甘仲賢

摘要：

隨著老齡化進(jìn)程的日益加快，越來越多的老年人群都選擇手術(shù)治療的方式?；诶夏耆松聿±硖攸c(diǎn)來選擇恢復(fù)迅速、血流動力學(xué)穩(wěn)定的麻醉方法，對于確保麻醉安全和提高麻醉質(zhì)量，是麻醉醫(yī)學(xué)關(guān)心和研究的主要課題之一。本文就七氟烷用于老年人麻醉臨床進(jìn)展進(jìn)行了較為深入地研究，具有一定的參考價值。

關(guān)鍵詞：七氟烷；老年人麻醉；異氟烷

【Abstract】

Along with the quickening of the aging process， a growing number of elderly people are choosing the way of surgical treatment. Based on the physiological and pathological characteristics in the elderly to choose to restore quickly， hemodynamic stable anesthesia methods， to ensure safety and improve the quality of anesthesia， anesthesia is one of the main topics of the anesthesia medical care and research. In this paper， the sevoflurane for elderly anesthesia clinical progress are discussed in depth research， has a certain reference value.

【Key words】Sevoflurane；Anesthesia in the elderly；isoflurane

【中圖分類號】

R749.053 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0033-01

隨著老齡化進(jìn)程的日益加快，越來越多的老年人群都選擇手術(shù)治療的方式。基于老年人生理病理特點(diǎn)來選擇恢復(fù)迅速、血流動力學(xué)穩(wěn)定的麻醉方法^[1]，對于確保麻醉安全和提高麻醉質(zhì)量，是麻醉醫(yī)學(xué)關(guān)心和研究的主要課題之一^[2]。從目前來看，靜脈麻醉和吸入麻醉是臨床上最為常用的全身麻醉方法，而靜脈麻醉是以藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)的輸注靜脈麻醉，吸入麻醉則采用七氟烷效果較佳^[3]，本文就七氟烷用于老年人麻醉臨床進(jìn)展進(jìn)行研究。

1 七氟烷用于老年人麻醉的方法

術(shù)前訪視病人確立是否符合入選條件，并向病人說明情況，消除病人的憂慮和擔(dān)心，緩解焦慮狀態(tài)。所有患者術(shù)前均禁食水8小時，術(shù)前充分休息。術(shù)前半小時均肌注鹽酸阿托品注射液0.3mg^[4]。

靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，異丙酚1mg/kg，芬太尼4ug/kg，阿曲庫銨0.6mg/kg，面罩給氧2min后行經(jīng)口氣管插管。插管成功后連接麻醉機(jī)，術(shù)中機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸頻率10-14次/min，潮氣量8-10ml/kg，維持PetCO2在35-40mmHg。麻醉維持均采用靜吸復(fù)合麻醉維持。于插管固定完畢后即刻SR組吸入七氟烷，連接麻醉氣體監(jiān)測儀監(jiān)測七氟烷的呼氣末濃度，調(diào)節(jié)揮發(fā)罐刻度使其維持在0.6肺泡氣最低有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC），同時微量泵連續(xù)恒速泵入鹽酸瑞芬太尼0.15ug/kg/min，麻醉維持期間不采用單次給藥。內(nèi)鏡操作結(jié)束，關(guān)氣腹時停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束后停止泵入瑞芬太尼。所有病例均實(shí)行電子腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，均采用四孔法。氣腹壓力均控制在12mmHg^[5-7]。

2七氟烷用于老年人麻醉的藥理學(xué)特性

2.1 老年人生理特點(diǎn)及改變：隨著老年人年齡的增大，他們的全身性生理功能也會隨之而降低，對于手術(shù)和麻醉和手術(shù)的整體耐受能力會變得較差，也很容易出現(xiàn)合并其他疾病的情況，如代謝性疾病、慢性肝臟疾病、慢性腎臟疾病等，因而他們的手術(shù)風(fēng)險和麻醉風(fēng)險都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于青壯年患者。而老年人的機(jī)體增齡老化過程必然會影響對藥物的藥效、代謝造成影響。那些依賴于肝代謝藥物的清除率會隨著老年人肝組織和肝血流的持續(xù)減少而降低。老年人的肝腎功能減退，會顯著延長藥物半衰期，降低藥物代謝排泄功能；而脂肪在老年人體內(nèi)的比例也會高于正常人，因而老年人體內(nèi)所分布的脂溶性麻醉藥物容積也會不斷地增加^[8]。

