劉文民，張菊紅，菅穎，張邢煒，張麗楠，楊德業(yè)

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 杭州 310015）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）是一組腹型肥胖、糖代謝紊亂、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）降低及高血壓心血管危險(xiǎn)因素聚集為特征的綜合征。MetS的每一組分均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)MetS已經(jīng)形成時(shí)，各組分相互協(xié)同，更增大了CAD的相對危險(xiǎn)。中國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究結(jié)果顯示，隨訪10年后MetS使男性和女性的總CAD事件的危險(xiǎn)分別增加1.6倍和2.2倍[1]。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，MetS在CAD人群中的患病率為51%，在急性冠脈綜合征（actue cornary syndrome，ACS）患者中患病率為29%～61%，與不同人群中MetS的不同定義有關(guān)。國內(nèi)報(bào)道冠心?。╟oronary heart disease，CHD）人群MetS患病率為45.12%[2]，但關(guān)于ACS人群MetS患病率數(shù)據(jù)有限。此外，大部分研究中納入了糖尿病（diabetes milletus，DM）患者，DM與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加強(qiáng)相關(guān)，它常常在冠心病危險(xiǎn)因素中占主導(dǎo)地位，并被認(rèn)為等同于罹患冠脈病變[3-4]。因此，美國糖尿病學(xué)會曾提出應(yīng)該在MetS的定義中去除DM。很少有研究報(bào)道非糖尿病ACS患者人群中MetS的患病率，因此，本研究擬觀察ACS患者中，MetS及其各組分的檢出率及臨床特點(diǎn)，同時(shí)也觀察其在去除DM患者后ACS人群中的MetS及其各組分的流行特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心2012年1月-2014年1月住院行冠脈造影診斷為ACS患者共387例，其中男347例，年齡（51.45±11.21）歲，女40例，年齡（54.31±13.32）歲。228例（占58.9%）ACS患者合并MetS，159例（占41.1%）患者無MetS。入院后收集患者人口學(xué)資料、病史、臨床數(shù)據(jù)及院內(nèi)診斷。所有患者均抽取肘靜脈血進(jìn)行生化檢查，抽血前至少空腹12 h。CAD家族史定義為父母、兄弟姐妹或兒女等人在55歲前發(fā)病。

1.2 相關(guān)定義 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以“體質(zhì)量（kg）÷身高2（m2）”計(jì)算。腰圍以受試者站立位肋骨最低點(diǎn)和髂嵴之間中點(diǎn)為基點(diǎn)測定。吸煙定義為每天至少1支，連續(xù)1年以上。MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：所有患者依據(jù)是否合并MetS被分為兩組，MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用最新國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）指南[8]，滿足3個(gè)或以上下列標(biāo)準(zhǔn)者被診斷為MetS：①腹型肥胖：男性腰圍≥94 cm，女性腰圍≥80 cm；②血清甘油三酯（TG）≥150 mg/dL（1.7 mmol/L），或曾經(jīng)升高，正在進(jìn)行降脂治療；③男性HDL-c＜40 mg/dL（1.0 mmol/L），女性＜50 mg/dL（1.3 mmol/L），或曾經(jīng)降低，正在進(jìn)行調(diào)脂治療；④24 h動態(tài)血壓顯示平均收縮壓（SBP）≥130 mmHg和/或平均舒張壓（DBP）≥85 mmHg，或正在進(jìn)行降壓治療；⑤空腹血糖≥100 mg/dL（≥5.6 mmol/L）或已使用降糖藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。分類變量及基線描述變量采用例數(shù)及百分比方式描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；連續(xù)性變量采用±s描述，組間比較采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05（雙側(cè)）。為了方便分析，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）與不穩(wěn)定性心絞痛（UA）統(tǒng)一歸為一組—非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）組，其余則為ST段抬高心肌梗死（STEMI）[6]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基線資料比較 研究人群由387例ACS征患者組成，平均年齡為（54.21±11.21）歲，228例（占58.9%）符合MetS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中STEMI 120例（占52.6%），NSTEMI 108例（占47.4%），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.274）。

