田迎春 黃韻超

作者簡(jiǎn)介：田迎春，女，1963年出生，大學(xué)，副主任醫(yī)師，從事呼吸系統(tǒng)疾病的診治臨床工作26年。關(guān)鍵詞：真菌性肺炎；肺活檢；伏立康唑

【中圖分類(lèi)號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0085-02【病情介紹】

患者，女，68歲，昆明市東川區(qū)，務(wù)農(nóng)，就診時(shí)間：2013-4-24。

主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、胸痛1月余。

現(xiàn)病史：患者自訴一月余受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，陣發(fā)性咳嗽，痰多為黃白色粘稠狀，量中等，不易咳出，伴胸悶、胸痛，疼痛部位為雙側(cè)下胸部間斷隱痛，程度輕，呼吸時(shí)加重，休息后可緩解，疼痛無(wú)放射。夜間不能平臥，平臥時(shí)覺(jué)呼吸困難。進(jìn)食后覺(jué)惡心、嘔吐。無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)痰中帶血，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)四肢肌肉、關(guān)節(jié)疼痛。患者在昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院就診，經(jīng)抗感染治療后上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)（患者自訴為頭孢類(lèi)抗生素，具體種類(lèi)患者訴說(shuō)不清）。精神、飲食、睡眠欠佳，近一月體重下降 5Kg。

既往史：有2型糖尿病病史5年余，自訴間斷飲食控制，未使用藥物控制，未監(jiān)測(cè)血糖。少量養(yǎng)殖雞鴨，無(wú)鳥(niǎo)類(lèi)接觸及養(yǎng)殖史。長(zhǎng)期居住于原籍，無(wú)吸煙、飲酒史。既往月經(jīng)規(guī)律，偶有痛經(jīng)史，52歲絕經(jīng)。無(wú)藥物過(guò)敏史。

入院查體：體溫 36.2℃，心率 92次/分，呼吸 21次/分，血壓100/80mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。一般情況可，神志清楚，體型消瘦，口唇輕度發(fā)紺，口腔未見(jiàn)白色黏膜附著。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)減弱，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗，左下肺可聞及少量細(xì)濕啰音，右側(cè)中下肺可聞及中等量中細(xì)濕性啰音。心腹查體無(wú)異常，雙下肢不腫。四肢查體：雙手掌、雙足趾間及足底可見(jiàn)脫屑，雙足趾甲板增厚。生理反射存在，病理反射未引出。

入院前輔助檢查：影像學(xué)：2013-04-10胸片：右肺下葉見(jiàn)大片狀密度增高影。2014-04-11胸部CT：右肺門(mén)結(jié)節(jié)狀病灶，右肺不張，少量胸腔積液。（影像學(xué)報(bào)告，未提供影像學(xué)原片）；2013-04-22 血常規(guī) WBC 13.08*109/L，N 70.91%。

初步診斷：1、右下肺肺炎（社區(qū)獲得性）；2、2型糖尿病。

入院后輔助檢查：2013-4-25：血生化：總蛋白 51.4 g/L，白蛋白 25.6 g/L，空腹血糖 8.2mmol/L，血K+：3.31 mmol/L；血常規(guī)：WBC 11.72*109/L，N 83.8%，PLT 563*109/L；大、小便常規(guī)正常；血?dú)夥治觯篜H 7.43，PaO2 59.6mmHg；PaCO2 36.4mmHg 。2013-04-25：胸部CT提示：雙肺支氣管血管束增多，右肺見(jiàn)大片狀密度增高灶，其內(nèi)可見(jiàn)“充氣支氣管征”，平掃CT值約為29HU，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化，CT值約為46HU，左肺下葉外基底段見(jiàn)片狀密度增高影，平掃CT值約為36HU，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT達(dá)51HU；1.右肺大片狀軟組織密度病變，左肺下葉外基底段見(jiàn)片狀密度增高影，多考慮（1）炎性病變可能（2）建議治療后復(fù)查，排外占位性病變，右側(cè)少量胸腔積液。2.甲狀腺多發(fā)囊狀低密度灶，腺瘤？請(qǐng)結(jié)合超聲檢查；3.肝臟多發(fā)囊腫；4.左腎小結(jié)石，左腎囊腫，左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊實(shí)性低密度灶，考慮為血管平滑肌脂肪瘤可能，建議腹部CT掃描。2013-04-27纖維支氣管鏡檢查：左肺各葉、段、亞段開(kāi)口通暢，支氣管黏膜充血，其表面多處可見(jiàn)黑色碳末沉積，縱形皺壁形成。右肺中下葉支氣管開(kāi)口通暢，支氣管黏膜充血，其表面多處可見(jiàn)黑色碳末沉積。右肺上葉開(kāi)口為黃綠色粘稠膿痰堵塞，于右肺上葉刷檢及肺泡灌洗，標(biāo)本送脫落細(xì)胞及細(xì)菌學(xué)檢查。2013-05-06 12：47在CT室常規(guī)采用左、右側(cè)臥位雙肺CT定位掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理結(jié)果提示：真菌性肺炎伴慢性肉芽腫性炎。

