陳錚 俊虹

[摘要] 目的 探討再生療法配合自體微粒皮種植技術(shù)在治療面積較大的皮瓣、組織缺損創(chuàng)面的應(yīng)用、方法及療效。 方法 臨床上我們遴選了12例患者，其中深度燒傷6例，糖尿病足3例，毒蛇咬傷致嚴(yán)重皮膚軟組織壞死2例，靜脈血栓致小腿皮膚潰瘍1例，分別對(duì)上述病例的共16處創(chuàng)面應(yīng)用再生療法配合自體微粒皮種植技術(shù)進(jìn)行治療修復(fù)并觀察療效。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)應(yīng)用再生療法并進(jìn)行自體微粒皮種植技術(shù)治療后，12例患者創(chuàng)面均愈合，微粒皮種植后創(chuàng)面愈合時(shí)間14～37d，愈合后創(chuàng)面基本平整，大部分創(chuàng)面上皮愈合，部分創(chuàng)面瘢痕柔軟，無(wú)明顯增生性瘢痕。關(guān)節(jié)部位功能不受影響。 結(jié)論 再生療法配合自體微粒皮種植技術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)條件要求相對(duì)不高，對(duì)患者的二次損傷少，患者依從性高，創(chuàng)面愈合質(zhì)量好，可以廣泛應(yīng)用于大面積深度燒傷和其他面積較大的各種創(chuàng)瘍。

[關(guān)鍵詞] 再生療法；自體微粒皮；種植；臨床應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）05-214-03

創(chuàng)面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。創(chuàng)面修復(fù)是整個(gè)醫(yī)學(xué)界最重要最基本的問(wèn)題之一。在臨床上，對(duì)于直徑在3cm以下的創(chuàng)面，往往可以通過(guò)換藥等保守措施得以封閉、愈合。對(duì)于直徑超過(guò)3cm以上的創(chuàng)面則很難自行愈合，多須通過(guò)手術(shù)植皮來(lái)封閉創(chuàng)面。近年來(lái)，我們開(kāi)展微粒皮種植術(shù)，對(duì)部分皮瓣、組織缺損創(chuàng)面面積較大的患者應(yīng)用了微粒皮種

植術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)治療。自2013年3月～2013年12月間，在接受治療的病例中，排除了中途終止治療的病例，我們共遴選了12例接受完全程治療的患者，包括深度燒傷6例，糖尿病足3例，毒蛇咬傷致嚴(yán)重皮膚軟組織壞死2例，靜脈血栓致小腿皮膚潰瘍1例。全部患者創(chuàng)面治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組病例12例，均為男性，年齡30～48歲，平均（37.3±3.2）歲；創(chuàng)面分別為深度燒傷，糖尿病足，毒蛇咬傷致嚴(yán)重皮膚軟組織壞死，靜脈血栓致小腿皮膚潰瘍等。其中深度燒傷6例，傷后入院最短1h，最長(zhǎng)2d；糖尿病足3例，病后入院最短14d，最長(zhǎng)40d。均在外院或其他科室治療過(guò)；毒蛇咬傷致嚴(yán)重皮膚軟組織壞死2例，傷后入院最短14d，最長(zhǎng)30d，均在外院治療過(guò)；靜脈血栓致小腿皮膚潰瘍1例，病后30d入院，在其他科室治療過(guò)。12例病例共16處創(chuàng)面進(jìn)行了微粒皮種植，最小創(chuàng)面5cm×5cm，最大創(chuàng)面20cm×16cm。

1.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用傷口護(hù)理學(xué)》傷口評(píng)估如下：（1）潰瘍表面色澤：4分：紅潤(rùn)；3分：淡紅色；2分：暗紅色；1分：紫暗或蒼白色。（2）傷口滲液量：4分：很少量：傷口表面濕潤(rùn)，但無(wú)法測(cè)量出滲液量，或沒(méi)有滲液；3分：少量：傷口滲出液少，沾濕內(nèi)層敷料≤25%；2分：中量：滲出液沾濕內(nèi)層敷料26%～75%；1分：大量：滲出液沾濕內(nèi)層敷料76%～100%。（3）新生肉芽組織：4分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布≥76%；3分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布51%～75%；2分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布26%～50%；1分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布≤25%。（4）新生上皮組織：4分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積≥76%；3分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積51%～75%；2分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積26%～50%；1分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積≤25%。按創(chuàng)面評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分總得分進(jìn)行評(píng)價(jià)，治愈：16分；有效12分～15分；無(wú)效<12分。

1.3 方法

1.3.1 創(chuàng)面的準(zhǔn)備 患者全身狀況良好；受皮區(qū)必須已經(jīng)形成肉芽創(chuàng)面，無(wú)壞死組織稽留；感染性創(chuàng)面已無(wú)感染情況。術(shù)前1d，碘伏濕敷受皮區(qū)。必要時(shí)術(shù)前進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。

1.3.2 操作步驟 按照供皮區(qū)與受皮區(qū)面積按1：20～30的比例進(jìn)行取皮。供皮區(qū)常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌孔巾，用1%普魯卡因或0.5%利多卡因封閉局麻，用滾軸取皮刀或其他刀片取刃厚皮，剪成細(xì)微粒樣，大約0.1cm大小，置于生理鹽水內(nèi)。植入方式則選擇用尖頭無(wú)齒鑷或注射器針頭，將微粒皮內(nèi)層植入肉芽?jī)?nèi)，以不出血或少出血，不疼痛或微痛可忍為度；種植間距0.5～1cm；植入過(guò)程注意無(wú)菌操作技術(shù)。術(shù)后用濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）單層油紗布1～2層敷蓋創(chuàng)面，外層用無(wú)菌紗布數(shù)層包扎48h，包扎時(shí)適當(dāng)加壓。供皮區(qū)也用同樣方法包扎，每天換藥1次。

