摘要：目的：探討復(fù)雜性下肢離斷再植的短期療效。方法：選擇我院自2011年2月至2013年2月收治的11例復(fù)雜性下肢離斷患者的臨床資料，徹底清創(chuàng)后給予再植治療。結(jié)果：手術(shù)結(jié)束后，患者肢體遠(yuǎn)端恢復(fù)血供，且血供情況良好，3例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，1例患者術(shù)后截肢；術(shù)后1年內(nèi)隨訪，除1例患者神經(jīng)功能未恢復(fù)外，其他患者神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)，1例患者下肢短縮，擬行延長術(shù)，踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)0°（伸）～25°（屈）。結(jié)論：復(fù)雜性下肢離斷再植治療，應(yīng)正確選擇手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前徹底清創(chuàng)，給予高質(zhì)量血管吻合、固定治療等對(duì)癥治療手段，通過再植可以恢復(fù)患者下肢部分功能。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜性下肢離斷再植；短期療效；臨床觀察

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0036-02近幾年，經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通事故的增多等因素造成的復(fù)雜性下肢離斷的發(fā)生率呈上升趨勢。復(fù)雜性下肢離斷多表現(xiàn)為粉碎性骨折，斷肢斷端污染，軟組織完全撕脫或僅部分組織連接，伴血管、神經(jīng)、皮膚等缺損，且合并全身多發(fā)性損傷或肢體缺血時(shí)間超過8h，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。一般來說，臨床醫(yī)生多考慮采用復(fù)雜性下肢離斷再植術(shù)進(jìn)行治療。我院通過觀察11例復(fù)雜性下肢離斷再植的短期療效及斷肢功能恢復(fù)情況，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院自2011年2月至2013年2月收治的11例復(fù)雜性下肢離斷患者的臨床資料，患者中男性9例，女性2例；患者年齡20～50歲，平均年齡（31.9±4.8）歲；患者中交通事故傷8例，重物砸傷3例；全部患者均有粉碎性骨折及骨外露，其中小腿離斷8例，9個(gè)肢體（其中1例患者為雙下肢離斷），大腿離斷1例，踝關(guān)節(jié)離斷1例，膝關(guān)節(jié)離斷1例。合并失血性休克7例。受傷至就診時(shí)間20min～8h，平均時(shí)長（3.5±1.2）h。

1.2 方法：全部患者入院后立即給予積極的搶救處理，休克患者給予抗休克治療，合并其他部分損傷患者與相關(guān)科室協(xié)同處理；監(jiān)測患者生命體征情況，待生命體征平穩(wěn)后，行臂叢或全麻下斷肢再植術(shù)。采用“三步法”清創(chuàng)：一，皮膚消毒前應(yīng)用藥水浸泡沖洗，行簡易化學(xué)清創(chuàng)；二，鋪巾后肉眼及顯微下行物理與化學(xué)清創(chuàng)相結(jié)合的清創(chuàng)，即用剪刀去除失活組織；三，閉合傷口前給予化學(xué)清創(chuàng)。先行簡易骨固定，待血供重建后再行外固定支架固定。吻合血管，血管長度不夠，取健側(cè)大隱靜脈橋連；縫接神經(jīng)及其他軟組織。皮膚缺損患者給予皮瓣移植覆蓋，肌肉外露部可給予術(shù)后行二期手術(shù)；缺血時(shí)間超過8h或離斷肢體遠(yuǎn)端軟組織廣泛損傷的患者給予深筋膜切開減壓處理。

2 結(jié)果

全部患者再植枝體均獲得存活，給予6個(gè)月～1年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束后，患者肢體遠(yuǎn)端恢復(fù)血供，且血供情況良好，3例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，給予積極的換藥處理后，感染消失；1例患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓，給予重新探查吻合血管，但術(shù)后發(fā)生傷口化膿性感染，給予截肢；其余患者均給予對(duì)癥處理后，骨折均愈合，術(shù)后1年內(nèi)隨訪，除1例患者神經(jīng)功能未恢復(fù)外，其他患者神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)，1例患者下肢短縮，擬行延長術(shù)，踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)0°（伸）～25°（屈）。

