李月琴

【摘要】 目的 為了保證先天性唇腭裂患兒術(shù)中的安全， 尋找一種安全可靠的麻醉方法。方法 回顧性分析64例年齡為3個(gè)月～3歲的先天性唇腭裂患兒的臨床資料， 對(duì)其進(jìn)行麻醉修補(bǔ)術(shù)的麻醉過程及效果進(jìn)行分析。結(jié)果 64例患兒均未出現(xiàn)困難氣道， 均于靜脈誘導(dǎo)下成功氣管插管。插管時(shí)和手術(shù)開始時(shí)患兒的心率、血壓情況比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因丙泊酚會(huì)導(dǎo)致誘導(dǎo)后血壓下降， 體循環(huán)阻力降低， 心率下降且心輸出量輕微減少。其余時(shí)間點(diǎn)患兒的心率及平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。整個(gè)過程中血氧飽和度（SPO2）無變化；手術(shù)過程安全平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前3～5 min停藥， 手術(shù)結(jié)束后拔管時(shí)間為4～9 min， 蘇醒時(shí)間為5～10 min。未見誤吸、窒息等危重情況。結(jié)論 丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷復(fù)合麻醉下異形導(dǎo)管氣管插管應(yīng)用于小兒先天性唇腭裂修補(bǔ)術(shù)是安全而又有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 先天性唇腭裂修補(bǔ)術(shù)；瑞芬太尼；七氟烷；異形氣管導(dǎo)管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.144

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年4月～2016年1月收治的年齡為3個(gè)月～3歲的先天性唇腭裂患兒64例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）I～I(xiàn)I級(jí)[1]， 其中男33例， 女31例， 體重6～15 kg。術(shù)前心電圖、胸片及其他化驗(yàn)檢查未見異常。

1. 2 麻醉方法 全部患兒術(shù)前2 h之前仍可喂少量清飲料， 全母乳喂養(yǎng)的小嬰兒可哺乳至術(shù)前4 h[2]。術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射（肌注）阿托品0.02 mg/kg， 入室后建立靜脈通路， 常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、SPO2、呼氣末二氧化碳（PETCO2）等。誘導(dǎo)為丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg， 快速誘導(dǎo)后經(jīng)口插入異形氣管導(dǎo)管。對(duì)于可能存在氣道困難者采用七氟烷吸入誘導(dǎo)， 成功氣管插管后追加肌松與芬太尼。用1/4小紗布折疊后墊于異形導(dǎo)管下面并用留置針薄膜固定于下唇中間， 彎頭向下。麻醉機(jī)控制呼吸， 術(shù)中氧流量2 L/min， 潮氣量為10 ml/kg， 呼吸頻率16～24次/min。誘導(dǎo)結(jié)束后經(jīng)直腸給予撲熱息痛40 mg/kg， 以緩解術(shù)后的疼痛。術(shù)中麻醉維持為2%～3%七氟烷吸入加瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）泵注。并根據(jù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀況適當(dāng)調(diào)整麻醉深度。術(shù)畢停用所有的藥物， 高流量吸氧6～8 ml/min， 以加速肺內(nèi)殘余七氟烷的排出。待患兒自主呼吸平穩(wěn)， 潮氣量達(dá)7 ml/kg， 吸空氣能維持SPO2 95%以上時(shí)， 取側(cè)臥位邊吸引邊拔除氣管導(dǎo)管。在蘇醒室內(nèi)吸氧留觀， 體位為側(cè)臥位。若有口咽部出血及分泌物時(shí)及時(shí)給予吸除以防誤吸， 蘇醒后護(hù)送至病房。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患兒均未出現(xiàn)困難氣道， 均于靜脈誘導(dǎo)下成功氣管插管。插管時(shí)和手術(shù)開始時(shí)患兒的心率、血壓情況比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因丙泊酚會(huì)導(dǎo)致誘導(dǎo)后血壓下降， 體循環(huán)阻力降低， 心率下降且心輸出量輕微減少。其余時(shí)間點(diǎn)患兒的心率及平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。整個(gè)過程中SPO2無變化；手術(shù)過程安全平穩(wěn)。見表1。手術(shù)結(jié)束前3～5 min停藥， 手術(shù)結(jié)束后拔管時(shí)間為4～9 min， 蘇醒時(shí)間為5～10 min。未見誤吸、窒息等危重情況。

