VR圖像可360°旋轉(zhuǎn)，多方位清晰直觀地顯示支架血管的三維結(jié)構(gòu)及鄰近組織關(guān)系，若有支架斷裂或移位，VR圖像可清楚顯示；MIP圖像顯示血管清晰，對比度高，可很好顯示下肢動脈的狹窄及閉塞，區(qū)分鈣化及骨質(zhì)，能在顯示動脈狹窄或閉塞的同時顯示動脈壁的鈣化［12］，但2種重建方法對支架內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清，無法確切顯示支架內(nèi)有無狹窄及閉塞。CPR圖像與MPR圖像能清晰反映支架內(nèi)部情況，但對于血管的整體觀察則不夠直觀：MPR圖像是在薄層斷面重建的基礎(chǔ)上形成，可以任意方位逐層觀察病變，在鈣化斑塊存在的情況下，對廣泛的血管壁鈣化或管腔內(nèi)支架評估較好［13］；CPR圖像能夠?qū)⒁@示的血管進行拉伸，更好地顯示下肢血管樹，在MIP的基礎(chǔ)上進一步了解鈣化或支架的情況。以上4種技術(shù)各有特點，在實際應(yīng)用中應(yīng)該相互結(jié)合，相輔相成，才能對血管內(nèi)支架的總體評價作出準(zhǔn)確判斷。

綜上所述，螺旋CT下肢動脈造影為LEASO支架植入術(shù)后的隨訪評估提供了一種無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的檢查方法。它可以通過多種重建技術(shù)直觀、準(zhǔn)確地展示患肢術(shù)后支架內(nèi)、外的情況，能夠較好地詮釋患肢支架植入后臨床癥狀及ABI的變化，為支架內(nèi)狹窄或閉塞的進一步治療提供更多的影像依據(jù)。

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The app lication of spiral CT angiography in postoperative re-exam ination of low er limb artery stent im plantation

ZHANG Hong-wei，CHEN Jia-xiang，WANG Shu-zhi，MA Yue-hu，ZHANG Di，JIANG

GUJian-ping，E-mail：cjr.gujianping＠vip.163.com

ObjectiveTo discuss the application of spiral CT angiography in postoperative reexamination of lower limb artery stent implantation.M ethods During the period from March 2012 to March 2014 at the Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University，CT angiography was carried out in 67 patientswho had

stent implantation for arteriosclerotic occlusion of lower limb.The diseases involved 78 lower limbs，and a total of 85 stents were employed.The volume rendering（VR），maximum intensity projection（MIP），multi-planar reformation（MPR）and curved surface reconstruction（CSR）were performed to stereoscopically display the lesion’s anatomy as well as the implanted stents，and the imaging manifestationswere compared with the clinical symptoms and DSA findings.Results Successful examination was accomplished in 65 patients（81 stents in total），and clear imageswere obtained.Of the 81 stents，no stenosiswas seen in 43，Ⅱ-Ⅳgrade stenosis in 32 and complete occlusion in 6.The resultswere closely correlated with the clinical symptoms.The CT angiography manifestations in 31 patients（34 stents in total）were compared with their DSA performed in two weeks，and the results showed that the stenotic degrees of three stents judged by CT angiography were not consistentwith those judged by DSA.The consistent rate of CT angiography was 91.2%when taking DSA as the standard.Conclusion Lower limb arterial CT angiography examination is a safe and non-invasive technique，it can clearly display the stent inner canal.Therefore，this technique is of great value in postoperative re-examination of lower limb artery stent implantation.（J Intervent Radiol，2014，23：878-882）

lower extremity artery stent；tomography，X-ray computed；anklebrachial index；maximum intensity projection；multi-planar reformation；curved surface reconstruction；volume rendering

R543.6

A

1008-794X（2014）-10-0878-05

Liang，HU Lan-yue，GU Jian-ping.Department of Medical Imaging，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu Province 210006，China

2014-04-22）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.010

210006南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（張宏偉、王書智、馬躍虎、張娣、姜亮、胡藍月、顧建平）；安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院影像中心（張宏偉、陳家祥）

顧建平E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com