杜娟

摘要： 目的：探討老年人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。方法：選擇我科2012年1月—2013年6月共收治的人工股骨頭置換術(shù)患者58例，對(duì)其進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：患者通過圍手術(shù)期的治療和護(hù)理均順利出院，隨訪術(shù)后患者，關(guān)節(jié)功能不同程度改善。結(jié)論：對(duì)人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期的患者，有針對(duì)性的護(hù)理，可以大大提高患者的自信心，術(shù)后獲得良好的關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：人工股骨頭置換；圍手術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0009-02 人工股骨頭置換術(shù)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病的常用方法， 但因其術(shù)后患者臥床時(shí)間長， 容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。由于術(shù)后并發(fā)癥較多， 術(shù)后護(hù)理難度大，因此， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與護(hù)理的統(tǒng)一顯得尤為重要。我科2012年1月—2013年6月， 對(duì)58例行人工股骨頭置換術(shù)的患者實(shí)施了有效的護(hù)理措施，并取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料： 2012年1月-2013年6月，我科行人工股骨頭置換術(shù)58例，男20例， 女38例， 年齡62～88歲， 平均75.6歲。其中陳舊性股骨頸骨折13例， 股骨頸粗隆間骨折20例， 股骨頸骨折25例。

1.2 方法： 術(shù)前行相關(guān)知識(shí)宣教、適應(yīng)性訓(xùn)煉、心理護(hù)理。術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及并發(fā)癥的觀察和預(yù)防。

2 結(jié)果

58例患者除2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成并發(fā)癥外， 其余均治愈出院。出院后隨診3個(gè)月～1年，效果滿意，髖關(guān)節(jié)功能良好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：患者的心理調(diào)節(jié)非常重要。老年人體質(zhì)較差，股骨頸骨折后臥床時(shí)間長，生活不能自理，因此心理負(fù)擔(dān)重，多表現(xiàn)為悲觀、恐懼、焦慮等。對(duì)此，護(hù)理人員要關(guān)心、體貼、指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者，同時(shí)要做好患者的生活護(hù)理。用和藹可親的態(tài)度去關(guān)心并尊重患者，耐心地向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性，主要步驟及術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，醫(yī)生的技術(shù)及以往手術(shù)成功的例子，講解麻醉效果，術(shù)中不會(huì)有明顯的疼痛。使患者消除焦慮及對(duì)手術(shù)的恐懼，對(duì)即將實(shí)施的手術(shù)充滿信心，以全身心最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)階段。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：高齡患者多伴有高血壓、心臟病、糖尿病、支氣管肺部疾患、高脂血癥等，充分評(píng)估患者全身情況，配合醫(yī)生做好相關(guān)檢查，針對(duì)各科疾患，請(qǐng)?？茣?huì)診，積極治療伴發(fā)病，使患者達(dá)到能耐受手術(shù)的預(yù)期狀態(tài)；手術(shù)前行皮膚牽引2～3天，松解髖關(guān)節(jié)，利于手術(shù)操作，對(duì)煙酒嗜好者勸其戒煙戒酒，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效排痰；同時(shí)學(xué)習(xí)提肛肌鍛煉，習(xí)慣床上大小便；術(shù)前常規(guī)備皮，勿傷皮膚；講解手術(shù)后體位的重要性，做好個(gè)人衛(wèi)生；配血；

3.1.3 飲食護(hù)理：股骨頭缺血壞死及陳舊性股骨頸骨 折的患者，大多長期臥床，脾胃功能弱，應(yīng) 合理飲食，給予高熱量，高蛋白及含鈣和膠 質(zhì)的豐富食物，以增強(qiáng)體質(zhì)。同時(shí)應(yīng)多食新 鮮水果、蔬菜以保持大便通暢。對(duì)合并高血壓、冠心病者，應(yīng)給予 低鹽、低脂、低膽固醇，清淡易消化飲食， 要少食多餐，保證熱量供應(yīng)，避免暴飲爆食 增加心臟負(fù)擔(dān)。 對(duì)合并慢性支氣管炎 應(yīng)忌食生冷。 對(duì)合并糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行飲食管理，根據(jù)生理需要，確定飲食總熱量和營養(yǎng)成分，進(jìn)餐定食定量 ，以控制血糖。

3.1.4 宣教：術(shù)前與患者進(jìn)行交流， 向病人講述手術(shù)的必要性、術(shù)后取得的效果、有可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施，術(shù)后恢復(fù)過程中功能鍛煉的必要性，有利于發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性， 便于術(shù)后進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉。

