任宏宇曲丕盛鄭漢光倪家驤

1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 杭州 310003 2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛中心

激光定位儀輔助CT引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)穿刺效果分析

任宏宇1曲丕盛1鄭漢光1倪家驤2

1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 杭州 310003 2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛中心

CT引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢穿刺具有創(chuàng)傷小、治療效果確切等優(yōu)點(diǎn)[1]，是行腹腔神經(jīng)叢毀損（NCPB）治療的常用方法之一[2]。本研究應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倪家驤教授2007年發(fā)明的半導(dǎo)體激光定位儀（專利號(hào)ZL200720005615.9）輔助CT引導(dǎo)下穿刺，該定位儀利用了激光的方向性好、亮度高的特點(diǎn)，用于輔助定位，取得比較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年6月—2012年12月我院收治中晚期上腹部癌癥患者58例，男45例，女13例，年齡41～68歲，平均（56.3±5.8）歲；病程1～4年，平均（1.8±0.8）年。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組29例，男18例，女11例，年齡41～67歲，平均（55.2±5.6）歲；病程1～4年，平均（1.9±0.7）年。對(duì)照組29例，男16例，女13例，年齡43～68歲，平均（54.2±5.3）歲；病程1～4年，平均（1.8±0.9）年。所有患者均為中晚期腹部癌癥，其中胰腺癌26例，肝癌15例，胃癌10例，膽管癌7例，全部患者均經(jīng)胃鏡、ERCP、穿刺活檢及CT、MRI檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)。均已失去手術(shù)治療指征，臨床表現(xiàn)為頻繁且劇烈的腹痛、腰背部疼痛，伴有不同程度的乏力、消瘦，但均無惡液質(zhì)及心肺肝功能嚴(yán)重異常等禁忌癥。術(shù)前均曾采用鎮(zhèn)痛藥物治療，未能有效緩解疼痛，符合腹腔神經(jīng)叢阻滯適應(yīng)癥[3]，均簽署知情同意書。

2 方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均禁飲、禁食8h，行碘過敏試驗(yàn)，并進(jìn)行疼痛評(píng)分測試，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。研究組通過激光定位儀輔助行CT引導(dǎo)下穿刺，對(duì)照組直接通過CT掃描定位后穿刺。

2.2CT掃描定位 CT掃描采用PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT機(jī)，患者取足先進(jìn)俯臥位，下腹部置軟墊以保持脊柱水平，掃描范圍為胸11椎體至腰2椎體下緣平面；掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流220～280mAs，矩陣512×512，螺距1.0～1.2，層厚5mm，層距5mm。CT掃描后定位于胸12～腰1椎間盤層面，確定體表穿刺點(diǎn)及穿刺角度、穿刺深度。

2.3穿刺操作及治療 兩組均采用后入路經(jīng)椎間盤法穿刺，穿刺點(diǎn)選擇胸12～腰1椎間盤水平，距中線處左側(cè)或右側(cè)2.5～5.0cm，向椎間盤進(jìn)針，傳入椎間盤后繼續(xù)進(jìn)針至前縱韌帶突破，此時(shí)穿刺針針尖位于腹主動(dòng)脈側(cè)方或稍前側(cè)方。研究組使用激光定位儀輔助，置于患者頭側(cè)正中處，調(diào)整定位儀的激光平面至上述定位角度，在進(jìn)針過程中按照定位儀投射的激光線進(jìn)行輔助引導(dǎo)進(jìn)針。對(duì)照組直接在CT掃描后定位進(jìn)針。兩組患者均在穿刺針抵達(dá)目標(biāo)位置后，推注混合含碘造影劑的0.5%利多卡因20mL進(jìn)行診斷性阻滯，并觀察10min造影劑的分布及患者感覺（圖1，封三），如無雙下肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙，并且疼痛緩解，即診斷性阻滯陽性后注射95%乙醇20～25mL，推注完畢后退針。部分患者因腫瘤壓迫主動(dòng)脈或椎體單側(cè)骨質(zhì)增生明顯時(shí)，可行雙側(cè)腹腔神經(jīng)叢阻滯。術(shù)后患者取俯臥位休息4h，然后改為仰臥位平躺12h，同時(shí)密切觀察血壓、心率、呼吸，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3天。

2.4觀察指標(biāo)及方法 治療期間記錄兩組首次穿刺成功率、穿刺次數(shù)，并計(jì)算平均穿刺數(shù)。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)[4]采用VAS加權(quán)計(jì)算方法評(píng)估療效，疼痛減輕率=（治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分）/治療前VAS評(píng)分×100%。療效明顯：疼痛減輕率≥75%；療效良好：疼痛減輕率介于50%～75%之間；療效較差：疼痛減輕率介于25%～50%之間；無療效：疼痛減輕率≤25%。總有效率=療效明顯率+療效良好率。