2.2 七氟烷藥理學(xué)特性：七氟烷是一種對呼吸道無刺激性、芳香味特殊、透明無色的藥物，具有臨床療效顯著、排泄迅速、安全高效、體內(nèi)代謝率低的特點(diǎn)，血/氣分配系數(shù)為0. 63^[9]。由于血液中七氟烷的溶解度較低。具有麻醉后恢復(fù)迅速、可控制麻醉深度、可準(zhǔn)確調(diào)節(jié)麻醉深度、誘導(dǎo)快等特點(diǎn)；再加上七氟烷的化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不太容易在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化，所以，不太會毒害老年人的腎臟、肝臟，若患者長時間處于七氟烷麻醉狀態(tài)，患者的尿酸、肌酸肝、血清尿素氮都不會出現(xiàn)較為明顯的增加態(tài)勢，臨床使用安全，在N2O、O2 中燃燒性小^[10]。

七氟烷作為揮發(fā)性麻醉藥，可以通過直接作用于心臟和血管平滑肌及間接作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)方式對血液動力學(xué)產(chǎn)生影響。有學(xué)者將七氟烷和異氟烷對比用于老年人麻醉，結(jié)果顯示：兩組病人在麻醉期間不同時點(diǎn)的心率、收縮壓、舒張壓組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可表明，等效濃度的七氟烷與異氟烷具有相似的心血管效應(yīng)，這與以往的實(shí)驗(yàn)研究基本一致。就手術(shù)維持過程而言，七氟烷組舒張壓的波動（25.95±5.15）mmHg與異氟烷組舒張壓的波動（26.95±5.70）mmHg相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。但是，收縮壓的波動七氟烷組為（38.85±7.69）mmHg，異氟烷組為（43.80±8.01）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。還有學(xué)者認(rèn)為七氟烷和異氟烷用于老年人麻醉后，兩組病人均無術(shù)中知曉發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生相似，麻醉效果滿意。七氟烷組可明顯加速術(shù)后蘇醒時間和拔管時間，且蘇醒質(zhì)量優(yōu)于異氟烷組。兩組認(rèn)知功能均能早期恢復(fù)，但七氟烷組恢復(fù)更快^[11]。

3七氟烷在老年人麻醉中的應(yīng)用

3.1 麻醉誘導(dǎo)和維持：眾所周知，老年患者往往會有較為低下的心臟儲備功能，所以，氣管插管時和喉鏡窺視時所出現(xiàn)的強(qiáng)烈刺激會導(dǎo)致血漿兒茶酚胺分泌增加、交感神經(jīng)興奮，很容易會造成出現(xiàn)腦卒中、心肌缺血、心律失常等問題。多項(xiàng)研究表明，插管所引起的血流動力學(xué)反應(yīng)很容易被七氟烷有效抑制。有文獻(xiàn)報道，七氟烷能夠有效地抗缺血性損傷，推遲心肌攣縮時間（由缺血引起的）。七氟烷可明顯加速術(shù)后蘇醒時間和拔管時間，且蘇醒質(zhì)量優(yōu)于異氟烷。由此可見，與異丙酚相比，七氟烷可能更適合應(yīng)用于心血管功能差者和老年人。七氟烷若用于老年人手術(shù)的麻醉維持，具有可早期拔除氣管導(dǎo)管、術(shù)畢患者蘇醒快、無術(shù)中知曉、術(shù)中生命征平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為有效的吸入麻醉藥。值得注意的是，在臨床上，往往不會單獨(dú)使用一種麻醉藥，往往多采用瑞芬太尼、異丙酚、七氟烷等麻醉藥合用的方式，聯(lián)合用藥之后，患者術(shù)畢清醒的時間會更短、安全性高、拔管時間縮短、麻醉效果較好^[12]。

3.2 在胸部及上腹部手術(shù)中的應(yīng)用：對高齡患者而言，全身麻醉下行上腹部手術(shù)和胸部手術(shù)，往往術(shù)后并發(fā)癥多、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、危險性極大、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長^[13-15]。而確保高齡患者降低病死率、平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期的關(guān)鍵之處就在于選擇行之有效的麻醉用藥和麻醉方法。研究表明：高齡患者全身麻醉下行上腹部手術(shù)和胸部手術(shù)，應(yīng)用靜脈泵入瑞芬太尼和吸入七氟烷都能夠有效地維持麻醉深度，具有蘇醒期無煩躁、術(shù)后蘇醒早、血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。還有研究報道，對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者而言，若聯(lián)合采用2- 4 ng/ml瑞芬太尼+2%-3%七氟烷，術(shù)后蘇醒迅速，呼吸恢復(fù)快，術(shù)中麻醉效果滿意，患者的病情循環(huán)穩(wěn)定。

3.3 在門診手術(shù)中的應(yīng)用：七氟烷誘導(dǎo)快、蘇醒后頭腦清晰，立即恢復(fù)定向力，神經(jīng)認(rèn)知測試優(yōu)于異氟烷。特別適用于門診麻醉手術(shù)，尤其適用于老年患者門診手術(shù)麻醉。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼用于門診手術(shù)及內(nèi)鏡檢查可使患者鎮(zhèn)痛完善，神經(jīng)運(yùn)動能力恢復(fù)更快更完全^[16-21]。

參考文獻(xiàn)

[1] 侯立朝，張宏，熊利澤，胡文能，曾祥龍. 七氟醚和異氟醚心血管效應(yīng)的比較[J] .第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報， 2010，（11）：110-114 .

