王霞

摘要： 目前，在臨床工作中，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，私人診所，藥物濫用現(xiàn)象依然存在。盡管醫(yī)學(xué)專家一再警告不要濫用抗生素，但基層醫(yī)院濫用抗生素越來(lái)越多。應(yīng)用不合理，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性或治療失敗，不良反應(yīng)增加，甚至引起藥源性疾病。特別是細(xì)菌耐藥性和耐藥細(xì)菌的感染，傳播和擴(kuò)散對(duì)醫(yī)院和社會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害。

關(guān)鍵詞：抗菌藥；基層醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0091-02在上世紀(jì)40年代，青霉素作為最早使用的抗生素藥物成功地解決了臨床上金光色葡萄球菌感染的難題，隨后又問(wèn)世的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類抗生素又使肺炎、肺結(jié)核的死亡率降低[1]。老一代的抗生素藥物失去了原有的作用，新一代的抗菌藥物的臨床壽命越來(lái)越短，院內(nèi)交叉感染增加。因此，世界衛(wèi)生組織曾發(fā)出警告“濫用抗生素將使人類回到無(wú)抗生素的時(shí)代”。

1 抗菌藥的應(yīng)用

抗菌藥物一般是指對(duì)細(xì)菌具有抑制或殺滅作用，包括抗生素和合成抗菌藥。它是通過(guò)影響細(xì)菌細(xì)胞壁的形成、原生質(zhì)膜的功能、蛋白質(zhì)的合成和核酸代謝四個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)起到抑菌和殺菌作用。因此它只適用于細(xì)菌引起的感染，對(duì)各種病毒性感染并無(wú)療效。感冒，咽喉炎，上呼吸道感染主要是由病毒引起的，只有少數(shù)人在感冒后期可能激發(fā)細(xì)菌感染，在沒(méi)有合并細(xì)菌感染的前提下根本不需要治療。

因此，除了確定細(xì)菌感染或繼發(fā)性細(xì)菌感染外，應(yīng)少采用抗生素的指證。在臨床應(yīng)用中有些醫(yī)生特別是基層醫(yī)療人員、個(gè)體行醫(yī)者，往往缺乏藥理知識(shí)，又沒(méi)有條件做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，對(duì)一些感冒病人、呼吸道感染病人，統(tǒng)統(tǒng)使用抗菌素，對(duì)發(fā)熱病人，不查發(fā)熱原因，一律使用抗生素和退熱藥，而感冒主要是由病毒、冠狀病毒、流感病毒等引起，及少見(jiàn)由細(xì)菌引起，上呼吸道感染也是很少由細(xì)菌引起，對(duì)感冒使用抗生素，不但會(huì)使病毒感染加劇而且會(huì)因大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用誘發(fā)二重感染。目前，治療感冒用抗生素幾乎成了通則。如此不合理地應(yīng)用抗生素不但造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，還可能使敏感菌群受到抑制，耐藥菌群過(guò)度生長(zhǎng)成為優(yōu)勢(shì)菌，會(huì)導(dǎo)致人體固有的細(xì)菌菌群的失調(diào)，增加了細(xì)菌的耐藥性，給今后抗生素的治療帶來(lái)難以克服的后果。

2 抗生素的適應(yīng)癥

合理使用抗菌藥物最重要的原則就是嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，抗菌藥物治療的適應(yīng)癥主要為細(xì)菌性感染，其次為支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、真菌等病原微生物感染?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師往往不考慮發(fā)病原因就廣泛給予抗生素，對(duì)于一些純粹由病毒感染引起的傷風(fēng)感冒或者是發(fā)熱原因不明者，一般不宜馬上應(yīng)用抗菌藥物治療。應(yīng)通過(guò)檢驗(yàn)盡早查明感染病原，有針對(duì)性的用藥，這樣不僅療效較高，不良反應(yīng)也少，而且比較有利于防止“矯枉過(guò)正”，防止發(fā)生體內(nèi)微生態(tài)平衡失調(diào)及二重感染。

3 抗生素的應(yīng)用原則

抗生素的選用應(yīng)參考藥物的抗菌譜和抗菌作用，藥物動(dòng)力學(xué)特性，臨床療效、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥可能性、毒副作用和價(jià)格因素。

3.1 合理利用，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)： 肝腎功能減退患者，應(yīng)綜合考慮感染的嚴(yán)重程度、病菌的種類、藥物的毒副作用而選用抗生素，應(yīng)盡量減少藥物劑量?？蛇x擇肝臟代謝率低的藥物；如果患者本來(lái)有癲癇，在使用沙星類藥物無(wú)異于雪上加霜。

