劉鋒

摘要： 目的：探討橈神經(jīng)前置術(shù)在肱骨干骨折切開復(fù)位鋼板固定中的應(yīng)用價(jià)值。方法：2009年1月至2014年02月，對32例肱骨干骨折患者，在行肱骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定中應(yīng)用橈神經(jīng)前置方法治療。其中，男18例，女14例；年齡19～57歲，平均39歲。根據(jù)AO骨折分類：19例為A型，9例為B型，4例為C型。其中3例伴有橈神經(jīng)損傷，對26例患者采用后正中入路，6例患者采用前外側(cè)入路，游離出橈神經(jīng)后把橈神經(jīng)從骨折斷端產(chǎn)生的間隙中通過，從肱骨后側(cè)轉(zhuǎn)移到肱骨前側(cè)，再作肱骨骨折復(fù)位鋼板固定。結(jié)論：肱骨中段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合橈神經(jīng)前置術(shù)，能夠降低術(shù)中橈神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，手術(shù)野清晰，橈神經(jīng)解剖顯露滿意，橈神經(jīng)移位簡單快速，縮短手術(shù)時(shí)間和減少創(chuàng)傷，不干擾骨折愈合，有利于肱骨骨折內(nèi)固定。

關(guān)鍵詞：肱骨干骨折；鋼板固定；橈神經(jīng)前置

【中圖分類號】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0149-01 肱骨干骨折在臨床較為常見，約占全身骨折的3%。成人肱骨骨折好發(fā)于骨中部，其次為下部，在肱骨中下1/3 骨折易合并橈神經(jīng)損傷，下1/3骨折易發(fā)生骨不連接[1]。橈神經(jīng)自腋部發(fā)出，在三角肌粗隆部自肱骨后側(cè)，沿橈神經(jīng)溝，緊貼肱骨干，由內(nèi)后向外前繞行向下，當(dāng)肱骨中下1/3 交界處骨折或手術(shù)時(shí)，易傷及橈神經(jīng)損傷，特別是肱骨中下1/3 交界段骨折內(nèi)固定取出時(shí)，多因組織粘連不易辨認(rèn)及分離，易損傷橈神經(jīng)。為避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，為了減少這種并發(fā)癥，在2009年1月至2013年10月間，我院采用肱骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定同時(shí)行橈神經(jīng)前置處理，取得了滿意效果。報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例32例，其中，男18例，女14例；年齡19～57歲，平均39歲。根據(jù)AO骨折分類：19例為A型，9例為B型，4例為C型。其中3例伴有橈神經(jīng)損傷，對26例患者采用后正中入路，6例患者采用前外側(cè)入路，使用加壓鋼板固定23例（A型骨折及部分B型骨折），鎖定鋼板9例（部分B型骨折及C型骨折），骨折至手術(shù)時(shí)間1—8天，平均4.7天。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法： 前外側(cè)入路采用仰臥位，術(shù)側(cè)肩下墊軟枕以支撐肩胛骨，肩關(guān)節(jié)外展45度-80度，經(jīng)上臂前外側(cè)手術(shù)入路進(jìn)入，從三角肌外側(cè)緣中點(diǎn)順肱二頭肌外側(cè)緣向下，切開皮膚、皮下及深筋膜。在切口遠(yuǎn)端肱肌與肱橈肌之間辨認(rèn)橈神經(jīng)。后正中入路者采取側(cè)臥，胸部抱枕，患肢屈肘90度，在肱骨背側(cè)面肩峰后緣與尺骨鷹嘴的連線上以骨折處為中心作皮膚切口，分開淺筋膜，沿肱三頭肌的長頭和外側(cè)頭之間的V型溝，鈍性或銳性分離開，劈開肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，沿橈神經(jīng)溝解剖出橈神經(jīng)及其伴行血管。兩種入路均將橈神經(jīng)從遠(yuǎn)向近分離，分離橈神經(jīng)時(shí)不要把神經(jīng)周圍組織剝的太光，注意保護(hù)神經(jīng)的營養(yǎng)血管。屈曲術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)或?qū)㈦殴侵丿B短縮，減輕橈神經(jīng)的張力，將橈神經(jīng)仔細(xì)地從外側(cè)軟組織中游離出來，將骨折向外成角或旋轉(zhuǎn)，使骨折端形成間隙，將橈神經(jīng)從骨折斷端的間隙中穿過，從肱骨后外側(cè)轉(zhuǎn)移到肱骨前側(cè)。肱肌遠(yuǎn)側(cè)部分需分離一段，使橈神經(jīng)行走通道較光滑松軟，沒有組織拴系，較松弛且無張力地進(jìn)入骨折斷端遠(yuǎn)側(cè)組織床。注意探查前側(cè)的肌間隙，使橈神經(jīng)走行不可過于扭曲或有壓迫。