[2] 陸建軍，何之學(xué). 七氟烷復(fù)合麻醉在腹腔鏡手術(shù)中對循環(huán)功能的影響[J] .湖北民族學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2013，（02） ：134-136.

[3] Delgado-Herrera L，Ostroff RD，Rogers SA.Sevoflu-rane：approaching the ideal inhalational anesthetic a pharmacologic，pharmaco，economic，and clinical re-view[J]. CNS Drug Reviews . 2011，23（11）：230-234.

[4] Ebert TJ，M uzi M，Lopatka CW.The neurocirculato ryresponses to sevoflurane anesthesia in human：A comparison to desflurane[J]. A esthesiology . 2013，33（09）：123-126.

[5] STEINMETZ J，HOLM-KNUDSEN R，S！RENSEN MK.Hemodynamic differences between propofol-remifentanil and sevoflurane anesthesia for repair of cleft lip and palate in infants[J]. Paediatric Anaesthesia . 2007，35（12）：133-136.

[6] 史文文，孟憲斌，王巖.瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷或丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥.2009（19）：201-205.

[7] 蔣明，顧小平，馬正良.七氟烷與異氟烷對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中通氣功能影響的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志.2009（08）：156-158.

[8] 景玉果.七氟烷-瑞芬太尼復(fù)合麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉效果及蘇醒質(zhì)量的影響[J].腹腔鏡外科雜志.2009（07）：145-147.

[9] 程傲冰，佘守章，王淼，許立新，劉繼云，閆焱，索琨.不同濃度七氟醚吸入對患者鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度的影響[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志.2013（04）：167-169.

[10] 張雪蓉，徐志新，雷波.七氟烷與異氟烷復(fù)合瑞芬太尼用于老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉的比較[J].新疆醫(yī)學(xué).2008（10）：133-137.

[11] 張麗敏，馮連秋，楊翠英，馬翠俠，代秀菊.老年人腹腔鏡手術(shù)麻醉中七氟烷與異丙酚誘導(dǎo)對血流動力學(xué)以及BIS和術(shù)中知曉的影響[J].四川醫(yī)學(xué).2011（03）：145-147.

[12] 陳根殷，王旭光，陳淑瓊，楊展.七氟烷對老年患者手術(shù)麻醉中羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響[J].中國老年學(xué)雜志.2010（02）：144-147.

[13] 魯華榮；毛桂琴；周召文；；七氟烷用于老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉效果觀察[J]；中國初級衛(wèi)生保??；2010，21（08）：110-113.

[14] 許鏗；王卡；李建；賴瑋宏；畢超；；老年手術(shù)病人七氟烷MAC-BAR的變化[J]；中國老年學(xué)雜志；2010，34（1）：109-113.

[15] 艾春雨；馬虹；王俊科；；老年人術(shù)中吸入七氟烷對羅庫溴銨藥效動力學(xué)的影響[J]；山西醫(yī)藥雜志（下半月刊）；2010，22，22（11）：19-21.

[16] 程靜林，宋樂；異丙酚靜脈麻醉在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用[J]；河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志；1999，16（01）：13-20.

[17] 趙鳳華，韓如泉，王恩真；七氟醚對神經(jīng)外科手術(shù)患者顱內(nèi)壓的影響[J]；臨床麻醉學(xué)雜志；1999，23（06）：134-135.

[18] 徐禮鮮，張惠，馬加海，張洪凱，李軍；吸入麻醉藥誘導(dǎo)c-fos基因和一氧化氮合酶在大鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)的共同表達(dá)[J]；臨床麻醉學(xué)雜志；2011，33（03）：100-103.

[19] 張惠，徐禮鮮，柴偉，徐海峰，于代華，周潤鎖，袁夢輝，周飛華，高峰；PET分析丙泊酚對人腦葡萄糖能量代謝的影響[J]；臨床麻醉學(xué)雜志；2005，24（02）：100-103.

[20] 王海蓮；七氟烷預(yù)處理對大鼠缺血性腦損傷保護(hù)作用及其機(jī)制研究[D]；復(fù)旦大學(xué)；2010年

[21] 金麗艷；異氟烷預(yù)處理對心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌蛋白質(zhì)組的影響[D]；中南大學(xué)；2010年