按照ACS患者是否合并MetS分組，進(jìn)行兩組間人口學(xué)資料、病史及臨床數(shù)據(jù)的比較見表1。MetS患者平均年齡顯著大于非MetS患者（56.6±10.2 vs 52.1±11.8，P=0.013）；超過一半的MetS患者年齡超過50歲，ACS合并MetS組超過50歲患者比例顯著高于不合并MetS組（53.7% vs 46.9%，P=0.001，數(shù)據(jù)未列出）。合并MetS患者BMI顯著大于不合并MetS患者（27.9±4.2 vs 24.8±3.3，P＜0.001），超重和肥胖在合并MetS患者中的比例顯著高于不合并MetS患者（P＜0.001）；合并MetS患者平均SBP水平（148.2±20.1 vs 136.2±18.8，P＜0.001）和DBP水平（79.2±15.8 vs 70.1±13.2，P=0.002）顯著高于不合并MetS患者。吸煙史及冠脈血運(yùn)重建史兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 ACS患者合并與不合并MetS兩組間一般資料比較[±s，n（%）]

表1 ACS患者合并與不合并MetS兩組間一般資料比較[±s，n（%）]

注：TC=血清總膽固醇；LDL-c=血清低密度脂蛋白膽固醇；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；CABG=冠脈搭橋術(shù)

A C S患者P合并M e t S（n=2 2 8）不合并M e t S（n=1 5 9）年齡（歲）男性B M I（k g/m 2）B M I分組（k g/m 2）正常（＜2 5）超重（2 5～3 0）肥胖（＞3 0）血脂水平（m m o l/L）T C T G H D L-c L D L-c空腹血糖（m m o l/L）2型糖尿病S B P（m m H g）D B P（m m H g）A C S S T E M I N S T E M I吸煙（%）既往心絞痛或心梗病史（%）既往P C I術(shù)或C A B G術(shù)（%）5 6.6±1 0.2 1 9 8（8 6.8）2 7.9±4.2 5 2.1±1 1.8 1 4 9（9 3.7）2 4.8±3.3 0.0 1 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1 6 1（2 6.8）1 1 2（4 9.1）5 5（2 4.1）9 1（5 7.2）5 1（3 2.1）1 7（1 0.6 9）＜0.0 0 1 4.9±1.4 2.2±1.2 0.9±0.2 3.1±1.2 7.2±2.4 1 2 4（5 4.4）1 4 8.2±2 0.1 7 9.2±1 5.8 5.0 1±1.1 1.3±0.6 0.9 1±0.1 2.9±1.1 6.3±2.5 5 2（2 6.4）1 3 6.2±1 8.8 7 0.1±1 3.2 0.1 0 2＜0.0 0 1 0.0 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.1 3 8 0.9 1 0.5 2 2 1 2 0（5 2.6）1 0 8（4 7.4）4 8.5 0 3 3.7 0 1 1.2 0 8 2（5 1.6）7 7（4 8.4）5 3.4 0 3 4.5 0 1 1.5 0 0.2 7 4

2.2 MetS各組分在兩組間患者中的檢出率比較 兩組MetS各組分檢出率的比較見圖1。在ACS合并MetS人群中，低HDL-c檢出率為87.1%，是各組分中檢出率最高的代謝紊亂類型，其余依次為糖代謝異常（占81.2%）、高甘油三酯血癥（占78.2%）、腹型肥胖（占61.7%）和高血壓（占41.2%）。在ACS不合并MetS患者中，最常見代謝紊亂仍是低HDL-c（占69.2%），其余依次為糖代謝異常（占41.1%）、高甘油三酯血癥（占26.3%）、高血壓（占14.5%）和腹型肥胖（占12.4%）。

圖1 MetS各組分在ACS患者中的檢出率

2.3 總體ACS患者中合并MetS情況分析 總體ACS患者中，合并3個(gè)及以上MetS組分比例為58.9%（228例），合并2個(gè)組分所占比例為40.8%（158例），然而僅9%（34例）患者合并1個(gè)組分和0.8%（3例）未合并任何代謝紊亂。

表2 ACS患者最常見代謝綜合征組分組合 n（%）

2.4 ACS患者M(jìn)etS各組分組合形式分析 如下表2所示，在總體ACS患者中，同時(shí)合并3種代謝紊亂患者人數(shù)為139例，最常見的組合形式為高TG+低HDL-c+糖代謝異常（占54.7%）；其次為腹型肥胖+低HDL-c+高TG（占39.6%）；同時(shí)合并4種代謝紊亂的患者人數(shù)為82例，最常見的組合形式為：高TG+腹型肥胖+低HDL-c+高血壓（占61.0%）。

而對于既往無DM史ACS患者，同時(shí)合并3種代謝紊亂患者人數(shù)為74例，最常見的代謝紊亂為低HDL-c、高血壓、高TG（數(shù)據(jù)未列出），最常見的3組分組合形式為高TG+低HDL-c+高血壓（占41.9%）；最常見4組分組合形式為：高TG+低HDL-c+高血壓+糖代謝異常（占50.0%）。

