管靜義，胡元平，武志剛，李澄棣

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.超聲影像科；2.泌尿外科）

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是男性尤其是老年男性的常見(jiàn)病。大量研究表明全球有10%～20%的男性患有ED，而且ED的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，其發(fā)生率從20～39歲的6.5%升至75歲以上的77.5%[1-2]。ED的病因包括心理性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷、佩羅尼氏病及藥物不良反應(yīng)等，而動(dòng)脈硬化是所有ED中最常見(jiàn)的原因[3]。彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging，CDFI）檢測(cè)陰莖海綿體動(dòng)脈血流是目前評(píng)估動(dòng)脈性ED的首選方法。自1998年3月美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)西地那非（萬(wàn)艾可）上市以來(lái)，以西地那非為代表的磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制劑成為臨床上治療ED的首要選擇。本研究采用口服他達(dá)拉非1.25 mg（1/4粒），通過(guò)國(guó)際勃起功能指數(shù)（international index of erectile function-5，IIEF-5）評(píng)分及CDFI觀察其治療前后的兩側(cè)海綿體動(dòng)脈的收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取自2011年9月-2012年9月間在我院男科門診初次就診的動(dòng)脈性ED患者20例，年齡22～57歲，平均32.3歲；病程3～72個(gè)月，平均24.3個(gè)月。全部病例經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查之后，排除先天性發(fā)育異常及外傷手術(shù)史等，對(duì)全部患者進(jìn)行血常規(guī)、血生化、血清性激素及肝腎功能檢查。本研究得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和患者的知情同意。

1.2 儀器和方法 儀器使用GE LOGEQ E9及意大利百勝集團(tuán)Mylab 90超聲診斷儀，探頭型號(hào)分別為ML6-15及LA523?；颊呷⊙雠P位，囑其陰莖上提，背側(cè)貼于腹壁，探頭置于陰莖根部。顯示陰莖海綿體動(dòng)脈，將取樣容積置于陰莖海綿體動(dòng)脈的起始處，取樣線與血管縱徑夾角小于60°，觀察到3個(gè)以上連續(xù)的相似的頻譜為有意義。然后進(jìn)行常規(guī)局部消毒，于一側(cè)陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物前列腺素E1（PGE-1）1.5 mL，并結(jié)合手法刺激陰莖勃起。在注射血管活性藥物5～10 min后，分別測(cè)量?jī)蓚?cè)海綿體動(dòng)脈PSV及舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）以確診其為動(dòng)脈性ED。囑患者每日睡前口服他達(dá)拉非1.25 mg（1/4粒），連續(xù)6周后，再以同樣方法測(cè)量?jī)蓚?cè)海綿體動(dòng)脈PSV。在治療前后均記錄下患者的IIEF-5評(píng)分。將上述IIEF-5評(píng)分結(jié)果及兩側(cè)海綿體動(dòng)脈PSV值各在治療前后進(jìn)行對(duì)比。

1.3 診斷及IIEF-5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)及體格檢查之后，IIEF-5評(píng)分＜22分為ED，包括輕度ED（12～21分）、中度ED（8～11分）、重度ED（5～7分），評(píng)分采用問(wèn)卷的形式進(jìn)行5個(gè)問(wèn)題的測(cè)試，患者不知道最后的評(píng)分結(jié)果；PSV＜25 cm/s且EDV＜5 cm/s可診斷為動(dòng)脈性ED。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均采用±s表示。IIEF-5評(píng)分值及兩側(cè)海綿體動(dòng)脈PSV值均采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IIEF-5評(píng)分 20例患者治療前IIEF-5評(píng)分結(jié)果：輕度ED 9例、中度ED 7例、重度ED 4例；治療后IIEF-5評(píng)分結(jié)果：輕度ED 12例，無(wú)ED 8例，治療后較治療前IIEF-5評(píng)分有顯著提高。見(jiàn)表1。

2.2 PSV值 治療后兩側(cè)海綿體動(dòng)脈PSV值較治療前有明顯升高（P＜0.05），左側(cè)與右側(cè)海綿體動(dòng)脈PSV差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 20例患者治療前后IIEF-5評(píng)分及PSV值比較（n=20，±s）