3.1.5 適應(yīng)性訓(xùn)煉：主要訓(xùn)煉患者①床上抬臀及使用便器 ； ②患肢肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)； ③深呼吸訓(xùn)練；④使用助步器 術(shù)后一般要使用雙腋杖， 先得保持立位平衡， 再邁步， 腋杖與健肢交替行走， 患肢不負(fù)重或部分負(fù)重。使用單拐時(shí)， 拐杖應(yīng)握在健側(cè)，拐杖要靠手使勁。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 病情觀察： 術(shù)后接回病房，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，行心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征； 吸氧，觀察血氧飽和度。6 小時(shí)內(nèi)按硬膜外麻醉術(shù)后 護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，6小時(shí)后仍 需觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異 常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)同處理。 2、體位：術(shù)后取平臥位，患肢成外展30度中立位， 患肢足部抬高20度角，以 利靜脈回流，減輕腫脹；患 肢制動(dòng)，患側(cè)穿“丁字鞋”，兩大腿間放一軟枕頭，以 保持患肢有效外展30度中立 位，防止外旋、內(nèi)收，避免 股骨頭脫出。注意觀察足背 動(dòng)脈搏動(dòng)及足肢血運(yùn)、感覺 情況，如出現(xiàn)皮膚顏色改變 ，趾端溫度低，足背動(dòng)脈搏 動(dòng)微弱，感覺麻木時(shí)，應(yīng)考 慮術(shù)中有神經(jīng)血管損傷或牽 引不當(dāng)引起，應(yīng)及時(shí)處理。 3.預(yù)防切口感染：注意保持切口敷料清潔，有滲出時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師更換，密切注意體溫變化，其傷口周圍腫脹伴有高熱，及時(shí)通知醫(yī)師處理。遵醫(yī)囑合理安排抗生素的使用時(shí)間。

4.2 引流管的護(hù)理： 引流管通暢是降低人工股骨頭置 換術(shù)后感染的一個(gè)重要因素。病人在 搬動(dòng)過程中，要有專人看護(hù)，以防脫 落。每隔2小時(shí)要觀察1次，防止引流 管折壓阻塞，一旦阻塞，及時(shí)用50ml 針筒抽吸。不主張用生理鹽水沖洗， 以免增加逆行感染率。同時(shí)，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。引流管保持48——72小時(shí)拔除。引流管需24小時(shí)引流量低于60ml。

4.3 功能鍛煉： 是老年人骨折治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，術(shù)后第一天患者可主動(dòng)活動(dòng)雙上肢，擴(kuò)胸，深呼吸等?；贾粍?dòng)鍛煉，如腿部肌肉按摩，膝踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等。術(shù)后2-3天，協(xié)助指導(dǎo)患肢進(jìn)行股四頭肌等長和等張舒縮鍛煉，加強(qiáng)膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日4次，每次15分鐘。鍛煉過程中要保持患肢外展中立位。術(shù)后一周，鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行力所能及的活動(dòng)，如洗臉、梳頭、刷牙、進(jìn)食，加強(qiáng)患肢、臀部肌群鍛煉。預(yù)防血栓 性靜脈炎，防止肌肉萎縮；兩周后可自 主活動(dòng)髕關(guān)節(jié)，但在抬臀時(shí)，應(yīng)將整個(gè)髖關(guān)節(jié)托起，不可牽拉抬高患肢， 以免人工股骨頭脫出。4周后可持拐下 床.不負(fù)重活動(dòng)。病人出院后半年內(nèi)扶 拐行走，不要用力下蹲或蹲得過低， 避免髖關(guān)節(jié)過度活動(dòng)，預(yù)防人工股骨頭脫出，定時(shí)復(fù)查。

5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

5.1 感染 ： 人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)部位深，暴露面積大，組織損傷也大，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)增加，感染機(jī)會(huì)增多，其感染率文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%～1%[1]。

預(yù)防措施：①嚴(yán)格骨科3天備皮法，絕對(duì)無皮膚劃痕。②術(shù)前術(shù)后常規(guī)使用抗生素。③患側(cè)臀部不作肌肉注射。④控制潛在感染，特別是糖尿病患者控制血糖至正常后方可手術(shù)。⑤積極治療體內(nèi)原發(fā)感染，待感染完全控制后方可手術(shù)。⑥術(shù)前作好房間消毒工作，防止交叉感染。⑦術(shù)后創(chuàng)腔內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流管要妥善固定，慎防滑脫，保持引流通暢，及時(shí)排出創(chuàng)腔內(nèi)的滲血、滲液，以防內(nèi)源性感染及逆行感染。

