陳 語，項(xiàng)良碧，于海龍，劉 軍

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧沈陽 110016

寰樞椎失穩(wěn)的手術(shù)治療是脊柱外科中的重點(diǎn)和難點(diǎn)技術(shù)［1－3］。隨著臨床技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，后路寰樞椎釘棒系統(tǒng)的應(yīng)用越來越廣泛［4］。寰樞椎后路釘棒系統(tǒng)固定的方式主要包括兩種:寰椎椎弓根－樞椎椎弓根螺釘固定和寰椎側(cè)塊－樞椎椎弓根螺釘固定，二者的區(qū)別在于寰椎螺釘?shù)闹萌敕椒ㄟx擇。目前，關(guān)于寰椎側(cè)塊螺釘和椎弓根螺釘?shù)幕A(chǔ)研究報(bào)道較多，但對二者的臨床對比研究報(bào)道甚少。本文對二者的臨床相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，旨在為脊柱外科醫(yī)師提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 自2006年1月—2011年1月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科行后路寰樞椎融合術(shù)的患者中納入本研究共91例。納入標(biāo)準(zhǔn):因寰樞椎失穩(wěn)行后路寰樞椎釘棒系統(tǒng)固定融合術(shù)，且隨訪時(shí)間≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn):固定融合范圍超過C1～C2或腫瘤/感染致寰樞椎失穩(wěn)患者。寰樞椎失穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn):采用White和Panjabi標(biāo)準(zhǔn)［5］，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位和(或)頸椎過伸過屈位側(cè)位X線片進(jìn)行診斷，根據(jù)CT和核磁共振成像(MRI)評估患者上頸椎骨性結(jié)構(gòu)和脊髓受壓情況。隨機(jī)分為兩組:寰椎側(cè)塊螺釘組48例(寰椎側(cè)塊－樞椎椎弓根螺釘固定)，寰椎椎弓根螺釘組43例(寰椎椎弓根－樞椎椎弓根螺釘固定)。所有手術(shù)均由同一名脊柱外科醫(yī)師完成。

本研究共納入患者91例，其中男56例，女35例;年齡20～67歲，平均45歲。隨訪時(shí)間24～60個(gè)月，平均40.5個(gè)月。(1)寰椎側(cè)塊螺釘組48例:陳舊齒狀突骨折骨不連23例，新鮮齒狀突骨折16例，先天性游離齒狀突畸形5例，創(chuàng)傷性寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位4例;(2)寰椎椎弓根螺釘組43例:陳舊齒狀突骨折骨不連22例，新鮮齒狀突骨折13例，先天性游離齒狀突畸形5例，創(chuàng)傷性寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位3例。所有患者術(shù)前均存在不同程度的頸枕區(qū)疼痛。有59例患者術(shù)前存在不同程度的神經(jīng)受損表現(xiàn)，其中側(cè)塊螺釘組31例，椎弓根螺釘組28例。兩組間上述一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 寰椎側(cè)塊螺釘組 全麻后取俯臥位，后正中入路常規(guī)顯露寰樞椎后方結(jié)構(gòu)。仔細(xì)牽開C2神經(jīng)根及靜脈叢，在C1側(cè)塊用開口器標(biāo)記進(jìn)釘點(diǎn)，用2.7 mm手錐小心鉆入，制備釘?shù)?。釘?shù)婪较蚱叫杏贑1后弓平面，稍內(nèi)傾，攻絲后置釘。螺釘為尾部無螺紋的萬向頭，直徑4.0 mm，長度26～30 mm。取C2側(cè)塊中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，按術(shù)前測量方向用2.7 mm手錐小心置釘，攻絲后置釘，螺釘為萬向頭，直徑4.0 mm，長度28～32 mm。安裝連接棒，復(fù)位固定，并行C1～C2植骨融合。