3.2 巧妙利用兩種抗菌藥物的協(xié)同作用： 臨床上有些病確實(shí)需要聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的目的是增加療效，延緩耐藥性的出現(xiàn)，但必須嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指證，因?yàn)槎喾N化療藥物的總作用并不是簡(jiǎn)單的相加，甚至?xí)a(chǎn)生拮抗作用。但如應(yīng)用不當(dāng)會(huì)適得其反，如有的患者腎功能本來(lái)不太好，聯(lián)合用有腎毒性的兩種藥物，就可能造成更嚴(yán)重的腎損害；有些抗菌藥物之間存在不良相互作用，如氟喹諾酮和茶堿一起使用，可使茶堿濃度過(guò)高，有些抗菌藥物對(duì)肝臟有影響，如利福平、紅霉素和酮康挫等，對(duì)同時(shí)使用的其他藥物埋下隱患。

3.3 嚴(yán)格掌握抗生素在老年人、新生兒、孕婦、乳婦中的應(yīng)用： 老年人肝腎代謝功能下降，解毒能力低下，清除率下降，治療中應(yīng)盡量避免使用肝腎毒性大的藥物[2]。新生兒肝腎功能發(fā)育不全，體內(nèi)的酶系統(tǒng)不成熟，避免使用毒性明顯的藥物，如氨基糖苷類。某些藥物易透過(guò)胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，如四環(huán)素、磺胺類等，故孕婦及哺乳期婦女應(yīng)慎用。

3.4 應(yīng)熟悉抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)： 根據(jù)患者所感染的病原菌、部位、嚴(yán)重程度和生理病理情況，選用抗菌藥物品種及適宜劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程并決定是否聯(lián)合用藥，特別應(yīng)注意避免劑量過(guò)大或過(guò)小，療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，更不要隨意使用靜脈輸液。一般能用窄譜抗生素而盡量避免光譜抗生素，以防止菌群失調(diào)而造成外來(lái)細(xì)菌定植及耐藥株的生長(zhǎng)[3]。

4 應(yīng)用抗菌素的注意事項(xiàng)

4.1 應(yīng)嚴(yán)格控制抗生素的配伍禁忌： 一般抗生素與血管活性物質(zhì)、葡萄糖、激素、肝素、V2TB、V2TC等之間均發(fā)生配伍禁忌，而使抗生素活力受影響，如葡萄糖與青霉素合用，2h后，5%葡萄糖能使青霉素效價(jià)降低1/2，10%的使青霉素效價(jià)降低2/3，故一般用抗生素藥?kù)o滴時(shí)，用生理鹽水為佳。

4.2 根據(jù)抗生素的半衰期及維持時(shí)間來(lái)選擇給藥時(shí)間： G+菌的抗生素一般T1/2短（0.5-3h）維持時(shí)間在4-6h，光譜抗生素的T1/2較長(zhǎng)（6-12h），血濃度2-4h可達(dá)高峰，G-菌抗生素T1/2較長(zhǎng)（2-3h）、血濃度30-60min可達(dá)高峰。為了維持比較恒定的有效血漿濃度，給藥間隔時(shí)間不宜超過(guò)藥物的T1/2，但要避免藥物的蓄積中毒，則給藥間隔又不宜短語(yǔ)藥物的T1/2。

4.3 合理選擇抗生素： 根據(jù)藥物的適應(yīng)癥來(lái)合理選擇抗菌素，為了防止嚴(yán)重耐藥性，一般能單一而不聯(lián)合，短程而不長(zhǎng)期使用。盡量避免毒副作用大的抗生素選擇對(duì)病原體有高度敏感的抗菌藥物，一般情況下，使用抗菌藥，首次加倍，可使血藥濃度較快達(dá)到有效的穩(wěn)態(tài)濃度，以使及時(shí)抑制細(xì)菌的繁殖，以后只需每次給予維持量即可對(duì)以前極少用抗生素者應(yīng)首選青霉素。

4.4 選用抗生素品種應(yīng)該嚴(yán)格按照適應(yīng)癥選用時(shí)應(yīng)全面考慮，根據(jù)病人全身情況，臨床診斷、致病菌和其對(duì)藥物的敏感性、藥物的抗菌作用以及不良反應(yīng)等作出決定，在臨床應(yīng)用證有些醫(yī)生卻沒(méi)有完全按照以上原則選用抗生素，他們沒(méi)有嚴(yán)格掌握用藥指證首選敏感窄譜價(jià)廉的抗生素而是將廣譜、高效價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥作為首選，結(jié)果導(dǎo)致病人自身正常菌群失調(diào)而造成外來(lái)細(xì)菌定植及耐藥菌株生長(zhǎng)，使這些高效強(qiáng)效抗生素在短期內(nèi)就會(huì)完成使命，造成抗生素的耐藥而失效，需研制更強(qiáng)效的新品。

參考文獻(xiàn)

[1] 張致平，蔡年生.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素研究的新進(jìn)展[J]. 中國(guó)新藥雜志，1993， 2（4）：8-10.

[2] 丁飚.老人的合理用藥[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2005，2 （19）：1739-1740.

[3] 丁玉蓮，杜文革.從藥物代謝動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)談老年人用藥安全[J]. World Healh Digest，2007，74（7）：163-164.