杜建蓉 榮秀華 劉惠

（成都市第二人民醫(yī)院四川 成都 610017）摘要： 報告1例高齡重癥天皰瘡合并糖尿病患者的護理方法。對患者全身皮損按不同部位進行針對性皮膚護理，針對性飲食指導(dǎo)，加強血糖管理是護理此患者的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：高齡；天皰瘡；糖尿病；護理

【中圖分類號】R453【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0210-02 尋常型天皰瘡皮損變現(xiàn)為皮膚粘膜發(fā)生水皰或大皰，皰壁薄，很容易破裂而形成大片糜爛，而高血糖又使創(chuàng)面難以愈合[1]，給治療和護理帶來很大困難。2014年1月，我科收治1例重癥天皰瘡合并糖尿病患者，經(jīng)過39天精心治療護理，患者皮膚恢復(fù)完整，痊愈出院，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

患者男，89歲，藏族，于2014年1月2日以尋常型天皰瘡、Ⅱ型糖尿病收入院。神清，消瘦，臥床10余年，雙上肢肘關(guān)節(jié)及雙下肢膝關(guān)節(jié)畸形、攣縮，呈屈曲狀強直。全身見指甲蓋大小的水皰分布，腋窩、腹股溝、外陰、骶尾部、坐骨多處水皰破潰糜爛、潮濕，皮損面積達50%。入院告病重、Ⅰ級護理。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后完善相關(guān)檢查，監(jiān)測空腹血糖波動于9-13mmol/L，餐后2小時血糖11-17 mmol/L，血清蛋白34g/L。給予調(diào)節(jié)免疫、糖皮質(zhì)激素、保護胃粘膜、局部皮損濕敷、給予毫米波照射會陰處皮損、微波治療儀照射四肢、軀干皮損，加強創(chuàng)面護理、營養(yǎng)支持，住院39天皮膚恢復(fù)完整出院。

3 護理

3.1 實行保護性隔離： 患者全身皮膚多處皮膚糜爛，局部滲液。安置在單人房間，通風(fēng)良好，病室溫度22-24°，濕度50-60%。每天2次用0.15%含氯消毒液拖地，床單位等物品表面用含氯消毒劑擦拭。床單、被套滅菌后每日更換，患者裸臥于病床加護欄保護，放支被架支撐蓋被，減少皮損與被子間的摩擦。由于消瘦，關(guān)節(jié)畸形，被動體位，喪失自理能力。給予使用波動式氣墊床，減輕皮膚的壓力，每2小時翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.2 皮膚護理

3.2.1 四肢、軀干皮損護理

3.2.1.1 5%黃苦溶液濕敷水皰處。方法：配制5%黃苦液500ml，將6層紗布浸濕后擰至不滴水，貼敷與皮損處，每日3次，每次30分鐘。皮損處每日照射微波20分鐘，軀干、四肢交替照射。

3.2.1.2 皮膚糜爛處給予美寶濕潤燒傷膏換藥。方法：用生理鹽水棉簽清潔創(chuàng)面的滲液，將美寶濕潤燒傷膏涂于創(chuàng)面，厚度約1mm[2]，再用呋喃西林油紗覆蓋在創(chuàng)面上，起到保護創(chuàng)面和消炎殺菌的作用。每8小時更換新藥。

3.2.2 外陰部皮損護理： 患者陰囊、陰莖數(shù)個蠶豆大小水皰破裂后的糜爛面，潮紅、滲液、潮濕。每日3次給予3%的硼酸溶液濕敷。每次小便后，用溫水清洗皮膚，隨后用電吹風(fēng)烘干。烘干時，吹風(fēng)口與皮膚的距離不可過近，并不斷左右或上下晃動，每次5分鐘。烘干后均勻涂上美寶濕潤燒傷膏，約1mm。陰莖與陰囊間墊紗布以分隔皮膚，以防潮濕粘連。

