何文芳，楊新春*

（1.北京通州區(qū)老年病醫(yī)院內(nèi)科，北京 101117；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020）

NT-proBNP和6MWT對(duì)曲美他嗪治療慢性心力衰竭的療效評(píng)估及其相關(guān)性研究

何文芳1，楊新春2*

（1.北京通州區(qū)老年病醫(yī)院內(nèi)科，北京 101117；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020）

目的 評(píng)價(jià)曲美他嗪治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床療效并探討NT-proBNP與傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的相關(guān)性。方法 將78例CHF患者隨機(jī)分為曲美他嗪治療組（觀察組）和常規(guī)治療組（對(duì)照組），觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，對(duì)照組用強(qiáng)心、利尿、ACEI、β受體阻滯劑常規(guī)治療，療程3個(gè)月。檢測(cè)兩組治療前后N端B型腦鈉肽（NT-proBNP）、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、左室舒張末期容積（LVEDD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果 治療后兩組NT-proBNP、6MWT、LVEDD、LVEF與治療前比較改善明顯（P<0.05），且觀察組改善更為顯著（P<0.05）。相關(guān)性研究表明，NT-proBNP與 LVEDD呈正相關(guān)（P<0.05），而與 LVEF及6MWT呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 曲美他嗪加常規(guī)抗心力衰竭治療能明顯改善心力衰竭治療效果，NT-proBNP和6MWT結(jié)合可較為準(zhǔn)確地用于心力衰竭的診斷和治療。

慢性心力衰竭；曲美他嗪；N端腦鈉肽；6分鐘步行試驗(yàn)

腦鈉肽（BNP）是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心肌細(xì)胞受到容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增高時(shí)由左心室分泌[1]。心肌細(xì)胞分泌的BNP，在活化酶的作用下裂解為N端B型腦鈉肽 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和BNP，二者的血漿半衰期不同，NT-proBNP約為60~120 min，而B(niǎo)NP約為18 min，所以NT-proBNP更穩(wěn)定，更能反映BNP通路的激活。6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test，6MWT)是一種評(píng)價(jià)心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量的方法，操作簡(jiǎn)單、方便，實(shí)用性強(qiáng)。本文旨在探討利用NT-proBNP和6MWT評(píng)價(jià)曲美他嗪治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床療效及NT-proBNP與傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對(duì)象為2012年10月-2013年8月本院內(nèi)科住院治療確診為慢性心力衰竭[2]患者78例。排除并存的肺部疾病、腦血管病、肢體活動(dòng)障礙等有可能影響患者活動(dòng)的因素，并排除嚴(yán)重室性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神疾病等。將患者隨機(jī)分為曲美他嗪治療組（觀察組）42例和常規(guī)治療組（對(duì)照組）36例。兩組患者在年齡、性別、心功能及原發(fā)病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組：強(qiáng)心、利尿、ACEI、β受體阻滯劑常規(guī)治療。觀察組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予曲美他嗪（施維雅天津制藥有限公司，規(guī)格20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465）20 mg，3次/d，口服。兩組療程均為3個(gè)月。

表1 兩組患者基本情況比較 (例)

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 6MWT試驗(yàn) 參照Vera Bittner使用的方法進(jìn)行[3]：在長(zhǎng)30 m平直走廊里進(jìn)行，兩端及中間各放一把椅子，用做標(biāo)記和患者休息用。讓患者在30 m走廊里來(lái)回行走，避免外界干擾，并囑患者盡最大可能行走，在6 min內(nèi)走完其能完成的最遠(yuǎn)距離。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前及運(yùn)動(dòng)后，均記錄心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率等生命體征。6 min時(shí)終止實(shí)驗(yàn)，讓患者臥床休息，并記錄步行距離、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中休息次數(shù)、休息時(shí)間以及患者的主訴。

1.3.2 血漿NT-proBNP濃度測(cè)定 受試者于晨空腹抽取肘靜脈血2 mL，使用ELISA法檢測(cè)。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖 分別于治療前后測(cè)定左室舒張

末徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較

與治療前比較，兩組治療后 NT-proBNP、6MWT、LVEDD、LVEF明顯改善（P<0.05），且觀察組改善更為顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

注：與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較#P<0.05。

組 別NT-proBNP 6MWT LVEDD LVEF（ng/L） (m) (mm) (%)觀察組 治療前 3668.4±838.5 330.5±47.6 60.6±3.3 40.7±3.8（n=42）治療后 638.3±232.7*# 520.2±23.4*#45.5±7.2*# 58.6±6.3*#對(duì)照組 治療前 3702.5±633.2 337.6±50.3 58.2±4.2 43.6±6.3（n=36）治療后 802.4±128.8* 488.7±20.2* 48.8±5.6* 50.2±5.5*

2.2 兩組NT-proBNP與6MWT、LVEDD、LVEF的相關(guān)性

兩組患者 NT-proBNP與LVEDD呈正相關(guān)（P<0.05），與LVEF及6MWT呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組NT-proBNP與6MWT、LVEDD、LVEF的相關(guān)性

2.3 不良反應(yīng)

治療期間兩組均未出現(xiàn)急性心肌梗死或猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。曲美他嗪組出現(xiàn)輕度頭昏、惡心3例，未經(jīng)處理，癥狀自行消失，無(wú)因不能耐受而停藥者。兩組治療前后血、尿常規(guī)及肝腎功能無(wú)明顯變化。

