智海艷

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0113-01慢性肺心病是由于慢性肺、支氣管、肺血管、胸廓的病變致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥大、右心功能不全的疾病。近年來，肺心病住院死亡率多穩(wěn)定在10%左右，且有回升趨勢(shì)，如果要進(jìn)一步降低死亡率，還需要從多方面入手，提高診治水平。下面僅就臨床工作中常見肺心病治療矛盾及處理作一簡要闡述。

1 感染與控制感染的矛盾

感染是肺心病加重的主要誘因，控制感染是肺心病的一項(xiàng)根本治療。然而臨床效果不盡理想，可能與下列因素有關(guān)：（1）呼吸道粘膜炎癥充血水腫、分泌物潴留，有利于細(xì)菌繁殖；（2）反復(fù)感染、呼吸道粘膜增生，形成瘢痕，抗生素不易發(fā)揮作用；（3）機(jī)體衰弱，免疫功能低下；（4）長期應(yīng)用抗生素、激素，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，致二重感染及難治性感染；（5）反復(fù)肌肉注射，局部硬結(jié)，藥物吸收不良。

為了盡可能避免感染難以控制，對(duì)于急性發(fā)作期病人，應(yīng)在痰菌檢查的同時(shí)盡可能選用有效的抗生素聯(lián)合應(yīng)用；對(duì)于一般感染，選用青霉素+氨芐青霉素或氨基糖甙類合用；金葡菌感染可選用頭孢菌素也可與氨基甙類合用；大腸桿菌、變形桿菌感染可選用氨基糖甙類、頭孢類、青霉素類；綠膿桿菌類選用氧哌嗪青霉素、羧芐青霉素、第三代頭孢、多粘菌素等；青霉素對(duì)大多厭氧菌有效，對(duì)脆弱類桿菌選用林可霉素、甲硝唑等；軍團(tuán)菌可選用紅霉素、氨基糖甙類、磺胺類等。在應(yīng)用抗生素的同時(shí)應(yīng)注意各種抗生素的毒副反應(yīng)，并分次給藥，保證血藥有效濃度，更換用藥應(yīng)慎重，一般3-5天無效后方可換用或加用。為避免二重感染，非必要最好不用廣譜抗生素及高效新型抗生素，劑量不能無限制加大，為避免難治感染，應(yīng)重視痰培養(yǎng)，以便有針對(duì)性使用抗生素。為取得迅速療效，抗生素可局部給藥。如霧化吸入，并加強(qiáng)體位引流。對(duì)全身狀況差者，應(yīng)加強(qiáng)支持治療。

2 缺氧和改善缺氧的矛盾

肺心病呼吸衰竭是常見的并發(fā)癥，需要綜合治療，首先是氧療。氧療對(duì)糾正肺動(dòng)脈高壓，提高抗感染的療效等方面起重要作用。但給氧不當(dāng)不僅不能達(dá)到改善缺氧的目的，反而會(huì)引起呼吸抑制。重要表現(xiàn)為二氧化碳麻醉和氧中毒。當(dāng)呼衰病人氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，呼吸中樞對(duì)二氧化碳改善已不敏感，而依賴缺氧的刺激來維持通氣量，此時(shí)若不控制吸氧濃度，消除缺氧對(duì)呼吸刺激而造成通氣量下降，二氧化碳分壓不斷上升，導(dǎo)致二氧化碳麻醉。而高濃度吸氧可抑制氣管內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)，分泌物排除受阻，若用氣管插管或切開給氧，患者有失水、高熱和分泌物粘稠等，常會(huì)使分泌物干結(jié)，加重通氣障礙。吸入氧的最大安全濃度大致是60%，超過此濃度時(shí)，不可避免的引起肺損害、肺泡毛細(xì)血管瘀血、間質(zhì)出血水腫、肺泡萎縮，導(dǎo)致肺不張，即為氧中毒。

為避免上述不良反應(yīng)發(fā)生，其氧療的原則應(yīng)為低濃度（35%）持續(xù)給氧，對(duì)肺泡通氣不足伴換氣損害的缺氧嚴(yán)重的呼衰病人，需較高濃度氧療，為防止二氧化碳麻醉，可加用呼吸興奮劑、支氣管擴(kuò)張劑監(jiān)測其療效，如無效，應(yīng)給予鼻罩或口鼻面罩，或人工機(jī)械通氣氧療。給氧時(shí)要知道給氧的濃度，影響氧濃度的因素，如呼吸頻率、呼吸方式、導(dǎo)管是否通暢等。氧療的同時(shí)，注意保持氣道通暢，注意濕化、加溫等。只有注意上述各項(xiàng)，并嚴(yán)密觀察患者病情變化才可能避免二氧化碳麻醉和氧中毒的發(fā)生。