1.2.2 寰椎椎弓根螺釘組 全麻后取俯臥位，后正中入路常規(guī)顯露寰樞椎后方結(jié)構(gòu)。于寰椎后弓上緣骨膜下剝離，并用神經(jīng)剝離子探查椎弓根內(nèi)壁，定位入釘點(diǎn)。定位后以磨鉆開口，以2.7 mm手錐小心鉆入，制備釘?shù)?。釘?shù)婪较蛏詢?nèi)傾，攻絲后置釘。螺釘為萬向頭，直徑4.0 mm，長度28～32 mm。余方法同上。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后常規(guī)給予靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，1次/d;甘露醇125 ml，2次/d。術(shù)后第3天戴頸托保護(hù)下離床活動(dòng)，頸托保護(hù)至術(shù)后2～3個(gè)月，于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年時(shí)定期門診復(fù)查 X線和(或)三維CT。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較分析兩組置釘?shù)臏?zhǔn)確率、內(nèi)固定破壞率、骨性愈合率以及手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。通過視覺模擬評分法［6］(VAS評分)評估頸枕區(qū)疼痛程度;通過脊髓損傷分級標(biāo)準(zhǔn) Frankel分級［7］評估患者神經(jīng)功能情況;影像學(xué)檢查包括X線正側(cè)位平片、動(dòng)力位片和CT三維重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間 側(cè)塊螺釘組和椎弓根螺釘組的術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是側(cè)塊螺釘組的手術(shù)時(shí)間少于椎弓根螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 臨床效果 所有患者均獲得骨愈合，兩組各有1例C2椎弓根螺釘因位置欠佳而造成椎動(dòng)脈損傷，余內(nèi)固定位置均準(zhǔn)確，無內(nèi)固定松動(dòng)/斷裂發(fā)生。側(cè)塊螺釘組和椎弓根螺釘組術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組術(shù)后VAS較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組中有59例術(shù)前存在不同程度的神經(jīng)受損表現(xiàn)，其中側(cè)塊螺釘組31例，椎弓根螺釘組28例，兩組間的術(shù)前及術(shù)后的Frankel分級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組術(shù)后Frankel分級均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 側(cè)塊螺釘組和椎弓根螺釘組臨床結(jié)果對比

2.3 并發(fā)癥 寰椎側(cè)塊螺釘組中有2例發(fā)生靜脈叢出血，最大出血量達(dá)1 000 ml，給予明膠海綿壓迫止血后手術(shù)順利完成。寰椎側(cè)塊螺釘組有3例出現(xiàn)頸枕區(qū)疼痛加重及麻木，術(shù)后給予局部封閉后癥狀緩解。寰椎椎弓根螺釘組有4例因調(diào)整入釘點(diǎn)出現(xiàn)寰椎后弓骨折，術(shù)后兩組各有1例出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后予以頭高腳低位，術(shù)后一周切口行加密縫合后痊愈。寰椎椎弓根螺釘組中有1例行C2椎弓根螺釘置釘時(shí)出現(xiàn)椎動(dòng)脈出血，給予螺釘壓迫止血，術(shù)后未見不良反應(yīng)。寰椎側(cè)塊組有1例C2椎弓根螺釘壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈導(dǎo)致其閉塞，但因?qū)?cè)椎動(dòng)脈代償血供，患者除一過性頭昏外未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

由于C1－C2釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)在生物力學(xué)方面較其他內(nèi)固定方式更具力學(xué)優(yōu)勢［4，8］，因此，近年來后路釘棒系統(tǒng)在寰樞椎失穩(wěn)手術(shù)治療中的應(yīng)用則越來越多。目前，C1－C2后路釘棒系統(tǒng)技術(shù)主要包括兩種:C1側(cè)塊－C2椎弓根釘棒系統(tǒng)和C1椎弓根－C2椎弓根釘棒系統(tǒng)。二者的主要區(qū)別在于寰椎螺釘置釘方法不同。寰椎側(cè)塊螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)為寰椎側(cè)塊中心，螺釘經(jīng)由寰椎后弓下緣和側(cè)塊的交界區(qū)進(jìn)入側(cè)塊;寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)一般位于寰椎后弓，螺釘經(jīng)由寰椎后弓及后弓的峽部進(jìn)入側(cè)塊內(nèi)［9－12］。上述兩種技術(shù)均廣泛應(yīng)用于臨床，但是在臨床選擇方面仍存在爭議。

C1－C2后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定融合手術(shù)的主要目的是恢復(fù)寰樞椎的穩(wěn)定，緩解頸枕區(qū)疼痛，減少頸椎失穩(wěn)造成的脊髓壓迫和繼發(fā)損傷，并為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。本研究結(jié)果顯示，側(cè)塊螺釘組和椎弓根螺釘組術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組術(shù)后Frankel分級改善之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組術(shù)后VAS和Frankel分級均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且所有患者均獲骨性愈合，無一例發(fā)生內(nèi)固定破壞。結(jié)果均提示，寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)和寰椎椎弓根螺釘技術(shù)均能提供滿意的臨床效果，并且兩者無明顯差異。因此，均是臨床治療寰樞椎失穩(wěn)的有效手段。