3 討論

單獨(dú)發(fā)生的唇腭裂是一種多基因遺傳所致的先天畸形， 與染色體畸變和單基因突變所引起的唇腭裂不同， 即后者多伴有其他組織和器官的多發(fā)畸形而常以綜合征的形式出現(xiàn)[3-5]， 唇腭裂的發(fā)病率約為千分之一。手術(shù)治療為唯一的治愈方法， 因此術(shù)前對(duì)氣道的評(píng)估非常重要。一般主張?jiān)诨純赫f話前及時(shí)手術(shù)， 以便能更好的配合語(yǔ)音訓(xùn)練， 讓患兒術(shù)后的發(fā)音更接近正常人。因此手術(shù)時(shí)往往為低年齡組患兒， 手術(shù)部位又位于氣道入口處， 有誤吸分泌物及血液的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)結(jié)束時(shí)又需要做到患兒能盡早平穩(wěn)蘇醒。因此， 選擇恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锛昂侠碛行У穆樽矸椒ㄊ歉哔|(zhì)量麻醉的關(guān)鍵。①因?yàn)樵撌中g(shù)部位位于咽喉， 所以氣管插管為必須手段。由于小兒喉部組織疏松， 術(shù)中手術(shù)操作易引起術(shù)后喉頭水腫。而應(yīng)用帶囊異形導(dǎo)管， 既易于固定， 不易移位、折管和脫管、被壓迫、不拖拽口角、不遮擋手術(shù)視野[6]?？梢源蟠鬁p少術(shù)后喉頭水腫及誤吸的發(fā)生率。②七氟烷作為一種新型的吸入麻醉藥， 血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63， 麻醉誘導(dǎo)蘇醒快， 對(duì)呼吸道刺激小， 不引起嗆咳、支氣管痙攣， 不增加氣道分泌物， 經(jīng)呼吸道排出， 體內(nèi)蓄積少， 對(duì)循環(huán)呼吸抑制輕微， 不增加心肌應(yīng)激性， 很少引起心律失常， 具有安全的吸入麻醉?xiàng)l件。同時(shí)七氟烷的優(yōu)勢(shì)還在于小兒可耐受高濃度吸入并可協(xié)助加強(qiáng)肌松藥的作用。不論手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短， 對(duì)低齡患兒均可以無需追加肌松， 為良好的蘇醒創(chuàng)造了條件。③順式阿曲庫(kù)銨是一效能強(qiáng)、中時(shí)效的非去極化肌松藥。通過HOfman消除， 不為血漿膽堿酯酶水解。順式阿曲庫(kù)銨的恢復(fù)特性不受單次劑量和輸注時(shí)間的影響[7]。用于小兒可產(chǎn)生有效、安全、均一的肌松作用。⑤瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片受體激動(dòng)劑， 清除率不依賴肝腎功能， 無論靜脈輸注時(shí)間長(zhǎng)短， 其血藥濃度減半的時(shí)間始終在4 min以內(nèi)， 其消除半衰期3～10 min， 與劑量和注射時(shí)間無關(guān)。缺點(diǎn)是停止輸注后沒有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。所以誘導(dǎo)后予撲熱息痛肛塞以加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述， 七氟烷復(fù)合瑞芬太尼靜吸麻醉用于先天性唇腭裂手術(shù)具有誘導(dǎo)迅速， 術(shù)中平穩(wěn)， 術(shù)畢蘇醒快速的優(yōu)點(diǎn)。而且因?yàn)閺?fù)合瑞芬太尼， 所以七氟烷的濃度相比單純的七氟烷吸入要低。而低濃度與高濃度相比， 躁動(dòng)少， 并減少了麻醉藥物用量。同時(shí)誘導(dǎo)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用有效減少了術(shù)畢患兒因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致的躁動(dòng)， 提高了術(shù)中和術(shù)后的舒適性。聯(lián)合應(yīng)用異形導(dǎo)管又減少了誤吸與術(shù)后喉頭水腫的發(fā)生率。大大提高了麻醉的安全性與滿意度。所以這是一個(gè)值得推廣的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 田玉科. 小兒麻醉呼吸管理的研究進(jìn)展. 中華麻醉學(xué)雜志， 1999， 19（8）：511-512.

[2] 劉建寧. 唇腭裂手術(shù)小兒困難氣道的麻醉處理. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2009， 25（7）：621-622.

[3] 安剛. 嬰幼兒麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：425-427.

[4] 邱蔚六. 口腔頜面外科理論與實(shí)踐. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1998：828-864.

[5] 楊艷華， 李文革， 王繼偉， 等. 異形氣管導(dǎo)管用于小兒先天性唇腭裂手術(shù)麻醉的臨床觀察. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2010， 26（3）：

270-271.

[6] 戴體俊. 麻醉藥理學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：69-75.

[7] 肖愛國(guó). 七氟醚濃度對(duì)小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的影響. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2010， 27（4）：702-704.

[收稿日期：2016-04-06]