3 右心衰和使用強(qiáng)心藥物的矛盾

肺心病心衰時(shí)，只要積極控制感染，輔以利尿劑，在一般支持療法與氧療配合下，多數(shù)病例可獲得滿意控制，而洋地黃不是主要的治療手段。臨床應(yīng)以速效制劑，少量應(yīng)用為原則，其有效指標(biāo)不以心率快慢為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以癥狀和體征改善為主，否則易過量引起中毒。其原因是心肌缺氧，對(duì)洋地黃敏感增加，且常合并代謝紊亂，酸中毒，Na+泵失靈，K+外流，Na+、H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，另外常因利尿劑、激素應(yīng)用引起低K+、低CI-堿中毒，洋地黃對(duì)缺K+心肌敏感性急劇增加，且患者多為老年人，肝腎功能較差影響洋地黃轉(zhuǎn)化、排泄，導(dǎo)致洋地黃耐量減低易引起中毒。

為避免上述問題，非必要時(shí)可采用血管活性藥物如多巴酚丁胺20-40mg加入10%葡萄糖250ml靜點(diǎn)?；蛳耐?0mg口服等對(duì)心衰可起到良好的療效。

4 利尿劑與防治電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡的矛盾

利尿劑是治療肺心病心衰較好的藥物，一般積極控制感染、改善肺功能，酌情使用利尿劑，心衰可得到糾正。但利尿過急，使血液濃縮、痰液粘稠、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。為解決這一矛盾，使用利尿劑時(shí)注意先口服，劑量適中短期間歇，逐漸利尿，同時(shí)注意補(bǔ)鉀，預(yù)防和治療由于使用利尿劑引起的低K+、低CI-性堿中毒。對(duì)重癥患者發(fā)生急性肺水腫，可采用快速利尿劑以達(dá)到大量利尿，改善肺功能的目的。酸堿失衡中，呼吸性酸中毒最多見，其次是呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。只要改善通氣，體內(nèi)二氧化碳潴留減輕，呼吸性酸中毒會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。無亂呼酸或代酸，堿性藥物不宜作為矯正的常規(guī)用藥，如用藥不當(dāng)，可導(dǎo)致或加重代堿。更嚴(yán)重的是在呼衰情況下，由于碳酸氫鈉分解產(chǎn)生二氧化碳，使呼酸進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響預(yù)后。碳酸氫鈉僅用于失代償性酸中毒PH<7.20或失代償性代酸合并休克時(shí)急救用。若堿中毒為主要矛盾，輕者補(bǔ)充氯化鉀或生理鹽水至PH為7.0即可。必要時(shí)給予20%氯化銨250ml或鹽酸精氨酸20g.

5 腦水腫和使用脫水藥的矛盾

肺心病嚴(yán)重缺氧，二氧化碳潴留均可引起腦水腫。針對(duì)腦水腫使用脫水劑，應(yīng)根據(jù)具體情況，給予降低腦細(xì)胞代謝或腦細(xì)胞代謝促進(jìn)劑，改善腦循環(huán)等措施。脫水劑 只能減輕細(xì)胞間水腫，不能改善細(xì)胞內(nèi)水腫，并有使血容量增加、心負(fù)荷加重，酸堿和電解質(zhì)紊亂進(jìn)一步加重。對(duì)于缺氧和二氧化碳潴留所致的腦水腫，最主要的方法是糾正缺氧及二氧化碳潴留。僅在證明腦水腫明顯時(shí)使用甘露醇、山梨醇及高滲糖。必要時(shí)可頸靜脈內(nèi)推注，可不增加心臟負(fù)荷。

前面僅就肺心病治療中的常見矛盾及處理作了簡要闡述。臨床中尚有許多矛盾需要我們加以克服，并給與合理處理。只有這樣才能制定合理的治療方案，提高治療效果，減少死亡率，這將是我們所面臨的一個(gè)艱巨任務(wù)。

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