劉世舉

摘要：

目的： 探討骶尾部畸胎瘤誤診誤治原因，提高其診斷治療水平。方法： 對16例被誤診誤治的畸胎瘤患者臨床資料進行總結分析。 結果： 本組16例中有2例診斷為肛周腫物，9例患者因感染出現(xiàn)肛門墜脹疼痛，被診斷為肛周膿腫，5例患者因腫物潰破，肛周持續(xù)流膿性分泌物，被診斷為肛瘺，16例患者均有一次及以上手術治療不愈病史，其中2例病人手術達到8次。在經(jīng)我院診治后，治愈14例，治愈率87.5%，好轉2例，術后半年復發(fā)2例。結論： 骶尾部畸胎瘤常無明顯臨床癥狀，在合并感染后出現(xiàn)肛周腫物，肛門墜脹疼痛，潰破或切開引流后流膿，臨床誤診誤治率較高，術前配合超聲、CT、MRI等檢查有助于確診提高術后治愈率。

關鍵詞：畸胎瘤；誤診；誤治；診斷與治療

【中圖分類號】

R739 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0139-01

肛門直腸周圍畸胎瘤為先天性腫瘤，早期多無癥狀，多因感染刺激或瘤體增大壓迫直腸，引起肛門下墜及肛周疼痛為主癥就診，臨床多容易誤診、誤治，延誤病情，給患者帶來極大的痛苦及經(jīng)濟損失，目前對于本病的診治尚無個體化的診療方案，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科在2008年至2013年間收治的，被誤診的畸胎瘤患者臨床資料進行搜集和整理，針對其臨床特點、誤診誤治情況及治療體會作一扼要討論，現(xiàn)總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料： 河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科自2008年至2013年，共收治被誤診的肛周及骶尾部畸胎瘤患者16例，其中男7例，女9例，年齡最小者22歲，最大者67歲，平均年齡39歲。病程2月～10年，多在半年到一年。

1.2 臨床表現(xiàn)： 早期均無明顯自覺癥狀，伴隨腫物感染，突然增大而出現(xiàn)肛門下墜，肛周脹痛，發(fā)熱，囊腫較大時排便不暢，囊腫破潰后可流出黃油樣液體或豆腐渣樣或咖啡樣液體或米泔水樣液體，合并感染時可有墜脹疼痛，排便困難或時流膿液。

1.3 既往診治情況： 16例病人入院前均有外院診治病史，中有2例患者在檢查痔瘡時發(fā)現(xiàn)直腸周圍有無痛性包塊，診斷為肛周腫物，行手術切除；9例患者因感染出現(xiàn)肛門墜脹疼痛，被診斷為肛周膿腫，行手術治療；5例患者因腫物潰破，肛周持續(xù)流膿性分泌物，被診斷為肛瘺；16例患者均有一次及以上手術治療不愈病史，其中2例病人手術達到8次。

1.4 確診手段：患者入院后經(jīng)仔細臨床檢查，其中12例患者行瘺管造影檢查，均發(fā)現(xiàn)直腸周圍有囊性腫物，囊壁組織光滑；4例行B超、CT及肛周MRI檢查，發(fā)現(xiàn)肛周囊性或囊實性腫物。16例患者均行手術切除，術后11例患者病理診斷支持畸胎瘤，其中1例畸胎瘤惡性變；3例患者病理發(fā)現(xiàn)覆磷狀上皮組織，診斷為皮樣囊腫；2例患者病理診斷為炎性組織，未發(fā)現(xiàn)畸胎瘤及上皮組織。

1.5 治療方法： 16例患者均再次手術治療，采用硬外麻醉，如有外口者均向管道內(nèi)注射亞甲藍稀釋液，采用C型切口，盡量避免損傷肛門括約肌，沿管道及亞甲藍著色組織銳性剝離囊壁組織，術后放置引流，Ⅰ期縫合5例；8例病人術中術后采用半縫合、半開放式換藥處理；2例病人位置較高并與直腸相通，剝離囊壁后掛線引流，開放式換藥處理；1例病人直腸周圍多發(fā)囊腫，反復感染，肛管直腸環(huán)硬化，囊壁無法切除，局部改用搔刮、電刀燒灼，并行腹部造瘺，三月后回納。

2治療結果

療效評定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肛瘺、肛周膿腫的療效評定標準。治愈：癥狀消失，傷面愈合，隨訪半年無復發(fā)。好轉：癥狀基本消失，傷面愈合欠佳，或術后半年內(nèi)復發(fā)者。無效：治療前后無明顯變化或改善者。結果16例中治愈14例，治愈率87.5%，好轉2例，術后半年復發(fā)2例。