3 結(jié)果

本組病例術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間8～36個(gè)月，平均22個(gè)月。21例于術(shù)后12～20周達(dá)到骨愈合，平均愈合時(shí)間16.5周，沒有發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，未發(fā)生傷口感染與醫(yī)源性神經(jīng)損傷。術(shù)前伴有橈神經(jīng)損傷的3例患者在術(shù)中探查均為挫傷，經(jīng)術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療，隨訪3-9個(gè)月完全恢復(fù)。其中發(fā)生骨延遲愈合2例，經(jīng)口服接骨藥后達(dá)到愈合。已有18例行返院行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)中無需顯露或游離橈神經(jīng)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中術(shù)后均無神經(jīng)損傷，取得了滿意的臨床效果。

4 討論

在單純的肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療中，不僅在進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)易發(fā)生醫(yī)源性損傷，在骨折愈合過程中有時(shí)還會發(fā)生遲發(fā)性橈神經(jīng)損傷。Chesser等曾報(bào)告了在肱骨骨折3個(gè)月后，因外側(cè)肌間隔造成對橈神經(jīng)的卡壓，出現(xiàn)遲發(fā)性橈神經(jīng)損傷病例[2]。對肱骨骨折骨不連或行內(nèi)固定取出術(shù)時(shí)，由于橈神經(jīng)位于瘢痕中且位于鋼板附近或之上，解剖分離橈神經(jīng)過程中，辨認(rèn)難度增加，發(fā)生神經(jīng)損傷的概率比初次手術(shù)還要高。橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝內(nèi)由內(nèi)上斜向外下方，穿過外側(cè)肌間隔后行向內(nèi)下方，形成向內(nèi)開放的鈍角，為橈神經(jīng)移位術(shù)的可行性提供了理論依據(jù)。鑒于上述情況，在第一次手術(shù)時(shí)，就有必要將橈神經(jīng)轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域以保護(hù)橈神經(jīng)免受損傷，如將橈神經(jīng)從肱骨后外側(cè)轉(zhuǎn)移到前側(cè)，不僅使其遠(yuǎn)離了手術(shù)視野，避免了初期行內(nèi)固定手術(shù)操作時(shí)橈神經(jīng)受損傷，而且，減輕了再次手術(shù)的操作難度，今后無論是取出固定鋼板，還是行骨不連治療手術(shù)過程中將不再為了保護(hù)橈神經(jīng)而刻意顯露橈神經(jīng)，從而使手術(shù)操作較為容易。該手術(shù)操作分為游離神經(jīng)、骨折成角與神經(jīng)內(nèi)移三個(gè)步驟：a、將橈神經(jīng)仔細(xì)地從外側(cè)軟組織中游離出來；b、將骨折向外成角或旋轉(zhuǎn)，使骨折斷端產(chǎn)生間隙，為橈神經(jīng)向內(nèi)轉(zhuǎn)移形成通道；c、把橈神經(jīng)從骨折斷端的間隙中通過，從肱骨后外側(cè)轉(zhuǎn)移到肱骨前側(cè)。這種操作簡單，由于神經(jīng)繞至切口底部，擴(kuò)大了手術(shù)野，對骨折的處理也較為容易，有利于行鋼板固定與植骨操作，不會引起對神經(jīng)功能的損害，是保護(hù)橈神經(jīng)防止受損傷的一種安全、有效的操作方法。

綜上所述，肱骨中段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中結(jié)合橈神經(jīng)前置術(shù)，能夠降低術(shù)中橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)野清晰，橈神經(jīng)解剖顯露滿意，橈神經(jīng)移位簡單快速，縮短手術(shù)時(shí)間和減少創(chuàng)傷，有利于肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)，不干擾骨折愈合，同時(shí)在骨折愈合后行內(nèi)固定取出術(shù)時(shí)能避免橈神經(jīng)損傷，有效縮短手術(shù)時(shí)間，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.《實(shí)用骨科學(xué)》[M].第四版 北京 人民軍醫(yī)出版社 2012.530-534

[2] 王金國，劉峰，朱明.橈神經(jīng)移位術(shù)在肱骨干骨折內(nèi)固定中的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2006，14（5）：1214.