滕慧 何志娟 莫可良 鄧海萍

摘要： 目的 探討乳腺鉬靶X線攝影對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析44例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管原位癌的X線表現(xiàn)|。 結(jié)果 44 例中35例有病灶內(nèi)鈣化，其中單純鈣化16例，腫塊伴鈣化13例，結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化6例；8例為單純腫塊，其中，邊緣光滑、密度均勻的圓形腫塊2例，邊緣有毛刺、密度不均勻的類圓型腫塊6例；1例為單純結(jié)構(gòu)扭曲。 結(jié)論 乳腺導(dǎo)管原位癌X 線表現(xiàn)多以鈣化為主，乳腺鉬靶攝影是診斷乳腺導(dǎo)管原位癌有效、敏感的檢查方式。

關(guān)鍵詞：乳腺導(dǎo)管原位癌；乳腺鉬靶X線攝影；鈣化

【中圖分類號(hào)】R737.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0072-01乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）是指乳腺導(dǎo)管上皮的惡性增生，但局限于導(dǎo)管的基底膜內(nèi)，未侵犯間質(zhì)。如能及時(shí)治療，10年后疾病相關(guān)的死亡率僅為1%-2%[1]，但多數(shù)患者缺乏臨床癥狀，而由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本文搜集我院2009年1月到2013年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管原位癌44例，回顧性分析其乳腺鉬靶X線表現(xiàn)，總結(jié)如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料： 44例患者均為女性，年齡36-77歲，平均年齡51.4歲，左乳24例，右乳20例。臨床可觸及腫塊者16例，乳頭溢液患者5例，無癥狀或僅表現(xiàn)為乳房脹痛患者25例。所有患者均使用芬蘭PLANMED公司乳腺鉬靶機(jī)，常規(guī)攝雙側(cè)乳腺軸位（CC位）及側(cè)斜位（MLO位）攝片，采用美國柯達(dá)公司的CR850處理系統(tǒng)，柯達(dá)專用乳腺IP板，柯達(dá)8150激光打印機(jī)。

1.2 診斷方法：X線征象參照美國放射學(xué)會(huì)第4版乳腺影像-報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）的標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)每個(gè)病變作完整的分類和限定。包括：①乳腺分型：致密型、多量腺體型、少量腺體型和脂肪型；②鈣化的數(shù)量、大小、形態(tài)及分布；腫塊大小、密度、邊緣；有否局灶性致密、結(jié)構(gòu)扭曲及其他改變。綜合以上X 線征象得出最后的分級(jí)評(píng)價(jià)，即：需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估的（0級(jí)），陰性（1級(jí)），良性發(fā)現(xiàn)（2級(jí)），可能是良性發(fā)現(xiàn)、需短期隨訪（2級(jí)），可疑異常（4級(jí)）和高度懷疑惡性病變、需臨床積極采取措施（5級(jí)），已經(jīng)確診為惡性的（6級(jí)）。

2 結(jié)果

2.1 BI-RADS評(píng)級(jí)： 本組0級(jí)3例，3級(jí)7例，4級(jí)15例，5級(jí)19例，4-6級(jí)陽性評(píng)價(jià)34例，0-3級(jí)陰性評(píng)價(jià)10例。本組44例乳腺鉬靶X線檢查對(duì)乳腺癌診斷的敏感性為77.27%（34/44）。

2.2 X線表現(xiàn)：44例中，脂肪型乳腺7例，少量腺體型15例，多量腺體型19例，致密型3例。微小鈣化35例，占病例總數(shù)的79.5%，其中單純鈣化16例，腫塊伴鈣化13例，結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化6例；鈣化的形態(tài)：顆粒狀19例，線樣分支狀7例，線樣分支伴顆粒狀9例；簇狀分布22例，線形分布5例，節(jié)段形分布8例。單純腫塊影8例，占病例總數(shù)的18.2%， 其中2 例表現(xiàn)為圓形、邊緣光滑、密度均勻，類似良性腫塊，大小與臨床觸診相當(dāng)；另外6例腫塊呈類圓形、邊緣出現(xiàn)毛刺，密度不均勻、小于臨床觸診。1 例為單純結(jié)構(gòu)扭曲，占病例總數(shù)2.27%。典型病例的X線征象見下圖（1-4）。所有病例均未見大導(dǎo)管征象，所有腋下淋巴結(jié)病理均為陰性。

圖1 單純鈣化型 乳腺內(nèi)可見區(qū)段分布的多形性鈣化

圖2 腫塊伴鈣化型 乳腺內(nèi)見不規(guī)則形腫物伴簇狀分布的顆粒狀鈣化

圖3 單純腫物型 乳腺內(nèi)見類圓形腫塊，邊緣出現(xiàn)毛刺

圖4 單純結(jié)構(gòu)扭曲型 乳腺內(nèi)局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲，未見腫塊，