3 討論

MetS由一系列代謝紊亂組成的綜合征，這些組分均為促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)增加心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)。國外有研究報(bào)道ACS人群合并MetS很常見[2，7]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)不合并MetS的ACS患者年齡顯著小于合并MetS的ACS患者，出現(xiàn)這種結(jié)果可能原因有：①我們的研究人群為ACS患者，而非普通人群，可能存在入選偏倚；②本研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，盡管年齡較小不合并MetS的ACS患者年齡小于合并MetS患者，但血清總TC水平及HDL-c水平在兩組之間無明顯差異，這可能提示血脂水平對ACS發(fā)病的影響超過年齡。研究發(fā)現(xiàn)，在MetS的發(fā)展過程中，ACS的危險(xiǎn)增加4～6倍，且合并MetS的急性心肌梗死患者梗死范圍更大，并發(fā)癥更多，預(yù)后更差。國外有文獻(xiàn)報(bào)道在美國白人人群、西班牙人群及中東阿拉伯ACS人群中，MetS患病率顯著高于普通人群[8]。有研究認(rèn)為MetS是ACS患者二級預(yù)防的獨(dú)立預(yù)測因子[9]。已有的上述研究結(jié)果表明，MetS與ACS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會調(diào)查顯示，我國城市社區(qū)20歲以上成人中MetS的患病率為14%～16%。我國每年新發(fā)生心肌梗死患者為50萬人，這提示我國有龐大的可能發(fā)ACS事件的高危人群。然而國內(nèi)關(guān)于ACS這一特殊人群中MetS患病情況鮮見報(bào)道。

由于各研究人群不一樣，以及使用的MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，國外報(bào)道的ACS人群MetS患病率為29%～61%，本研究采用2009年IDF最新MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究人群中的MetS患病率為58.9%，高于西班牙ACS人群的50.9%，低于Milani等[10]報(bào)道的美國白人人群的62%（235例）和加拿大人群中報(bào)道的51%[11]，上述研究均采用2001年NCEP/ATPIII診斷標(biāo)準(zhǔn)。但本研究報(bào)道患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中東ACS人群（除外DM患者，IDF診斷標(biāo)準(zhǔn)）的患病率（為69.3%）[12]。我們的數(shù)據(jù)提示MetS在ACS中的患病率與歐美國家人群相當(dāng)，但低于中東阿拉伯人群的患病率。本研究人群中最常合并的代謝紊亂為低HDL-c，這與上述人群中的報(bào)道一致。

MetS增加罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且它的每一組分均是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近有研究認(rèn)為MetS增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)并不大于其各組分致心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的總和[11]。一些研究認(rèn)為，合并MetS組分的數(shù)目預(yù)測心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果超過MetS本身，且心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著合并MetS組分?jǐn)?shù)目的增加而增加[13-14]。近年來，不僅是MetS的各組分?jǐn)?shù)目引起關(guān)注，其各組分組合形式預(yù)測心血管危險(xiǎn)也是研究熱點(diǎn)之一。因此，本研究同時(shí)分析了MetS各組分?jǐn)?shù)目及不同組合形式在研究人群中的檢出率。本研究人群中，低HDL-c及糖調(diào)節(jié)受損是最常見代謝紊亂形式，其次依次為高TG、腹型肥胖及高血壓，最常見組合為高TG+低HDL-c+糖調(diào)節(jié)受損和高TG+腹型肥胖+低HDL-c+高血壓。這與歐美人群中報(bào)道有所不同，歐美人群中最常見的代謝紊亂為低HDL-c和高TG，其次為高血壓，最常見組合形式為低HDL-c+高血壓+糖調(diào)節(jié)受損和高TG+低HDL-c+高血壓+糖調(diào)節(jié)受損。并報(bào)道DM+高血壓組合形式極大地增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[15]。已有的文獻(xiàn)提示，高TG在ACS男性患者中更常見，而低HDL-c則在女性患者中更常見。DM在女性患者所占的比例要高于男性患者。男性患者中最常見的3種組分是高血壓+腹型肥胖+高TG，而在女性患者中則是高血壓+腹型肥胖+低HDL-c，體現(xiàn)了血脂的性別差異。本研究由于受到樣本量的影響，且女性患者較少，沒有依據(jù)性別分組分別分析MetS在ACS不同性別人群中的流行特點(diǎn)。