3.2兩組療效比較 所有患者最后均穿刺成功。研究組首次穿刺成功24例（82.8%），第2次穿刺成功3例（10.3%），第3次穿刺成功2例（6.9%），平均穿刺數(shù)1.20次；對(duì)照組首次穿刺成功15例（51.7%），第2次穿刺成功8例（27.6%），第3次穿刺成功6例（20.7%），平均穿刺數(shù)1.69次。兩組首次穿刺成功率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.34，P＜0.05）。

研究組治療總有效率89.7%，對(duì)照組為86.2%。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組療效比較 例

4 討論

腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)（nurolytic celiac plexus block，NCPB）是指通過藥物注入腹腔神經(jīng)叢所在部位或者手術(shù)直接切除腹腔神經(jīng)叢，從而緩解疼痛的一種治療方法。近年來，隨著對(duì)內(nèi)臟疼痛研究的深入，腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)用于治療來源于肝臟、胰腺及胃腸道惡性腫瘤所致的疼痛，并且研究人員提出了多種腹腔神經(jīng)叢的毀損方法。常用方法是經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，按穿刺的入路方式又可分為前入路和后入路。前入路是指在劍突下進(jìn)針，經(jīng)過胃小彎上方，抵達(dá)腹腔動(dòng)脈旁，因該入路法易造成胰腺及胃的損傷而較少采用。后入路是指在胸12～腰1椎體椎間盤水平的中線旁進(jìn)針，向椎間盤穿刺，突破前縱韌帶后抵達(dá)腹主動(dòng)脈旁，該入路方法因具有并發(fā)癥少，藥物擴(kuò)散理想等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用較多。

本研究應(yīng)用的低功率半導(dǎo)體激光定位儀（圖2，封三）利用激光的高亮度及定向性好、使用安全等特點(diǎn)，通過定位儀底座兩個(gè)激光器的特制光學(xué)組件發(fā)射出可以調(diào)節(jié)角度的光平面，利用平面激光投照在人體表面形成的切割立體效果，指引穿刺針方向。其特征為設(shè)有水平調(diào)節(jié)器和兩個(gè)激光器，一個(gè)為十字平面光激光器，水平安置，設(shè)有水平旋轉(zhuǎn)部件，能夠發(fā)射十字平面光；另一個(gè)為一字平面光激光器，能發(fā)射一字平面光。

CT引導(dǎo)下穿刺于1976首次報(bào)道，隨著CT機(jī)的不斷發(fā)展，目前應(yīng)用的螺旋CT可以連續(xù)掃描獲得容積圖像，經(jīng)過重組后可取得冠狀位、矢狀位及其他方位的斷面圖像，能更加清晰顯示穿刺平面的解剖位置，明確病灶的形態(tài)、大小以及周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，CT引導(dǎo)下穿刺已經(jīng)發(fā)展成為診斷及治療的重要手段[5-6]。但目前CT引導(dǎo)下定位為非實(shí)時(shí)，操作者通過目測主觀進(jìn)針，穿刺常偏離預(yù)期路徑，需要多次CT掃描定位，再反復(fù)穿刺，從而引起穿刺處臟器損傷，甚至導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此，減少并發(fā)癥有賴于提高穿刺成功率，尤其是首次穿刺成功率。

本研究表明應(yīng)用激光定位儀輔助定位，首次穿刺成功率明顯高于常規(guī)CT定位下穿刺（P＜0.05）。另外應(yīng)用定位儀可以利用明亮激光，對(duì)不熟練操作者提供明確的進(jìn)針方向指導(dǎo)，提供穿刺準(zhǔn)確率。缺點(diǎn)為患者在操作中必須保持靜止，當(dāng)體位發(fā)生改變后，定位儀也需重新定位。

目前計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)發(fā)展迅速，但因價(jià)格昂貴難以普及，而立體定位儀多為頭顱專用，本研究所采用的激光定位儀具有不需要固定患者身體表面，有利于穿刺區(qū)域的消毒，減少了患者的不適感等優(yōu)點(diǎn)；該定位儀發(fā)射的激光波長為650nm，功率小于5mW，不會(huì)對(duì)人體造成損傷[8]。該激光定位儀價(jià)格低廉，操作方便，通過該定位儀的輔助，行CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損明顯提高首次穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，從而減輕患者痛苦，并避免接受過多的輻射，具有很好的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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2013-11-10

任宏宇，E-mail：hzhhrhy@163.com