3 討論

3.1 發(fā)病機理：

畸胎瘤源于原始胚胎組織，屬于發(fā)育異常疾病，其具有真性腫瘤的一切特征^[1]。畸胎瘤可以發(fā)生在人體胎生學體腔的中線各個部位，以性腺為最多，胸腔及骶尾部次之^[2]，對于發(fā)生的部位來說，是外來組織在病變區(qū)域內(nèi)固定有成熟組織的異常混合，這種異常本身表現(xiàn)在青春期前過度的連續(xù)性生長^[3]。因而畸胎瘤發(fā)生于嬰兒期到兒童期，成人患者也多起源于兒童期 ，在35歲以上仍未得到治療其原因有① 病理分型為良性畸胎瘤，生長速度慢，可到成人時仍未發(fā)現(xiàn)。② 臨床分型為隱性，腫瘤位于直腸與尾骨之間，一般看不到腫瘤，直到出現(xiàn)瘤體壓迫癥狀或有感染癥狀時，才可出現(xiàn)陽性體征。

3.2 誤診原因

3.2.1 缺乏診斷經(jīng)驗：骶尾部畸胎瘤的誤診率較高，其原因主要本病發(fā)病率較低，基層醫(yī)生對本病缺乏認識，診斷思路狹窄，一旦發(fā)現(xiàn)肛周腫物疼痛，肛周流膿，首先憑經(jīng)驗診斷為肛周常見?。焊刂苣撃[、肛瘺，常致誤診。本組16例患者9例診斷為肛周膿腫，5例診斷為肛瘺，另外部分患者多次手術也增加了術前鑒別診斷的難度。

3.2.2 未行詳細直腸指診及常規(guī)超聲檢查：在中直腸指診及直腸腔內(nèi)超聲檢查極為重要，本組入我院均經(jīng)常規(guī)直腸指診及直腸腔內(nèi)超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)囊性腫物均進一步行影像學檢查確診。追問病史，14例既往均未做直腸腔內(nèi)超聲檢查。

3.2.3 忽視影像學檢查：對于骶尾部畸胎瘤的診斷影像學檢查至關重要，指診及超聲如發(fā)現(xiàn)囊性腫物均進一步行造影、CT、MRI影像學檢查確診，影像學檢查不僅能夠明確診斷，還可以明確囊腫位置，指導治療，提高術后治愈率。但造影費用較高，對經(jīng)濟較為困難患者臨床醫(yī)師常不建議行CT檢查，亦為誤診原因之一。

3.3 術前術后檢查：

術前、術后常規(guī)檢查將有助于提高診斷準確率，臨床上有許多譬如“高位復雜性肛瘺” 、“低位復雜性肛瘺”、“穿臀瘺”、“直腸后膿腫”、 “后馬蹄型肛周膿腫”等，經(jīng)多次手術治療不愈，何故？凡是多次手術不愈的肛瘺、肛周膿腫患者，術前均應進一步行瘺管造影、超聲、CT、MRI等檢查，盡可能明確診斷后再行手術治療。瘺管造影檢查，瘺管頂端或肓端膨大、增粗，邊界清楚，有囊性腫物存在；直腸周圍有包塊進行直腸CT檢查或磁共振檢查，可見有圓形或橢圓形邊緣清楚的囊性包塊，以上情況均應考慮為畸胎瘤。注重術前、術后常規(guī)檢查，將有助于提高皮樣囊腫的診斷準確率，減少誤診誤治的發(fā)生率。

3.4 臨床診治的一些體會：

直腸指診是診斷本病最簡單有效的方法，絕大多數(shù)均可觸及，表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，好發(fā)于女性，成人少見，老年人極為罕見；久治不愈的高位肛瘺或復雜性肛瘺，要注意檢查，如瘺管造影、磁共振、CT等，以免再次誤診，同時肛瘺術后也應常規(guī)將管壁組織做病理檢查；肛周或直腸周圍有“無明顯腫脹疼痛的囊性包塊”，在排除肛門直腸周圍膿腫的同時，應考慮囊性畸胎瘤或皮樣囊腫；若指診可觸及囊腫全貌，均可采取經(jīng)肛周入路，取折刀位，切口多取用倒“V”字或C字形，盡量遠離肛門，以免糞便污染傷口；對囊腫位置較高或僅能觸及上界，上界距肛緣7cm以上且直徑大于5cm者，應采取經(jīng)腹入路，必要時腹會陰聯(lián)合手術；管道注入美蘭液體要適中，分離時要耐心，可讓助手將手指伸入直腸內(nèi)作引導，避免損傷直腸壁；分離以鈍性分離為主，部分囊壁與周圍組織粘連時可配合電刀，應剝離切除徹底，否則不久即復發(fā)。

參考文獻

[1] 陳智.主編.大腸肛管外科學.第1版.石家莊：河北科學技術出版社.1998.794

[2] 黃乃健.主編.中國肛腸病學.第1版.濟南：山東科學技術出版社.1998.1314

[3] Marvin L.Corman，主編.呂厚山主譯.結腸與直腸外科學.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002.839