沈文東，王 快，陸 軍，湯月平，袁 景

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院東區(qū)骨科，江蘇蘇州 215001

隨著現(xiàn)代交通及建筑業(yè)的發(fā)展，脊柱骨折臨床常見(jiàn)。后路椎弓根釘能有效控制脊柱的三柱復(fù)合結(jié)構(gòu)而提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，并可校正后突畸形、恢復(fù)椎體高度，提供椎管重建的空間，是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法。但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，矯正度數(shù)的丟失，甚至椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)及斷裂，后凸畸形，腰背痛癥狀明顯。傷椎復(fù)位后形成的骨缺損一直被認(rèn)為是術(shù)后矯正度數(shù)丟失的主要原因［1－2］。近年來(lái)研究顯示，胸腰椎骨折術(shù)后椎間隙的狹窄同樣是矯正度數(shù)丟失的主要原因［3－4］。預(yù)防矯正丟失已成為一項(xiàng)較熱門(mén)課題。南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院東區(qū)骨科自2007年開(kāi)始在傳統(tǒng)后路跨傷椎短節(jié)段固定的基礎(chǔ)上傷椎經(jīng)椎弓根充填植骨、經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位塌陷終板椎體充填植骨治療胸腰段爆裂性骨折。本文回顧性分析2007年1月—2012年7月132例胸腰段爆裂性骨折患者(不包括相鄰或間隔有椎體骨折的)，其中脊髓損傷按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(americam spinal injury association，ASIA)ASIA 標(biāo)準(zhǔn)［5］分級(jí) A 級(jí) 4例，B 級(jí)2例因術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能未恢復(fù)后期未按期隨訪、內(nèi)固定未取出予以剔除，另早期4例E級(jí)患者后期失隨訪，現(xiàn)將122例病例分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共122例，其中男74例，女48例;年齡18～64歲，平均41.8歲。骨折椎:T1112例，T1232例，L148例，L230例。胸腰段骨折按Denis分類［6］，上終板型83例，下終板型18例，雙終板型21例。脊髓損傷按ASIA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):B級(jí)2例，C級(jí)7例，D級(jí)18例，E級(jí)95例。術(shù)前均行DR、CT+三維重建，B、C、D級(jí)均行磁共振(MRI)檢查，部分E級(jí)未作MRI檢查。A組38例行單純跨傷椎短節(jié)段錐弓根釘復(fù)位固定;B組41例加傳統(tǒng)傷椎經(jīng)椎弓根充填植骨;C組43例加經(jīng)傷椎椎弓根撬撥撐開(kāi)復(fù)位塌陷終板后椎體充填植骨。3組病例年齡、性別、術(shù)前傷椎椎楔角、術(shù)前傷椎前緣、后緣高度百分率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組病例一般臨床資料

1.2 手術(shù)方法 全麻，俯臥位，以傷椎為中心后正中縱形切口，顯露傷椎及上下相鄰椎體。常規(guī)定位、開(kāi)孔、插入導(dǎo)針。C臂機(jī)透視位置良好下旋入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。A組單純跨傷椎短節(jié)段錐弓根釘復(fù)位固定;B組加傳統(tǒng)傷椎經(jīng)椎弓根充填植骨;C組加經(jīng)傷椎椎弓根撬撥撐開(kāi)復(fù)位塌陷終板后椎體充填植骨。C組結(jié)合傷椎CT及三維重建，適當(dāng)調(diào)整傷椎椎弓根植骨通道導(dǎo)針的方向。進(jìn)針點(diǎn)稍微偏外，加大內(nèi)傾角度，可以使導(dǎo)針尖端更靠近椎體左右中間;同時(shí)針對(duì)骨折類型(Denis分類)，向塌陷終板方向增加或減少俯角。C臂機(jī)透視確定導(dǎo)引針尖端至塌陷終板的下方，先旋入椎弓根螺釘擴(kuò)大骨道，再用小號(hào)刮匙擴(kuò)大椎弓根通道，經(jīng)傷椎椎弓根骨道撐開(kāi)撬撥復(fù)位塌陷的終板，插入椎體植骨漏斗，漏斗的出口位于傷椎的塌陷終板下方，打壓植骨時(shí)進(jìn)一步鞏固撐開(kāi)復(fù)位塌陷的終板。