3 討論

DICS是局限于乳腺導(dǎo)管基底膜內(nèi)的惡性上皮細(xì)胞增值性病變，屬于非浸潤性癌，如早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很好。 就DCIS本身而言，20年的相對(duì)生存率可達(dá)97%[3]，因此DCIS的早期檢出是非常重要的。

鈣化是DCIS最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，是由于導(dǎo)管原位癌中央發(fā)生不規(guī)則的壞死引起鈣鹽在導(dǎo)管內(nèi)沉積，或者由腫瘤細(xì)胞分泌鈣質(zhì)形成的?？蔀榫衷钚曰虿ド⑿?，大小、形態(tài)不一。病理上分為粉刺型和非粉刺型，非粉刺型預(yù)后好于粉刺型[4]。本組35例表現(xiàn)為以惡性鈣化為主要征象，其中顆粒狀19例，線樣分支狀7例，線樣分支伴顆粒狀9例。由于線樣分支狀鈣化較易出現(xiàn)在高核級(jí)、粉刺型的DCIS中，而單純顆粒狀鈣化較易出現(xiàn)在低核級(jí)、非粉刺型的DCIS中[4]，因此可以提示：線樣分支狀鈣化表現(xiàn)者，預(yù)后較差，局部復(fù)發(fā)率較高，顆粒狀鈣化者則預(yù)后較好，若同時(shí)包含2 種鈣化表現(xiàn)的，預(yù)后則介于兩者之間。文獻(xiàn)報(bào)道，鈣化的數(shù)量對(duì)于提示乳腺癌的價(jià)值較小，而鈣化的形態(tài)及分布則更有價(jià)值[5]。導(dǎo)管原位癌的鈣化分布特點(diǎn)是呈簇狀、線性、分支形或段性分布。如累及大乳導(dǎo)管，則表現(xiàn)為鈣化沿乳導(dǎo)管向乳頭方向延伸分布；如累及較小導(dǎo)管系統(tǒng)，則呈小葉間或小葉內(nèi)小導(dǎo)管分支形分布。在同一象限內(nèi)出現(xiàn)分散分布的多個(gè)小簇狀鈣化時(shí)，也提示DCIS的可能，說明病灶是多灶的，是沿著一個(gè)導(dǎo)管束發(fā)展的。本組有22例鈣化呈簇狀分布， 其中6例呈散在的多個(gè)小簇狀，但位于同一象限，提示腫瘤來源于1個(gè)導(dǎo)管束。5例呈線形分布；8例鈣化呈“V”字形分布，尖端指向乳頭；此2種鈣化的分布對(duì)診斷DCIS 頗具特征性。但是并非所有DCIS均會(huì)出現(xiàn)鈣化，DCIS還可出現(xiàn)非鈣化的的結(jié)節(jié)影、乳腺腺體局限性結(jié)構(gòu)扭曲等其他征象。

DCIS中軟組織腫塊多較小（通常直徑小于2cm），可欠規(guī)整，密度稍高或等同于腺體密度，邊緣模糊、毛糙，可見微小突起，部分可出現(xiàn)微小毛刺。本組中8例出現(xiàn)腫塊，其中4例腫物邊緣見長短不等毛刺，2例呈浸潤性邊緣，其余2例腫物與良性腫物不易鑒別。

局部結(jié)構(gòu)扭曲病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞的生長引起周圍組織的纖維性增生反應(yīng)，并使脂肪與正常乳腺實(shí)質(zhì)間的界面扭曲、紊亂、變形，X線特點(diǎn)為局限性纖維組織聚攏、變直、基質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，具體腫塊影顯示不清。本組僅見1例。因局部纖維化、慢性炎癥、放射狀瘢痕或活檢手術(shù)后瘢痕亦能產(chǎn)生正常脂肪實(shí)質(zhì)界面的扭曲，所以要注意鑒別。

乳頭溢液患者，應(yīng)借助乳腺導(dǎo)管造影查明溢液病因。本組5例血性溢液患者，均進(jìn)行乳腺導(dǎo)管造影。2例導(dǎo)管內(nèi)見不規(guī)則充盈缺損、顯影中斷，1例導(dǎo)管壁破壞呈蟲蝕樣，另2例為內(nèi)壁凹凸不平，管腔狹窄，走形僵硬。因此導(dǎo)管內(nèi)如顯示多發(fā)性小充盈缺損影，管壁破壞呈蟲蝕樣，走形僵硬可提示DCIS。

因乳腺導(dǎo)管原位癌X 線表現(xiàn)多以鈣化為主（本文79.5%），乳腺鉬靶攝片以其對(duì)微小鈣化及潛鈣化的高敏感性，已成為乳腺癌患者早期診斷的重要手段。但在無鈣化的病灶中，結(jié)節(jié)與致密的腺體組織重疊易漏診，有些邊緣清晰地結(jié)節(jié)易誤診為良性，因此還需與B超及MRI相結(jié)合，才能進(jìn)一步提高診斷率。

參考文獻(xiàn)

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