李亞琴顧江紅

1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2杭州市中醫(yī)院

肥胖對女性月經(jīng)及生育影響的研究進(jìn)展

李亞琴1顧江紅2

1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2杭州市中醫(yī)院

肥胖；體質(zhì)指數(shù)；月經(jīng)；生育

肥胖是指體內(nèi)脂肪細(xì)胞數(shù)目增多或體積增大，脂肪（主要是三酰甘油）堆積過多，使體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%以上的病理狀態(tài)。研究表明，肥胖是由特定的生化因子引起的一系列進(jìn)食調(diào)控和能量代謝紊亂而導(dǎo)致的疾病，并且與遺傳、環(huán)境、膳食結(jié)構(gòu)等多種因素有關(guān)，其中基因是主要的決定因素[1]。

成年人標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105[2]，WHO（世界衛(wèi)生組織）將體質(zhì)指數(shù)[BMI=體質(zhì)量/身高平方（kg/m2）]≥30kg/m2作為肥胖標(biāo)準(zhǔn)[3]。由于BMI用于衡量不同個(gè)體或種族時(shí)比較粗糙，2002年WHO制定了符合亞洲人群的標(biāo)準(zhǔn)，把BMI＞25kg/m2定義為肥胖[4]，我國的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)為BMI＞28kg/m2[5]。

1 肥胖對女性月經(jīng)的影響

1.1 肥胖對青春期月經(jīng)的影響 研究證實(shí)，體脂決定性成熟早晚，超重肥胖與性發(fā)育提前相關(guān)，大多BMI高的女孩來潮早于同年齡BMI較低女孩[6]。Baul等[7]研究顯示，10～15歲超重肥胖女孩初潮年齡早于正常體質(zhì)量和低體質(zhì)量女孩。齊秀玉等[8]的研究同樣顯示，青春期女孩來潮率變化規(guī)律為低體質(zhì)量組＜正常組＜超重組＜肥胖組，超重/肥胖兒童初潮年齡偏早。月經(jīng)初潮的發(fā)生需要一定水平的瘦素,瘦素是由脂肪細(xì)胞分泌的一種蛋白類激素,其主要功能是調(diào)節(jié)能量代謝,近年研究發(fā)現(xiàn)它對青春期啟動(dòng)有一定的影響同時(shí)也參與生殖功能的調(diào)節(jié)[9]。脂肪對于青春期啟動(dòng)與瘦素有密切的關(guān)系，肥胖女孩體內(nèi)脂肪較多，故瘦素水平較高，因此她們的月經(jīng)初潮時(shí)間也偏早。Kaplowitz等[10]證實(shí)肥胖與白人、黑人女孩的青春期早發(fā)動(dòng)明顯相關(guān)，因此認(rèn)為肥胖是女孩青春期早發(fā)動(dòng)的一個(gè)重要因素。

1.2 對育齡期女性月經(jīng)的影響 女性脂肪組織是雌激素的一個(gè)重要的性腺外來源，脂肪組織的量,可以直接影響體內(nèi)控制月經(jīng)周期的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，建立正常月經(jīng)周期的育齡女性，一定程度的肥胖可引起內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，主要表現(xiàn)在月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)[9]。肥胖不僅與心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂相關(guān)，與婦女卵巢功能失調(diào)也有密切的關(guān)系[11]。研究證實(shí)[12]肥胖患者多伴有糖代謝異常，使得胰島素敏感指數(shù)均顯著低于非肥胖患者，胰島素抵抗胰腺細(xì)胞分泌胰島素亢進(jìn)，胰島素具有促性腺激素樣作用，卵巢組織中胰島素水平升高可導(dǎo)致過多的雄激素產(chǎn)生,最終導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)。王麗瓊[13]研究證實(shí)肥胖導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)與PCOS（多囊卵巢綜合癥）具有相關(guān)性，提出PCOS（有高雄激素和稀發(fā)排卵）與內(nèi)分泌代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，研究中月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)婦女比正常月經(jīng)周期婦女顯著肥胖。PCOS多表現(xiàn)為高胰島素血癥及高雄激素血癥，其發(fā)展程度可能是月經(jīng)失調(diào)的主要因素，這也反映了肥胖因素在胰島素代謝異常和月經(jīng)周期中的重要性[14]。

1.3 對圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)的影響 肥胖于女性絕經(jīng)期表現(xiàn)較為明顯的是主要功能性子宮出血。子宮異常出血是婦科較為常見的臨床癥狀,肥胖患者易并發(fā)功能失調(diào)性子宮出血,多表現(xiàn)為無排卵性功血[15]。肥胖與多囊卵巢綜合征關(guān)系密切，通常表現(xiàn)為胰島素抵抗癥狀，與無排卵發(fā)生明顯相關(guān)，肥胖是引發(fā)胰島素抵抗（IR）的主要因素[16]。因肥胖所致全身內(nèi)分泌紊亂，體內(nèi)激素水平處于不平衡狀態(tài)，從而導(dǎo)致子宮間斷性出血。女性激素水平及子宮內(nèi)膜組織的相應(yīng)受體含量，其中任一方面減低或功能異常，都可使子宮內(nèi)膜發(fā)生形態(tài)或功能的改變，從而引起子宮異常出血[17]。左慧萍等[18]研究證實(shí)肥胖者患絕經(jīng)過渡期無排卵性功血較非肥胖組的危險(xiǎn)性顯著增加，肥胖可能是絕經(jīng)過渡期無排卵性功血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 肥胖與妊娠