1.3 測(cè)量指標(biāo) 分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后早期(1周內(nèi))、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年取內(nèi)固定前、術(shù)后18個(gè)月(取內(nèi)固定后半年)傷椎及上下椎體前緣和后緣的高度(H、H1、H2)和傷椎的椎楔角(上下終板延長(zhǎng)線的夾角)，分別計(jì)算得到傷椎前緣和后緣高度的百分率α=2H/(H1+H2)×100%。同時(shí)測(cè)量術(shù)后早期(1周內(nèi))、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年取內(nèi)固定前、術(shù)后18個(gè)月(取內(nèi)固定后半年)傷椎上下椎間隙前緣和后緣的高度，取前后平均值(H0、Ha、Hb、Hc)，計(jì)算得到術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年取內(nèi)固定前、術(shù)后18個(gè)月(取內(nèi)固定后半年)傷椎上下椎間隙高度的丟失率。椎間隙高度丟失率=(術(shù)后即刻高度－術(shù)后不同時(shí)間隨訪高度)/術(shù)后即刻高度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析;采用t檢驗(yàn)，所得數(shù)據(jù)用(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組不同術(shù)式手術(shù)前后傷椎椎楔角及椎前后緣高度隨訪情況 所有患者均獲得18個(gè)月以上的隨訪，3組病例均無(wú)內(nèi)固定的松動(dòng)及斷裂。術(shù)后早期(1周內(nèi))3組傷椎前緣和后緣的高度恢復(fù)優(yōu)良，傷椎的椎楔角恢復(fù)優(yōu)良，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，A組傷椎的前緣高度及椎楔角出現(xiàn)丟失，B組、C組均基本無(wú)丟失，A組與B、C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 3組不同術(shù)式手術(shù)前后傷椎椎楔角比較(±s，度)

表2 3組不同術(shù)式手術(shù)前后傷椎椎楔角比較(±s，度)

組別 術(shù)前 術(shù)后1周內(nèi) 術(shù)后3月 術(shù)后1年取內(nèi)固定前術(shù)后18個(gè)月取內(nèi)固定后半年A組23.6±5.7 5.2±2.7 8.2±3.5 9.8±3.9 11.3±4.2 B組 23.7±4.8 5.1±2.8 5.8±2.7 6.4±2.4 6.7±3.1 C組24.4±6.3 4.6±2.3 5.5±2.4 5.8±2.6 6.2±3.4

表3 3組不同術(shù)式手術(shù)前后傷椎前后緣高度(±s，%)

表3 3組不同術(shù)式手術(shù)前后傷椎前后緣高度(±s，%)

術(shù)后18個(gè)月取內(nèi)固定后半年傷椎前緣高度 A組 50.6±12.8 93.6±3.6 80.7±6.6 78.3±6.9 75.5±8組別 術(shù)前 術(shù)后1周內(nèi) 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年取內(nèi)固定前.2 B組 52.6±11.8 92.6±3.8 91.7±3.6 91.3±3.7 90.5±3.2 C組 49.4±13.7 94.4±4.2 93.2±2.7 92.6±3.3 91.9±2.9傷椎后緣高度 A組 80.6±6.5 97.1±2.8 96.6±2.7 96.5±2.5 96.2±2.4 B組 81.6±6.8 96.8±2.4 96.6±2.5 96.4±2.5 96.2±2.4 C組 79.5±6.2 97.6±2.1 96.8±2.4 96.3±2.2 96.1±2.3