表1 20例患者治療前后IIEF-5評(píng)分及PSV值比較（n=20，±s）

與治療前比： aP＜0.05

組別 IIEF-5（分） PSV（cm/s）左側(cè) 右側(cè)治療前 10.20±2.35 18.35±3.54 16.35±3.94治療后 20.80±2.70a 35.50±9.12a 33.45±9.19a

3 討論

陰莖的勃起過(guò)程是一系列的神經(jīng)血管活動(dòng)[4]，即在性刺激下，人體內(nèi)產(chǎn)生一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)—一氧化氮（NO），NO進(jìn)入陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)，可以使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP），由于cGMP能夠引起平滑肌松弛，導(dǎo)致海綿體擴(kuò)張，從而使動(dòng)脈血流增加，產(chǎn)生勃起。另外，陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)含有PDE5，該酶可將細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的cGMP分解，使海綿體平滑肌重新收縮，減少進(jìn)入海綿體內(nèi)的血液量，從而影響勃起[5]。而PDE5抑制劑就是通過(guò)抑制降解cGMP的PDE5活性而增高細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度，導(dǎo)致平滑肌松弛，使陰莖海綿體內(nèi)動(dòng)脈血流增加，產(chǎn)生勃起[6]。目前用于臨床的PDE5抑制劑有3種：西地那非、他達(dá)拉非及伐地那非。研究[7]表明，小劑量口服他達(dá)拉非治療ED安全有效，可改善患者的勃起功能。因此，本研究選擇持續(xù)口服小劑量他達(dá)拉非治療ED，患者IIEF-5評(píng)分較治療前有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

自1985年Lue等[8]首先采用CDFI技術(shù)應(yīng)用于觀察陰莖血流動(dòng)力學(xué)以來(lái)，CDFI檢查越來(lái)越多地應(yīng)用于ED的診斷。由于其具有微創(chuàng)、可重復(fù)性等特點(diǎn)，陰莖海綿體注射（intracavernous injection，ICI）與CDFI結(jié)合是目前臨床上評(píng)估陰莖血管功能及診斷動(dòng)脈性ED的主要方法[9]。本研究經(jīng)IIEF-5評(píng)分診斷為ED的患者，再經(jīng)ICI與CDFI檢查確診為動(dòng)脈性ED后，通過(guò)6周的小劑量他達(dá)拉非治療后觀察到患者其PSV較治療前有顯著提高。

研究[10]表明長(zhǎng)期小劑量服用PDE5抑制劑治療ED安全、有效。本研究所有患者在服藥后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅少數(shù)患者出現(xiàn)頭暈或腰酸，但均能耐受，可繼續(xù)服藥，與文獻(xiàn)報(bào)告相符。在注射血管活性藥物后，5例患者出現(xiàn)局部疼痛，但均能自行緩解。無(wú)陰莖異常勃起。另外，Ghafoori等[11]研究表明一側(cè)海綿體內(nèi)注射血管活性藥物其PSV較對(duì)側(cè)高，而兩側(cè)海綿體內(nèi)各注射一半血管活性藥物其PSV無(wú)明顯差異。該方法局部存在一定痛苦并不被所有患者接受，因此僅對(duì)一側(cè)海綿體內(nèi)進(jìn)行注射，并對(duì)兩側(cè)海綿體動(dòng)脈PSV進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與Ghafoori等[11]研究結(jié)果不符。因此對(duì)于此問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。

在注射血管活性藥物后測(cè)量時(shí)間的選擇上，由于陰莖勃起的不同時(shí)間段其測(cè)量值有所差別，而完全勃起后PSV會(huì)降低，出現(xiàn)假陽(yáng)性情況，完全勃起之前，PSV值將達(dá)到最大值，因此本研究選擇注射后的5～10 min進(jìn)行測(cè)量。另外，對(duì)兩側(cè)海綿體動(dòng)脈的測(cè)量位置盡可能靠近近心端，以此獲得的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。

綜上所述，CDFI可有效評(píng)價(jià)動(dòng)脈性ED藥物治療的療效。但本研究仍有局限性：觀察病例較少，患者的年齡偏輕，結(jié)果可能存在一定誤差，有待于進(jìn)一步觀察。

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