2.1 不 孕 肥胖女性不孕的原因多為PCOS，Moran等[19]研究表明，由于遺傳和環(huán)境相互作用產(chǎn)生PCOS高雄激素血癥在臨床上已經(jīng)存在，表現(xiàn)為排卵過少及胰島素抵抗，其程度通常大于非肥胖PCOS患者，性激素結(jié)合球蛋白水平下降，游離雄激素水平在肥胖的PCOS患者中增加。PCOS患者中60～80%都存在超重或肥胖，育齡婦女中4%～7%受到影響，55%～80%的患者都存在高雄激素血癥，被認(rèn)為是在生育年齡的婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂的一種疾病[17]。Robker等[20]研究證實(shí)肥胖的女性表現(xiàn)出卵泡環(huán)境改變，特別是增加代謝物，C-反應(yīng)蛋白，和雄激素活性水平，可能與較難受孕或不孕的患者有著較密切的關(guān)系。

2.2 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 肥胖女性大多存在胰島素抵抗及高胰島素血癥，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)則多與此二者密切相關(guān)。Jakubowicz等[21]發(fā)現(xiàn)胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP-1）是主要的子宮內(nèi)膜分泌蛋白，在著床期為子宮內(nèi)膜容受性和維持妊娠發(fā)揮重要的作用，其濃度降低，可增加孕早期流產(chǎn)的幾率，孕期由胰島素負(fù)調(diào)控其濃度，致使流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是一種異質(zhì)性疾病，高胰島素血癥還可上調(diào)血漿纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）的水平，誘發(fā)絨毛血栓形成，影響胎盤血供，使滋養(yǎng)層發(fā)育不良，導(dǎo)致流產(chǎn)[22]。王蘊(yùn)慧等[23]研究有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦82例作為觀察組，無不良孕產(chǎn)史的早期妊娠孕婦48例作為對照組，對觀察組及對照組孕婦于孕5～13周進(jìn)行75g葡萄糖耐量檢查（OGTT）及胰島素釋放試驗(yàn)，比較兩組孕婦的糖代謝及胰島素抵抗情況,結(jié)果顯示有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的患者孕早期胰島素抵抗較普通孕婦增加。

2.3 妊娠期并發(fā)癥 妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，與孕前超重或肥胖以及孕期體質(zhì)量增長過快關(guān)系密切。Kim等[24]分析7個(gè)國家2004—2006年孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病患病率分別為：低體質(zhì)量（13～18.4kg/m2），0.7%；正常體質(zhì)量（18.5～24.9kg/m2），2.3%；超重（25～29.9kg/m2），4.8%；肥胖（30～34.9kg/m2），5.5%；極度肥胖（35～64.9kg/m2），11.5%，結(jié)果證實(shí)GDM患者可歸因于超重和肥胖。Chu等[25]對近幾年關(guān)于妊娠婦女肥胖及GDM關(guān)系的20項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，GDM的發(fā)病率為1.3%～19.9%，而超重、肥胖、特別肥胖的婦女較正常體質(zhì)量的婦女發(fā)生GDM的OR分別為2.14（95%Cl 1.82～2.53），3.56（95%Cl 3.05～4.21）和8.56（95%Cl 5.07～16.04）。毛淑芳等[26]研究表明，非選擇性孕婦人群的GDM發(fā)病率為31%，孕前肥胖人群（BMI≥25kg/m2）的GDM發(fā)病率高于非肥胖人群（BMI＜25kg/m2）。

肥胖女性發(fā)生妊娠期高血壓及其它妊娠合并癥的風(fēng)險(xiǎn)較正常體質(zhì)量女性亦顯著增加。Robinson等[27]總結(jié)了89 139例患者資料，發(fā)現(xiàn)與正常體質(zhì)量人群（體質(zhì)量55～75kg）比較，中度（體質(zhì)量90～120kg）及嚴(yán)重肥胖（體質(zhì)量＞120kg）患者其妊娠期高血壓發(fā)病率顯著增加，其OR分別為2.38和3.0。而伴隨著高血壓所產(chǎn)生的如子癇、心腦血管意外及HELLP綜合征等風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。女性肥胖可能影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致神經(jīng)管畸形等先天畸形風(fēng)險(xiǎn)增加。馬翔等[28]研究證實(shí)，當(dāng)母親孕前體質(zhì)量＞110kg或以上，胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生相對風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。肥胖患者存在包括胰島素抵抗和高甘油三酯血癥等代謝紊亂，而肥胖自身也是2型糖尿病的高危因素。若女性孕前存在糖尿病，胎兒發(fā)生先天性畸形風(fēng)險(xiǎn)同正常人相比為5.88%與1.34%。

2.4 分娩期并發(fā)癥 女性肥胖對于分娩結(jié)局也是高危因素之一。肥胖女性的產(chǎn)程延長及剖宮產(chǎn)率皆較正常女性高。張曉娜等[29]研究比較肥胖組陰道分娩49例（42.65%），剖宮產(chǎn)分娩66例（57.35%），非肥胖組陰道分娩443例（63.28%），剖宮產(chǎn)分娩257例（36.72%），兩組比較肥胖組剖宮產(chǎn)率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李曉云[30]研究分娩時(shí)體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥27kg/m2為肥胖，將500例孕婦分為肥胖組120例和正常組380例。結(jié)果顯示肥胖組胎兒體質(zhì)量大于正常組，巨大兒及新生兒窒息發(fā)生率高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。肥胖組總產(chǎn)程長于正常組，產(chǎn)程異常及剖宮產(chǎn)率均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，體質(zhì)指數(shù)過高可影響女性月經(jīng)與生育，降低體質(zhì)指數(shù)可在很大程度上降低生育風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整失常的月經(jīng)周期，恢復(fù)排卵，從而有利于生殖。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：807-809.

［2］夏德武.人體標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式新解［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，1（110）：117-118.

［3］ World Health Organization.Obesity：preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consultation［J］.World Health