文/亓 軍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本比較

文/亓 軍

亓 軍山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長

目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在成本管理模式上截然不同。

據(jù)調(diào)查了解，各地商業(yè)保險(xiǎn)承辦“大病保險(xiǎn)”實(shí)行提取一定比例管理費(fèi)用的辦法，普遍為參保繳費(fèi)總額的7.9%。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是按照社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策制定與經(jīng)辦“管辦分離”的運(yùn)行機(jī)制，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用由同級(jí)財(cái)政予以保障。以山東為例，商業(yè)保險(xiǎn)承辦新農(nóng)合“大病保險(xiǎn)”共收取保費(fèi)8.9億元，支付4.1億元，管理費(fèi)用提取7031萬元，相應(yīng)的從業(yè)人員有480人，年人均管理費(fèi)用達(dá)到14.6萬元。與此相比，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收380億元，支付醫(yī)保待遇311億元，社保經(jīng)辦人員1648人，年人均經(jīng)費(fèi)3.8萬元，預(yù)算經(jīng)費(fèi)共支出6262萬元。由此可見，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從規(guī)模成本和人均成本效率方面均高于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。另一方面，各地商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的“大病保險(xiǎn)”普遍存在當(dāng)期醫(yī)保費(fèi)結(jié)余較大問題，大多超過50%，山東達(dá)到54%，結(jié)余基金使用還缺乏明確規(guī)定，制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行機(jī)制有待完善。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行基金收支兩條線管理制度，基金全部納入財(cái)政專戶，不提取任何管理費(fèi)用，基金全部用于參保人員的醫(yī)療保障，已形成較完善的外部和內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)?；鸸芾砗椭贫葍?yōu)勢(shì)更加明顯。

綜上所述，商業(yè)保險(xiǎn)要在承辦“大病保險(xiǎn)”方面發(fā)揮更大的作用，應(yīng)當(dāng)合理平衡公平與效率的邊界，提高“大病保險(xiǎn)”負(fù)擔(dān)比例、擴(kuò)大支付范圍，較大幅度降低管理費(fèi)用提取比例和醫(yī)保費(fèi)結(jié)存率。