5.2 髖關(guān)節(jié)脫位： 髖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于置換術(shù)早期，其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為0.2%～6.2%[2]，術(shù)后3個(gè)月以后的晚發(fā)性脫位較少見。

預(yù)防措施：熟知脫位的易發(fā)因素，并采取積極的切實(shí)可行的預(yù)防措施，是防止髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。①術(shù)前改善患者的一般狀況，指導(dǎo)患者合理進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉委縮，保證手術(shù)后足夠的肌肉張力，降低脫位的發(fā)生率。②術(shù)后正確搬運(yùn)：患者術(shù)后回病房最好3～4人搬運(yùn)，分別托起患者的頭、頸、軀干、下肢同時(shí)用力將患者平放于床上，搬運(yùn)時(shí)注意患髖的保護(hù)以防假體滑脫。③患肢制動(dòng)：術(shù)后患者取仰臥位，保持患肢外展30°中立位或外展內(nèi)旋位（外展30o內(nèi)旋 15°），不要過早進(jìn)行直立活動(dòng)，禁止健側(cè)臥位，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，適當(dāng)延長制動(dòng)時(shí)間。④及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，以防疼痛肌痙攣致關(guān)節(jié)脫位。⑤術(shù)后指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉。⑥預(yù)防傷口感染也是防止脫位造成手術(shù)失敗的重要措施。

5.3 人工股骨頭假體柄斷裂： 預(yù)防措施：指導(dǎo)患者術(shù)后注意保護(hù)置換假體，在日?；顒?dòng)中選擇適度運(yùn)動(dòng)，避免奔跑、跳躍、暴力和外傷。

5.4 疼痛與假體松動(dòng)： 人工股骨頭置換術(shù)后發(fā)生患髖疼痛率較高，文獻(xiàn)報(bào)道為32.4%～46%[1]。

預(yù)防措施：早期預(yù)防措施：①對(duì)陳舊性患者應(yīng)重視骨折后至術(shù)前這一時(shí)期功能鍛煉，防止肌肉萎縮，確保術(shù)前肌力強(qiáng)度。②無論新鮮或陳舊骨折術(shù)后均要早期合理功能鍛煉。③指導(dǎo)患者早期術(shù)后離床活動(dòng)，待關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織愈合，髖關(guān)節(jié)已相對(duì)穩(wěn)定后即可扶拐下床活動(dòng)，時(shí)間以3周為宜。④指導(dǎo)患者術(shù)后不宜過早負(fù)重，一般術(shù)后4～6周待復(fù)查X線片后遵醫(yī)囑棄拐行走。 遠(yuǎn)期預(yù)防措施：遠(yuǎn)期疼痛預(yù)防應(yīng)重視指導(dǎo)患者出院后合理使用和加強(qiáng)置換關(guān)節(jié)的保護(hù)。根據(jù)我們的護(hù)理體會(huì)提出三點(diǎn)保護(hù)措施：①避免重體力勞動(dòng)和持扛重物。②避免劇烈運(yùn)動(dòng)和患肢單腿直立。③盡可能不做下蹲運(yùn)動(dòng)和盤腿運(yùn)動(dòng)。

5.5下肢深靜脈血栓形成： 其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，一般在0.4%～48.4%之間[1，2，3]， 預(yù)防措施：①足踝的主動(dòng)、被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)： 20次/分鐘，2分鐘/次，1次/2～4小時(shí)。主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)適用于麻醉作用消失后，或術(shù)后疼痛較輕，患者體力較好時(shí)；被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)適用于麻醉作用消失前，患者疼痛能忍，體力較差時(shí)，由護(hù)士或他人操作。②加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮。③腓腸肌電刺激療法。④按醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物。

老年患者常伴有心、腦血管等其它疾病，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，護(hù)理難度大，因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)后的綜合治療措施，積極預(yù)防并發(fā)癥，循序漸進(jìn)的功能鍛煉是確保高齡股骨頸骨折患者順利通過圍手術(shù)期的重要保證。

參考文獻(xiàn)

[1] 毛賓堯.人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，218～290.

[2] 用文明，徐根賢.手術(shù)并發(fā)癥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999，324～332.

[3] 孫艷艷，田艷艷，孫運(yùn)粉.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2003，9（3）：164.