2.2 3組不同術(shù)式術(shù)后傷椎椎間隙的高度丟失率隨訪結(jié)果 術(shù)后早期(1周內(nèi))，3組傷椎終板塌陷側(cè)椎間隙高度均恢復(fù)良好，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，前兩組終板塌陷側(cè)椎間隙高度丟失明顯，術(shù)后1年取內(nèi)固定前與C組終板塌陷側(cè)椎間隙高度丟失率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且至術(shù)后18個(gè)月(取內(nèi)固定后半年)其高度丟失率進(jìn)一步加大。而傷椎終板無(wú)骨折側(cè)椎間隙術(shù)后隨訪高度均無(wú)明顯丟失。見(jiàn)表4。

表4 3組不同術(shù)式術(shù)后傷椎椎間隙高度丟失率(±s，%)

表4 3組不同術(shù)式術(shù)后傷椎椎間隙高度丟失率(±s，%)

術(shù)后18個(gè)月取內(nèi)固定后半年傷椎終板骨折 A組組別 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年取內(nèi)固定前11.6±3.2 20.6±4.7 29.6±6.7側(cè)椎間隙丟 B組 10.5±2.7 18.7±4.9 27.5±6.3失率 C組 9.6±2.8 11.6±2.9 12.4±3.2傷椎終板無(wú)骨折 A組6.7±2.4 7.4±2.9 7.8±2.6側(cè)椎間隙丟 B組 6.6±2.5 7.1±2.8 7.8±2.7失率 C組5.6±2.7 7.6±2.6 7.7±2.5

3 討論

據(jù)報(bào)道，后路椎弓根釘技術(shù)治療椎體骨折術(shù)后斷釘、內(nèi)同定松動(dòng)、椎體高度丟失、矯正角度丟失、局部后凸畸形、腰背痛明顯等情況均有發(fā)生，各種內(nèi)固定失敗率為10% ～20%［7］。研究提示，脊柱骨折內(nèi)固定的失敗與椎體前柱不穩(wěn)定有關(guān)。后路椎弓根釘系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位，原來(lái)前中柱承載負(fù)荷改由內(nèi)固定系統(tǒng)分擔(dān)。盡管傷椎椎體高度恢復(fù)，但骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未恢復(fù)，術(shù)后形成一個(gè)內(nèi)部缺少骨性完整性的“蛋殼”樣椎體。這使得內(nèi)固定分擔(dān)載荷加大，是遠(yuǎn)期內(nèi)固定松動(dòng)的一個(gè)重要原因，同時(shí)內(nèi)固定取出后可能出現(xiàn)傷椎的再次塌陷和矯正度的丟失。為了解決這一問(wèn)題，現(xiàn)在臨床上經(jīng)椎弓根傷椎充填強(qiáng)化技術(shù)已廣泛采用，有效地提高了手術(shù)療效。目前經(jīng)傷椎椎體強(qiáng)化技術(shù)除了經(jīng)傷椎椎弓根植骨外，有經(jīng)椎弓根傷椎植入金屬融合器［8］以及椎體成形［9］等方法。臨床報(bào)道均能有效地減少術(shù)后椎體高度的丟失及內(nèi)固定的失效。但后者有椎弓根皮質(zhì)破裂，骨水泥滲漏，費(fèi)用比較高等不足。臨床廣泛采用經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨可充填傷椎撐開(kāi)復(fù)位后形成的椎體內(nèi)腔隙，有效地消除傷椎的“蛋殼”效應(yīng)，重建脊柱前中柱的穩(wěn)定性，減少術(shù)后早期內(nèi)固定承受的載荷，減少前路手術(shù)的可能。本文A組病例雖無(wú)內(nèi)固定的松動(dòng)及斷裂，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，起床活動(dòng)后傷椎前緣高度丟失明顯，一年取出內(nèi)固定后其高度進(jìn)一步丟失;B組、C組病例經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨，術(shù)后隨訪椎體高度基本無(wú)丟失，椎弓根螺釘取出后隨訪半年，傷椎椎體高度均無(wú)明顯再丟失。所以胸腰椎爆裂性骨折在后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘復(fù)位固定的基礎(chǔ)上需充分重視前、中柱的重建，減少內(nèi)固定的載荷，促進(jìn)骨折愈合，有效地解決了術(shù)后傷椎前緣高度及傷椎椎楔角的丟失，防止后凸畸形。而后凸畸形的不斷進(jìn)展正是導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失敗以及患者出現(xiàn)腰背部疼痛的主要原因。