多個(gè)國內(nèi)外指南均將降低血清LDL-c水平作為CHD一級和二級預(yù)防的主要策略，無論患者是否合并DM[16]。盡管LDL-c控制在最佳水平（＜1.7 mmol/L），患者5年內(nèi)持續(xù)表現(xiàn)出動脈粥樣硬化并發(fā)癥的檢出率仍很高（65%～70%），顯著高于對照組[17]。剩余風(fēng)險(xiǎn)的降低獲益于低HDL-c的調(diào)節(jié)。多個(gè)前瞻性觀察研究顯示，HDL-c水平與心肌梗死呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。因此IDF指南中認(rèn)為低HDL-c和高TG是CAD的危險(xiǎn)因素，而不需要更多考慮LDL-c水平。盡管本研究人群中大部分患者入院前均在服用他汀類藥物，但此類藥物對HDL-c作用較弱，且本研究人群的具有極高的低HDL-c檢出率。

本研究結(jié)果提示無論是否合并DM，低HDL-c在ACS患者中都有極高的患病率，并提示ACS患者或DM患者不應(yīng)該特別注重于降低LDL-c，而應(yīng)更多地關(guān)注HDL-c的降低和TG的升高。但本研究為橫斷面研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度較弱，未來應(yīng)進(jìn)一步采用隊(duì)列研究方法，隨訪觀察合并不同組合形式MetS對ACS患者預(yù)后的影響，以及針對MetS積極的藥物和生活方式干預(yù)對預(yù)后的影響。

[1]劉靜, 趙冬, 王薇, 等. 中國11省市代謝綜合征不同組分及其組合形式與心血管病發(fā)病的關(guān)系[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2009, 29(7): 652-655.

[2]Al-Aqeedi RF, Abdullatef WK, Dabdoob W, et al. The prevalence of metabolic syndrome components, individually and in combination, in male patients admitted with acute coronary syndrome, without previous diagnosis of diabetes mellitus[J]. Libyan J Med, 2013, 8: 20185.

[3]Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 1998, 339(4): 229-234.

[4]Saydah SH, Eberhardt MS, Loria CM, et al. Age and the burden of death attributable to diabetes in the United States[J]. Am J Epidemiol, 2002, 156(8): 714-719.

[5]Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute;American Heart Associatio World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity[J]. Circulation, 2009, 120(16):1640-1645.

[6]Elbarasi E, Goodman SG, Yan RT, et al. Management patterns of non-ST segment elevation acute coronary syndromes in relation to prior coronary revascularization[J]. Am Heart J, 2010, 159(1): 40-46.

[7]Zeller M, Steg PG, Ravisy J, et al. Prevalence and impact of metabolic syndrome on hospital outcomes in acute myocardial infarction[J]. Arch Intern Med, 2005, 165(10): 1192-1198.

[8]Jover A, Corbella E, Mun?oz A, et al. Prevalence of metabolic syndrome and its components in patients with acute coronary syndrome[J]. Rev Esp Cardiol, 2011, 64(7): 579-586.

[9]Nakatani D, Sakata Y, Sato H, et al. Clinical impact of metabolic syndrome and its additive effect with smoking on subsequent cardiac events after acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol, 2007, 99(7): 885-889.

[10]Milani RV, Lavie CJ. Prevalence and profile of metabolic syndrome in patients following acute coronary events and effects of therapeutic lifestyle change with cardiac rehabilitation[J]. Am J Cardiol, 2003, 92(1): 50-54.

[11]Mente A, Yusuf S, Islam S, et al. Metabolic syndrome and risk of acute myocardial infarction. A case-control study of 26,903 subjects from 52 countries[J]. J Am Coll Cardiol,2010, 55(21): 2390-2398.

[12]Solymoss BC, Bourassa MG, Campeau L, et al. Effect of increasing metabolic syndrome score on atherosclerotic risk profi le and coronary artery disease angiographic severity[J].Am J Cardiol, 2004, 93(2): 159-164.

[13]Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men[J]. JAMA, 2002, 288(21): 2709-2716.

[14]Sattar N, Gaw A, Scherbakova O, et al. Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study[J]. Circulation, 2003, 108(4): 414-419.

[15]Birhan Yilmaz M, Guray U, Guray Y, et al. Metabolic syndrome is associated with extension of coronary artery disease in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes[J]. Coron Artery Dis, 2005, 16(5): 287-292.[16]Moutzouri E, Kei A, Elisaf MS, et al. Management of dyslipidemias with fibrates, alone and in combination with statins: role of delayed-release fenofibric acid[J]. Vasc Health Risk Manag, 2010, 6: 525-539.

[17]Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: The Treating to New Targets (TNT) study[J]. Diabetes Care, 2006, 29(6): 1220-1226.