最終診斷：1、原發(fā)性侵襲性肺部真菌感染；2、2型糖尿?。?、甲真菌病 ；4、手足癬。（診斷3、4為皮膚科會(huì)診后意見(jiàn)）

治療及轉(zhuǎn)歸：入院后抗感染：左氧氟沙星 0.4g ivgtt QD；輔助治療：痰熱清 20ml ivgtt QD；復(fù)合輔酶 200u ivgtt QD；氨溴索、雷尼替丁口服；機(jī)械輔助排痰等。明確診斷后2013-05-13 停用左氧氟沙星；2013-05-13 抗真菌治療：伏立康唑 0.2g ivgtt Bid （第一天使用0.6g），2013-05-17 治療后患者咳嗽、咳痰減少，改為 伊曲康唑膠囊 0.2 po Bid，經(jīng)積極抗真菌治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)。出院后患者自行停藥，2個(gè)月后咳嗽、咳痰再發(fā)，再次住院治療病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)抗真菌治療后（總療程半年），后定期復(fù)查胸片，雙肺病灶吸收良好，隨訪(fǎng)一年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

【重要提示】1、老年女性，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰；胸痛、體重減輕為其臨床特征。

2、既往糖尿病史；

3、胸部影象學(xué)出現(xiàn)雙側(cè)磨玻璃樣影及彌漫性滲出。

4、經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理結(jié)果示真菌性肺炎伴慢性肉芽腫性炎；

5、常規(guī)抗感染治療無(wú)效。

5、自行停藥后肺部真菌感染復(fù)發(fā)。

【討論】

1、侵襲性肺部真菌感染（IPFI），IPFI是指真菌直接侵入肺組織或支氣管，并在其中生長(zhǎng)、繁殖引致組織損害、肺功能障礙和炎癥反應(yīng)的急、慢性病理改變及病理生理過(guò)程。

不包括真菌寄生和過(guò)敏性所致的支氣管肺部真菌感染。分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類(lèi)型。原發(fā)性IPFI多見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒(méi)有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過(guò)程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。本例患者有肺真菌病的高危因素，即有糖尿病史，并有手、足真菌病。而且體重較輕，消瘦。病情反復(fù)多變，從影像學(xué)上看呈雙肺實(shí)質(zhì)彌漫性滲出為主的改變。單純從以往的經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)抗感染治療無(wú)效，在這種情況下，我們果斷進(jìn)行經(jīng)皮肺活檢，有了病理檢查的依據(jù)后，經(jīng)過(guò)半年的療程，治愈。隨訪(fǎng)一年，患者病情為反復(fù)。中間因患者在家服藥過(guò)程中，因胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，曾自行停藥一周，導(dǎo)致病情再次反復(fù)，故我們認(rèn)為真菌性肺炎的治療需要一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)患者的用藥反應(yīng)和用藥的效果，并讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持治療才能最終治愈疾病的關(guān)鍵。

2、在患者抗感染治療無(wú)效的情況下，結(jié)合患者有糖尿病和手足真菌感染的病史，行肺活檢檢查非常重要，正因?yàn)橛辛瞬±淼闹С?，才讓我們一直?jiān)持抗真菌治療的信心。雖然肺真菌感染的主要病原有隱球菌、粗球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、馬爾尼菲青霉菌和曲菌等，大部分具有地方性特征，因而也被稱(chēng)之為地方性真菌病。我國(guó)南方地區(qū)報(bào)告較多的是隱球菌病和馬爾尼菲青霉菌。引起繼發(fā)性真菌感染的多為條件致病性真菌，如假絲酵母菌屬、曲霉屬、隱球菌、接合菌和肺孢子菌。本例雖然沒(méi)有具體某一種病原的資料，但病理的依據(jù)價(jià)值就非常大。

3、真菌性肺炎的防治策略分為：1.一般預(yù)防、2.靶向預(yù)防、3.擬診治療、4.臨床診斷治療、5.確診治療；本例患者有病理學(xué)依據(jù)后，我們選用廣譜抗真菌藥物治療，也即目標(biāo)治療后，效果很好。伏立康唑和伊曲康唑同屬于吡咯類(lèi)抗真菌藥，伏立康唑的作用機(jī)制是抑制真菌中由細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的142-甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成。伏立康唑24小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，伊曲康唑2-4天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，伏立康唑因適當(dāng)?shù)挠H脂性和較小的分子量保證其廣泛的組織分布和靶器官穿透力。兩者均有較好的抗真菌活性。

3、侵襲性肺部真菌感染（IPFI）是一個(gè)長(zhǎng)期治療過(guò)程；感染未完全控制，停藥后病情易反復(fù)；本例患者中途有過(guò)停藥后導(dǎo)致病情反復(fù)，第二次住院后又開(kāi)始用伏立康唑，因我院無(wú)伏立康唑口服藥，所以出院后繼續(xù)伊曲康唑口服，因伊曲康唑在肺內(nèi)的濃度沒(méi)有伏立康唑高，故如果出院后堅(jiān)持服用伏立康唑，可能效果還會(huì)更好。

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