椎間盤(pán)對(duì)壓力的耐受力要強(qiáng)于終板，遭受壓力時(shí)，終板常在椎間盤(pán)破壞之前發(fā)生骨折。Oner等［10］也報(bào)告，胸腰椎骨折時(shí)椎間盤(pán)并未被破壞，而是由于終板骨折使椎間盤(pán)陷入椎體。本文術(shù)后隨訪3組患者傷椎終板無(wú)骨折側(cè)椎間隙高度，均無(wú)明顯丟失，同樣說(shuō)明終板無(wú)骨折側(cè)椎間盤(pán)無(wú)破壞。椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位時(shí)，韌帶牽拉作用能有效地恢復(fù)傷椎前后壁及周圍結(jié)構(gòu)的高度，但塌陷終板的中心區(qū)域無(wú)法有效復(fù)位。為了有效復(fù)位塌陷的終板中央?yún)^(qū)域，先經(jīng)上下椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位傷椎高度，結(jié)合傷椎CT三維重建或MRI，確定椎體骨折類型。適當(dāng)調(diào)整傷椎椎弓根植骨通道導(dǎo)針的方向。進(jìn)針點(diǎn)稍微偏外，加大內(nèi)傾角度，可以使植骨通道更靠近椎體左右中間;針對(duì)骨折類型，同時(shí)增加或減少俯角，調(diào)整植骨通道的方向，旋入椎弓根螺釘擴(kuò)大骨道，用小號(hào)刮匙擴(kuò)大椎弓根通道，經(jīng)傷椎椎弓根植骨通道用不同角度的撬撥復(fù)位器或終板撐開(kāi)器(類似髓核鉗)復(fù)位塌陷的終板，插入椎體植骨漏斗，漏斗的出口位于傷椎的塌陷終板下方，打壓植骨時(shí)進(jìn)一步鞏固撐開(kāi)復(fù)位塌陷的終板。術(shù)中C臂機(jī)透視證實(shí)塌陷終板復(fù)位良好，植骨充填滿意。B組病例雖經(jīng)椎弓根傷椎植骨充填傷椎撐開(kāi)復(fù)位后形成的椎體內(nèi)腔隙，有效地消除傷椎的“蛋殼”效應(yīng)，但同A組病例一樣塌陷終板的中心區(qū)域無(wú)法有效復(fù)位，不能提供一個(gè)椎間盤(pán)間隙的正常解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)法維持椎間盤(pán)的正常功能。

Verlaan等［11］認(rèn)為，椎弓根釘復(fù)位的韌帶牽拉作用能較好地恢復(fù)椎體前后壁及周圍結(jié)構(gòu)的高度，但無(wú)法使壓縮下陷的終板中心區(qū)域復(fù)位，椎間盤(pán)可再次陷入椎體內(nèi)導(dǎo)致椎間隙狹窄，這是造成短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后椎間隙高度丟失的主要原因。2008年，Wang等［12］采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折，經(jīng)2年隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生塌陷的部位主要在椎間隙。本文A、B兩組病例終板塌陷側(cè)椎間隙高度術(shù)后丟失明顯，分析原因主要可能是這兩組患者椎體中央塌陷的終板恢復(fù)不滿意，一方面椎間盤(pán)組織通過(guò)終板裂口向骨折椎體內(nèi)移位，“蠕變”進(jìn)入椎體，阻止椎體的骨愈合，同時(shí)持續(xù)壓迫椎體骨質(zhì)，干擾異體骨愈合過(guò)程，使受累骨質(zhì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，不斷被吸收。另一方面加速椎間盤(pán)的退變，椎間隙狹窄。另C組少數(shù)傷者終板骨折側(cè)椎間隙出現(xiàn)狹窄。分析原因認(rèn)為:(1)可能與受傷當(dāng)時(shí)椎間盤(pán)合并損傷有關(guān);(2)植骨量不夠，或同時(shí)合并植骨盲區(qū);(3)塌陷終板復(fù)位不理想。近2年，對(duì)術(shù)后18個(gè)月(取內(nèi)固定后半年)部分椎間隙高度丟失患者行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)髓核變性或合并有終板塌陷，支持上述觀點(diǎn)。

