鄔小霞

摘要： 本文總結(jié)了1例隱源性機(jī)化性肺炎臨床激素經(jīng)驗性診治胸片、激素經(jīng)驗性治療等過程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對基層診治COP有一定參考。

關(guān)鍵詞：激素； 隱源性機(jī)化性肺炎

【中圖分類號】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0095-01患者董某，男，88歲，主因“咳嗽、咳痰30余年，加重2個余月，伴喘憋4天”于2012-6-4入院?；颊呗钥人?、咳痰30余年，曾診斷為“慢性阻塞性肺病”，此次發(fā)病緣于2個余月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰黃，量多，曾于我院急診查胸片（2012-3-27 見圖1）：兩下肺紋理增強(qiáng)?？诜白笱醴承恰焙蟀Y狀減輕；1個半月后咳嗽咳痰癥狀再次加重，再次就診我院，查胸片：雙肺紋理增粗、增大，左側(cè)包裹性積液。給予“莫西沙星”治療，癥狀無明顯改善。6月13日復(fù)查胸部CT（見圖2）示：與3月27日比較，雙肺間質(zhì)性纖維化并感染、左側(cè)胸腔積液均有明顯吸收減少，右側(cè)胸腔積液增多；血管壁鈣化。后改為強(qiáng)的松20mg口服 qd，6月28日復(fù)查胸部CT（見圖3）：與6月13日比較，雙肺炎癥明顯吸收減輕，左肺下葉不規(guī)則高密度樹枝樣影（Im3-40層面），與肺內(nèi)血管影像相連續(xù)，考慮變異血管影像可能，必要時增強(qiáng)確認(rèn)，雙側(cè)胸膜增厚；左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大；左腎下極囊性病變；肝左葉低密度灶，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，原因待查。繼而停液觀察，口服強(qiáng)的松20mg qd繼續(xù)治療，患者病情穩(wěn)定，無咳嗽、咯痰、喘憋等癥狀，7月7日帶藥出院。

討論

在2002年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會關(guān)于間質(zhì)性肺炎分類中，將特發(fā)性BOOP命名為隱源性機(jī)化性肺炎（COP），與其它疾病相關(guān)的機(jī)化性肺炎則稱為SOP[1]。SOP的病因包括多種疾病，如感染（細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等）、藥物（胺碘酮、卡馬西平、博萊霉素、a-干擾素等）、幾乎所有的結(jié)締組織病、吸人性肺炎、胸部腫瘤放療、炎癥性腸病、T細(xì)胞白血病，淋巴瘤等）、冠脈搭橋術(shù)、爐火、吸食可卡因等）等。其中結(jié)締組織病、感染為SOP最常見原因。

機(jī)化性肺炎常見癥狀有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、體重下降等，且呼吸困難呈漸進(jìn)性；較少見的癥狀有支氣管分泌物增多，咳血、胸痛、夜間盜汗等。大部分患者查體肺部可聞及Velcro啰音，在實變區(qū)科聽到粗的濕羅音，偶可聞及支氣管呼吸音，杵狀指少見。COP沒有特異的影像學(xué)表現(xiàn)，最常見的胸部X線表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀浸潤影，雙側(cè)常不對稱，陰影范圍大小不等，可游走；部分表現(xiàn)為網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，還有的表現(xiàn)為鼓勵的局灶陰影，陰影內(nèi)可見支氣管氣相，偶可見空洞，蜂窩肺少見。大多數(shù)患者外周血白細(xì)胞增高，嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度增高，血沉增快。動脈血?dú)夥治龆啾憩F(xiàn)為氧飽和度和動脈血氧分壓降低。該患者既往有COPD病史，此次主因“咳嗽、咳痰、喘憋”入院，首先考慮AECOPD，但患者經(jīng)抗生素間斷治療2個月余，癥狀無明顯改善，且日漸加重，觀其胸片可見明顯動態(tài)改變?；颊咦?月5日開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，癥狀明顯改善，直至完全緩解，且胸部CT可見明顯吸收改變，綜上，患者病情好轉(zhuǎn)，激素起了重要作用，從治療反應(yīng)上看，考慮“機(jī)化性肺炎”可能性大，但該病診斷需要臨床+影像+病理，該患者起病較慢，為亞急性起病，且有遷延性呼吸道癥狀，伴有厭食、周身乏力等，肺部可聞及Velero啰音，無杵狀指（趾），實驗室檢查有WBC偏高，血沉增快，CRP增高等；該病人胸部CT可見雙肺支氣管血管束增粗、紊亂，呈網(wǎng)格狀改變，其周呈磨玻璃樣改變，也符合該病的一些影像學(xué)特點(diǎn)；COP的臨床確診有賴于肺組織病理活檢，往往因創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、病人體質(zhì)等種種因素受限，診斷具有局限性性。該患者由于年老，體弱，既往有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)病，未能進(jìn)行病理診斷，臨床上與COP最不易鑒別的疾病是特發(fā)性纖維化（IPF），眾多的研究已證實，BOOP患者對激素治療反應(yīng)好，預(yù)后良好，這點(diǎn)與IPF截然不同，因此有學(xué)者[1]提出在臨床上根據(jù)患者的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)懷疑為BOOP時，可經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢和經(jīng)腎上腺素治療證實。通過患者的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)特點(diǎn)懷疑為BOOP擬診患者非常重要，歸納出的BOOP三大特點(diǎn)科作為臨床篩選BOOP的參考，第一個特點(diǎn)是最常見的發(fā)生于上呼吸道感染的咳嗽和幾周或數(shù)月后出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸困難；第二個特點(diǎn)是癥狀類似于IPF，但病史短；第三個特點(diǎn)是胸部影像變化進(jìn)展快，病變常呈游走性。本例病人符合上述臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，臨床擬診BOOP，后給予正規(guī)的激素治療，病人病情緩解，影像學(xué)上肺部病變明顯吸收。最后證實了臨床診斷。

激素的用法和用量及應(yīng)用期限目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用方案為，潑尼松初期劑量為1-2mg/kg/d，時間為1-3個月；然后逐漸減量為20-40mg/d，時間為3個月，維持劑量5-10mg/d，后期改為強(qiáng)的松5mg/g，或隔日一次，全療程1年[2]，治療期間復(fù)發(fā)的病人，需給予更長的治療時間。

當(dāng)然，肺組織活檢仍是診斷BOOP的金標(biāo)準(zhǔn)，對技術(shù)治療短期內(nèi)病情無明顯緩解和肺部影像學(xué)無明顯改善的病人，我們?nèi)越ㄗh行肺組織活檢，以明確診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔡后榮，周賢梅，孟凡青等 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎的臨床和影像學(xué)研究[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4：135-137.

[2] 盧宏志，劉長恩 隱源性機(jī)化性肺炎[J]. 國際呼吸雜志，2008，28：1012-1015