3 討論

復(fù)雜性下肢離斷易給患者帶來極大的身心傷害，雖然給予再植治療仍存在一定爭議，但隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，肢體存活及功能重建已不再是技術(shù)上的難題，許多復(fù)雜的離斷傷也得到了成功再植，使多數(shù)學(xué)者仍支持再植。但是，研究[1]也指出，膝踝平面以上的高位肢體離斷，可誘發(fā)肝腎功能衰竭及神經(jīng)功能困難，下肢功能不易恢復(fù)，因此，多數(shù)學(xué)者不主張采用再植治療。對(duì)于軟組織污染嚴(yán)重，或廣泛皮膚撕脫，肌肉廣泛挫傷，無法保證靜脈回流的患者不建議斷肢再植。由于復(fù)雜性斷肢行再植后，多需要經(jīng)過多次手術(shù)，才能滿足患者基本行走功能的需求，因此，是否需要行再植還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)，再行判斷：1.離斷肢體平面位置，離斷肢體如位于膝關(guān)節(jié)平面以下，其神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性較大，即使神經(jīng)功能恢復(fù)情況不理想，但通過肌腱轉(zhuǎn)位或踝關(guān)節(jié)融合等方式改善踝關(guān)節(jié)的功能，還是可以達(dá)到功能恢復(fù)的效果，而離斷平面位于膝關(guān)節(jié)平在以上，除神經(jīng)功能恢復(fù)情況不能保證外，術(shù)后還可能引起多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，因此在行手術(shù)治療時(shí)要謹(jǐn)慎考慮；2.局部軟組織情況，一般來說，復(fù)雜性下肢離斷患者局部軟組織情況都較差，給予清創(chuàng)后，軟組織相對(duì)清潔，如軟組織可覆蓋骨骼，或減少骨外露的面積，則可以行再植治療；3.一般單側(cè)下肢離斷，如果骨骼縮短在12cm以上，即使行延長術(shù)，穿矯形鞋仍難以使患者雙下肢達(dá)到有效平衡，因此不宜行再植，但雙下肢離斷，可同時(shí)縮短的情況下，可適當(dāng)放寬適應(yīng)癥；4.由于下肢肌肉豐厚，長時(shí)間缺血會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，因此如患者適宜采用再植治療，應(yīng)在8h行再植；5.臨床分析認(rèn)為，肢體MESS評(píng)分大于7分的患者需慎重考慮應(yīng)用保肢手術(shù)治療[2]。本組研究中，全部患者均根據(jù)其下肢損傷情況，給予充分考慮再行再植治療，但仍有1例患者局部軟組織條件較差，術(shù)后軟組織逐漸壞死，發(fā)生傷口化膿性感染，術(shù)后又重新截肢。

在行復(fù)雜性下肢離斷再植時(shí)，徹底清創(chuàng)十分重要。本組研究中，采用“三步法”進(jìn)行清創(chuàng)，以做到極大地減少斷肢感染的機(jī)率發(fā)生。行“三步法”清創(chuàng)是要在細(xì)致保護(hù)正常組織的前提下，徹底去除失活組織，必要時(shí)切開皮膚及深筋膜。動(dòng)脈清創(chuàng)以近端噴發(fā)好，管壁無創(chuàng)傷為準(zhǔn)，神經(jīng)束清晰為準(zhǔn)。本組采用“三步法”清創(chuàng)[3]，術(shù)后僅3例患者出現(xiàn)傷口感染，除一例因軟組織損傷嚴(yán)重致傷口感染導(dǎo)致截肢外，其他患者給予積極的換藥等處理后，均獲得痊愈，未發(fā)生因傷口感染而致再植失敗的病例。

本組清創(chuàng)后先給予簡易內(nèi)固定法，待血管吻合通暢后再行外固定治療的方法，以縮短肢體缺血時(shí)間，由于復(fù)雜性下肢離斷多伴嚴(yán)重軟組織損傷，因此不宜采用鋼板內(nèi)固定法治療。治療時(shí)，應(yīng)爭取多吻合血管，這也是肢體成活的關(guān)鍵所在[4]。由于高位離斷的肢體遠(yuǎn)端組織，尤其是肌肉組織缺血后，易發(fā)生細(xì)胞膜滲透壓改變，水腫等情況，當(dāng)下肢肌肉包裹于厚韌的筋膜中時(shí)，水腫肌肉無緩沖地，即使血管吻合通暢也不能使肌肉水腫消失，因此缺血的肢體無法得到改變，易發(fā)生骨筋膜室綜合癥。而動(dòng)脈血管再能后發(fā)生缺血再灌注會(huì)加重組織水腫癥狀，因此為盡可能挽救肢體功能，應(yīng)行骨筋膜切開減壓十分重要。臨床研究指出，在術(shù)中及時(shí)行切開手術(shù)治療較血管吻合通暢時(shí)再行切開手術(shù)更有意義。

總之，復(fù)雜性下肢離斷再植治療，應(yīng)正確選擇手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前給予患者徹底清創(chuàng)，減少感染機(jī)率的發(fā)生；給予高質(zhì)量血管吻合術(shù)、先行內(nèi)固定、再行外固定治療、皮瓣移植術(shù)等對(duì)癥治療手段，通過再植可以恢復(fù)患者下肢部分功能，提高患者生存質(zhì)量。但也應(yīng)注意，對(duì)于不適宜使用再植的肢體不宜盲目強(qiáng)求。

參考文獻(xiàn)

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曹福龍，男，1976年10月，籍貫：大同市應(yīng)縣，本科，主治醫(yī)師，創(chuàng)傷骨科.