所以，胸腰段爆裂性骨折在后路椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位的基礎(chǔ)上經(jīng)椎弓根傷椎充填植骨能有效地防止傷椎高度的丟失;同時(shí)還應(yīng)充分復(fù)位椎體中央塌陷的終板，維持椎間盤(pán)間隙的正常解剖結(jié)構(gòu)，保持椎間盤(pán)的功能，就能有效地防止椎間隙高度的丟失。本研究認(rèn)為，在后路椎弓根釘撐開(kāi)復(fù)位的基礎(chǔ)上經(jīng)椎弓根調(diào)整方向撬撥、撐開(kāi)復(fù)位塌陷的終板，再充填植骨，術(shù)后隨訪能有效地維持傷椎及椎間隙高度，防止矯正角度的丟失，臨床療效滿意。

［1］Pappou IP，Papadopoulos EC，Swanson AN，et al.Osteoporotic vertebral fractures and collapse with intravertebral vacuum sign(Kümmel's disease)［J］.Orthopedics，2008，31(1):61 －66.

［2］王向陽(yáng)，戴力揚(yáng)，徐華梓，等.胸腰椎不同程度前中柱骨折內(nèi)固定后的生物力學(xué)特征及前路重建的意義［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，3(22):214 －217.

［3］Oner FC，van Gils AP，F(xiàn)aber JA，et al.Some complications of common treatment schemes of thoracolumlar spine fractures can be predicted with magnetic resonance imaging:prospective study of 53 patients with 71 fractures［J］.Spine，2002，27(6):629－636.

［4］Oner FC，Verlaan JJ，Verbout AJ，et al.Cement augmentation techniques in traumatic thoracolumbar spine fractures［J］.Spine，2006，31(11 Suppl):89 －95.

［5］關(guān)驊，陳學(xué)明.脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)(2000年修訂)［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2001，11(3):164.

［6］Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute throacolumnbar spinal injuries［J］.Spine，1983，8(8):817－831.

［7］朱曉東，蔣富貴，朱立帆，等.單純內(nèi)固定與內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的比較［J］.臨床骨科雜志，2013，16(3):244－247.

［8］Li KC，Hsieh CH，Lee CY，et al.Transpedicle body augmenter:a further step in treating burst fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，7(436):119 －125.

［9］Marco RA，Meyer BC，Kushwaha V P，et al.Thoracolumbar burst fractures treated with posterior decompression and pedicle screw instrumentation supplemented with balloon－assisted vertebroplasty and calcium phosphate reconstruction.Surgical technique［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92(Suppl 1):67 －76.

［10］Oner FC，Van der Rijt RR，Ramos LM，et al.Changes in the disc space after fractures of the thoracolumbar spine［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80(5):833 －839.

［11］Verlaan JJ，Oner FC，Verbout AJ，et al.Cement augmentation techniques in traumatic thoracolumbar spine fractures［J］.Spine，2006，31(11 Suppl):S89 － S95.

［12］Wang XY，Dai LY，Xu HZ，et al.Kyphosis recurrence after posterior short－ segment fixation in thoracolumbar burst fractures［J］.J Neurosurg Spine，2008，8(3):246 －254.