3 討論

慢性心力衰竭是臨床常見(jiàn)綜合征，至今仍難以治愈，早診斷和及時(shí)正確治療能夠改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量[4]。目前臨床常用6MWT、LVEDD、LVEF等作為判斷心功能程度的指標(biāo)，簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)、安全和重復(fù)性好，6MWT、LVEF與心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，LVEDD與心功能分級(jí)呈正相關(guān)，但由于其受人為和機(jī)械因素影響，假陽(yáng)性率高，具有一定局限性[5]。因此，選擇客觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)性和可操作性強(qiáng)的指標(biāo)與傳統(tǒng)方法相結(jié)合以診斷和指導(dǎo)慢性心力衰竭治療是重要的前提。NT-proBNP是心功能不全時(shí)心肌細(xì)胞受到牽拉而分泌的激素，以其血清濃度作為判定心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)，與紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心力衰竭分級(jí)呈正相關(guān)，因而NT-proBNP是判斷心力衰竭良好的客觀指標(biāo)。

研究表明，心力衰竭的發(fā)生體現(xiàn)Frank-Staring定律以及能量守恒定律，因此有人把心力衰竭定義為以心臟耗能減少發(fā)生的血液回收和血液射出能力下降而導(dǎo)致的一系列臨床癥候群[6]。故而能量代謝障礙是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，改善能量代謝是心力衰竭治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。曲美他嗪(Trimetazidine，TMZ)是一種哌嗪類衍生物，其通過(guò)抑制線粒體內(nèi)長(zhǎng)鏈3-酮?；o酶A硫解酶，降低游離脂肪酸的氧化速率，使能量代謝由脂肪酸氧化轉(zhuǎn)化為葡萄糖氧化，減少高能磷酸鹽生成過(guò)程中對(duì)氧的需求，維持ATP的產(chǎn)生，所以TMZ通過(guò)改變心肌細(xì)胞的有氧代謝途徑，提高三磷酸腺苷(ATP)生成的效率；保護(hù)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能；直接在細(xì)胞水平發(fā)揮保護(hù)作用，從而達(dá)到維持缺血心肌細(xì)胞的能量代謝和心肌細(xì)胞的收縮功能。另外TMZ還降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+超載，減少心肌細(xì)胞內(nèi)H+的聚集，減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒；減少氧自由基的生成和慢性氧耗，避免造成心肌細(xì)胞的代謝損害；促進(jìn)游離脂肪酸更多地合成磷脂而參與細(xì)胞膜的構(gòu)建，保護(hù)細(xì)胞膜。TMZ還可松弛血管平滑肌、降低血管阻力、增加冠脈血流量和外周循環(huán)血流量、促進(jìn)心肌代謝和能量的產(chǎn)生、減輕心臟工作負(fù)荷、降低心肌氧耗量和能量消耗，從而改善心肌氧的供需平衡，改善心肌功能[7-9]。TMZ在提高心肌細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性時(shí)不影響血流動(dòng)力學(xué)，無(wú)顯著的負(fù)性肌力作用。

本試驗(yàn)表明，NT-proBNP與6MWT、LVEDD、LVEF在心力衰竭評(píng)價(jià)中具有良好的相關(guān)性。兩組患者NT-proBNP與6MWT及LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVEDD呈正相關(guān)。由于目前臨床缺乏早期、靈敏、穩(wěn)定的評(píng)價(jià)指標(biāo)，NT-proBNP各監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)結(jié)果相差很大，6MWT穩(wěn)定性較差，而LVEDD和LVEF受檢查者經(jīng)驗(yàn)影響。故而臨床上需要將上述指標(biāo)結(jié)合用于心力衰竭的診斷和預(yù)后評(píng)估。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，治療后兩組NT-proBNP、6MWT、LVEDD、LVEF與治療前比較改善明顯（P<0.05），且觀察組改善更為顯著（P<0.05）。提示在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)之上加用TMZ能更好地改善心力衰竭的治療效果，提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后情況。

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（本文編輯 馬 薇）

Study on Correlation and Clinical Effect of Trimetazidine in Treating Chronic Heart Failure by NT-proBNP and 6MWT

HE Wenfang1,YANG Xinchun2*
(1.Department of Internal Medicine,Senile Disease Hospital of Tongzhou District,Beijing 101117, China;2.Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital University of Medical Science,Beijing 100020,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of trimetazidine in treating chronicheartfailure(CHF)and investigatethecorrelation between NT-proBNP and traditional indexes.Methods 78 patients of CHF were randomly divided into the trimetazidine treatment group (the observation group)and the conventional therapy group (the control group). The observation group was treated on the basis of conventional therapy plus trimetazidine; the control group was taken the Cardiac,diuretic,ACEI and β-blocker as the conventional therapy treatment last for 3 months.The NT-proBNP,6MWT,LVEDD,LVEF of the two groups'patients were detected before and after the treatment.Result After 3 months'treatment,the groups of patients with 6-minute walk distance,NT-proBNP,left ventricular ejection fraction (LVEF),leftventricularend-diastolic diameter (LVEDD)improved significantly aftertreatment,and the observation group was significant than thecontrol group (P<0.05).The research showed that the NT-proBNP and LVEDD had positive correlations,but negative correlations between LVEF and 6MWT.Conclusion Trimetazidine combined with conventional treatment can improve the effects of heart failure.The index of NT-proBNP combinedwith6MWT candiagnoseandtreat the disease of heart failure more accurately.

chronic heart failure;trimetazidine;N-terminal B-typebrain natriuretic peptide; 6-minute walk test

R541.6

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.07.011.044.03

2014－03－28

何文芳，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科臨床研究。

*楊新春，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：yxc6229@sina.com。