3.3 營養(yǎng)支持： 患者飲食因民族習(xí)慣，進食以青稞面、酥油茶為主，拒絕雞蛋、豬肉、家禽類食物，導(dǎo)致機體缺乏組織修復(fù)所需蛋白質(zhì)。同時，高血糖需控制攝入總量，需合理安排食物的種類、量。營養(yǎng)師的協(xié)助下，護士針對性制定飲食計劃，食物種類以牛肉、青稞面食為主，一日牛肉280g、青稞面200g，搭配新鮮蔬菜，分四餐進食。每日鼓勵飲500ml純牛奶，兩餐之間進食1/3個梨或鮮橙，補充維生素。住院期間靜脈輸入20%人血白蛋白50ml，糾正低蛋白血癥，促進創(chuàng)面愈合。

3.4 控制血糖： 高血糖直接影響創(chuàng)面的愈合，若血糖不能降至11.1mmol/L以下，無論采取何種方法，傷口也難以愈合[3]。患者采用胰島素注射控制血糖，實施7次/天微量法監(jiān)測血糖，根據(jù)每天血糖變化來調(diào)整胰島素用量。使患者血糖控制在正常范圍。

3.5 病情觀察： 由于患者大片皮膚出現(xiàn)糜爛破潰，大量體液丟失，加之血糖較高，極易出現(xiàn)敗血癥和循環(huán)衰竭。每4小時監(jiān)測1次患者生命體征變化并記錄，正確記錄24h出入量，發(fā)現(xiàn)少尿、無尿或滲液過多，均及時報告醫(yī)生采取有效措施。觀察用藥后的反應(yīng)及其不良反應(yīng)，每天仔細(xì)檢查患者全身皮損有無好轉(zhuǎn)，有無新發(fā)水皰，糜爛面有無縮小，創(chuàng)面滲出及分泌物有無減少、異味。糖皮質(zhì)激素可引起物質(zhì)代謝、水鹽代謝紊亂，誘發(fā)加重感染，誘發(fā)加劇消化性潰瘍，引起骨質(zhì)疏松，精神興奮等。遵醫(yī)囑及時抽血，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，密切觀察血糖、血壓、體溫的變化及大便的顏色和形狀。

3.6 健康指導(dǎo)： 告知患者及家屬堅持正規(guī)治療的重要性與必要性。囑患者在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，特別是激素類藥物，勿擅自改量、減藥或停藥，以免病情反跳。按時注射胰島素，每周2次監(jiān)測血糖（空腹及餐后2h）、血壓，自我監(jiān)測大便性狀。根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素劑量，必要時到糖尿病?？凭驮\。指導(dǎo)家屬給予均衡飲食，合理補充水果、蔬菜，酌情定期門診隨診。

4 體會

尋常天皰瘡常發(fā)生于胸、背、頭、面、頸等部位，嚴(yán)重可泛發(fā)全身，常累積生殖器、肛門、尿道[4]。天皰瘡所形成的創(chuàng)面常因為外界的接觸、護理不當(dāng)、外用藥不當(dāng)?shù)雀鞣N原因轉(zhuǎn)變成感染性創(chuàng)面[5]。因此，護理該患者過程中，我們根據(jù)其高齡、糖尿病、低蛋白血癥等因素，制定了個性化的護理措施，促進了創(chuàng)面的愈合，使患者痊愈出院。

參考文獻

[1] 俞玲玲、繆文英.22例老年天皰瘡合并糖尿病患者的護理[J].中華護理雜志，2010，45（3）：245.

[2] 榮秀華、蘭琳、曾路等.美寶濕潤燒傷膏治療Ⅱ期壓瘡的療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（4）：713-714.

[3] 孫欣.糖尿病與傷口愈合[J].國外醫(yī)學(xué)：護理學(xué)分冊，1997，16（3）：130.

[4] 張信江.皮膚性病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：144.

[5] 劉偉、李福明、李巍等.重癥天皰瘡創(chuàng)面的外科治療[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（3）：72.