由于置釘方法不同，寰椎側(cè)塊螺釘和椎弓根螺釘在手術(shù)顯露范圍、手術(shù)操作難易程度以及相應(yīng)并發(fā)癥等方面均各有優(yōu)缺點(diǎn)。寰椎椎弓根螺釘置釘前需要顯露的范圍相對較小，損傷血管、神經(jīng)的可能性較低，但螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)選擇較復(fù)雜;由于相應(yīng)解剖標(biāo)志少，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)多次調(diào)整進(jìn)釘點(diǎn)而增加手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，尤其是部分患者因寰椎后弓發(fā)育細(xì)小，而致置釘困難，甚至造成寰椎后弓骨折;盡管術(shù)前仔細(xì)閱片(X線、三維CT等)，但鑒于寰椎解剖的變異性和復(fù)雜性，寰椎椎弓根釘技術(shù)的上述缺點(diǎn)仍難以完全克服。相比而言，寰椎側(cè)塊較大，對螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位置和釘?shù)赖纫筝^低，因此置釘安全性更高，操作更簡單。本研究中，側(cè)塊螺釘組的手術(shù)時(shí)間要明顯少于椎弓根螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。然而寰椎側(cè)塊螺釘置釘前需要充分顯露寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)，在操作過程中就有可能損傷周圍的靜脈叢而出現(xiàn)大出血，或是醫(yī)源性刺激C2神經(jīng)根，造成術(shù)后頸枕區(qū)的頑固性疼痛和麻木感。本研究中，側(cè)塊螺釘組中有2例發(fā)生靜脈叢出血，最大出血量達(dá)1 000 ml。此外，寰椎側(cè)塊螺釘組有3例出現(xiàn)頸枕區(qū)疼痛加重及麻木，術(shù)后給予局部封閉后癥狀緩解，考慮主要與術(shù)中雙極電凝及螺釘尾部刺激C2神經(jīng)根有關(guān)。上述病例均為早期手術(shù)患者，在中后期手術(shù)患者中，由于規(guī)范操作和小心分離，未再出現(xiàn)靜脈叢大出血的病例，另外避免在寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)周圍使用雙極電凝，并同時(shí)采用尾部無螺紋的螺釘后，再未發(fā)生神經(jīng)根刺激的病例。研究認(rèn)為，只要術(shù)中仔細(xì)操作，側(cè)塊螺釘技術(shù)并不會(huì)帶來額外的術(shù)中出血或術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示:側(cè)塊螺釘組和椎弓根螺釘組的術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)和寰椎椎弓根螺釘技術(shù)均是治療寰樞椎失穩(wěn)的有效手段，均能獲得滿意的臨床效果。由于寰椎椎弓根螺釘技術(shù)勿需擴(kuò)大顯露，從而少見神經(jīng)血管損傷，但對術(shù)者要求較高;而側(cè)塊螺釘技術(shù)具有操作簡便、安全之優(yōu)點(diǎn)，但存在潛在的大出血和神經(jīng)根刺激的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］Gluf WM，Schmidt MH，Apfelbaum RI.Atlantoaxial transarticular screw fixation:a review of surgical indications，fusion rate，complications，and lessons learned in 191 adult patients［J］.J Neurosurg Spine，2005，2(2):155 －163.

［2］Haid Jr RW，Subach BR，McLaughlin MR，et al.C1 －C2 transarticular screw fixation for atlantoaxial instability:a 6－year experience［J］.Neurosurgery，2001，49(1):65 －68.

［3］Reilly TM，Sasso RC，Hall PV.Atlantoaxial stabilization:clinical comparison of posterior cervical wiring technique with transarticular screw fixation［J］.J Spinal Disord Tech ，2003，16(3):248 －253.

［4］Harms J，Melcher RP.Posterior C1 － C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation［J］.Spine，2001，26(22):2467 －2471.

［5］White AA，Panjabi MM.Clinical biomechanics of the Spine［M］.Philadelphia:J B Lippincott Company，1978:1 －60，115 － 165，196－203.

［6］張軍鋒，劉桂芬，張愛蓮，等.影響膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛VAS評分的因素分析［J］.中國藥物與臨床，2012，12(5):642－643.

［7］張立，蔡欽林.Frankel－A型急性脊髓損傷后繼發(fā)的低鈉血癥［J］.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，32(4):369 －373.

［8］Goel A，Desai K，Mazumdar D.Atlantoaxial fixation using plate and screw method:a report of 160 treated patients［J］.Neurosurgery ，2002，51(6):1351 －1356.

［9］Goel A，Laheri V.Plate and screw fixation for atlantoaxial subluxation［J］.Acta Neurochir，1994，129:47 －53.

［10］Melcher RP，Puttlitz CM，Kleinstueck FS，et al.Biomechanical testing of posterior atlantoaxial fixation techniques［J］.Spine，2002，27(22):2435 －2440.

［11］Tan M，Wang H，Wang Y，et al.Morphometrie evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass［J］.Spine，2003，28(9):888.

［12］Resnick DK，Benzel EC.C1 － C2 pedicle screw fixation with rigid cantilever beam construct:case report and technical note［J］.Neurosurgery，2002，50(2):426.