1.3.3 術(shù)后觀察 圍手術(shù)期使用抗生素3d，可根據(jù)術(shù)前培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。術(shù)后48h后換藥，之后改為每天換藥1次。換藥的方法是：將創(chuàng)面的殘余的藥物、沉積物清除，然后均勻外涂MEBO，再用MEBO油紗敷蓋，外層用無(wú)菌紗布6～8層包扎。在種植自體微粒皮后7～14d，肉眼可見(jiàn)肉芽創(chuàng)面上有新生的上皮島，表明微粒皮種植成活。微粒皮成活之后皮島向周?chē)佬猩L(zhǎng)，并有不斷擴(kuò)大生長(zhǎng)趨勢(shì)，可逐步封閉創(chuàng)面。部分患者創(chuàng)面有肉芽過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象，則予以加壓包扎。在治療過(guò)程要對(duì)創(chuàng)面各階段進(jìn)行拍照、對(duì)比，并將觀察結(jié)果進(jìn)行記錄、評(píng)估。

2 結(jié)果

全部患者創(chuàng)面均愈合，按創(chuàng)面評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分總得分，10例16分，2例15分。微粒皮種植后創(chuàng)面愈合時(shí)間14～37d，愈合后創(chuàng)面基本平整。大部分創(chuàng)面上皮愈合，部分創(chuàng)面瘢痕柔軟，無(wú)明顯增生性瘢痕。供皮區(qū)在5～7d愈合，無(wú)瘢痕。

3 討論

創(chuàng)面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。創(chuàng)面修復(fù)是整個(gè)醫(yī)學(xué)界最重要最基本的問(wèn)題之一。在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，成體干細(xì)胞具有自我更新能力和分化能力，在維持組織穩(wěn)態(tài)、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和組織再生方面發(fā)揮著重要作用。皮膚創(chuàng)面修復(fù)需要表皮干細(xì)胞向創(chuàng)面中心定向遷移[1]。有資料表明，干細(xì)胞在創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)過(guò)程中起著非常重要的作用[2～3]，一些相關(guān)生長(zhǎng)因子，如成纖維生長(zhǎng)因子FGF10、FGF22[4]和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）等[5]也在創(chuàng)傷愈合過(guò)程中起著積極作用。

直徑在3cm以下的創(chuàng)面，往往可以通過(guò)換藥等保守措施得以封閉、愈合。對(duì)于直徑超過(guò)3cm以上的創(chuàng)面很難自行愈合，臨床上多采用皮瓣轉(zhuǎn)移或者移植進(jìn)行修復(fù)。而粒皮種植術(shù)是一種肉芽創(chuàng)面表皮干細(xì)胞培植方法，目前常用于大面積深度燒傷的治療[6]。在本組病例中，我們除了在深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)用微粒皮種植外，也將微粒皮種植術(shù)應(yīng)用于其他類(lèi)型的創(chuàng)面。通過(guò)微粒皮種植后成活并增生、擴(kuò)大、融合，可以加快了皮瓣缺損區(qū)域的上皮覆蓋。與微粒皮種植術(shù)配合應(yīng)用的濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO），可以使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，并通過(guò)無(wú)損傷地液化方式排除創(chuàng)面的壞死組織，在促使壞死組織液化過(guò)程中，經(jīng)系列生化反應(yīng)所產(chǎn)生的酯類(lèi)物質(zhì)和創(chuàng)面滲出血漿蛋白形成的酯-蛋白結(jié)合物（脂蛋白纖維膜），該膜緊密貼覆于創(chuàng)面的表層，創(chuàng)造和保持創(chuàng)面的生理濕潤(rùn)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)其創(chuàng)面的再生修復(fù)[7]。

在創(chuàng)面的修復(fù)治療過(guò)程中，我們認(rèn)為創(chuàng)面的準(zhǔn)備很重要。受皮區(qū)必須已經(jīng)形成肉芽創(chuàng)面。肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在：（1）填補(bǔ)組織的缺損；（2）保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌感染，減少出血；（3）機(jī)化血塊和壞死組織及其他異物由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色。因此，臨床上又將此時(shí)的創(chuàng)面稱之為紅色期。隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充，上皮細(xì)胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行，最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細(xì)胞覆蓋。

同時(shí)MEBO是一種仿生營(yíng)養(yǎng)制劑，具有完備的創(chuàng)面生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[8]。對(duì)表皮再生干細(xì)胞同樣具有促進(jìn)其激活和增生的作用[9]。據(jù)最新的研究證實(shí)[10]，人體的各個(gè)組織器官中都存在具有再生潛能的細(xì)胞——潛能再生細(xì)胞（PRCs）。在本組病例中，創(chuàng)面的準(zhǔn)備需要?jiǎng)?chuàng)面壞死組織清除過(guò)程，在創(chuàng)面壞死組織清除過(guò)程中，殘存在創(chuàng)面深層的PRCs在MEBO的作用下同步被喚醒，使PRCs轉(zhuǎn)變成K19型干細(xì)胞，使新生的皮膚組織實(shí)現(xiàn)原位再生復(fù)原。這個(gè)機(jī)制促進(jìn)了皮膚創(chuàng)面的愈合[11]。有學(xué)者經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：肉芽創(chuàng)面經(jīng)自體微粒皮種植術(shù)治療后，應(yīng)用MEBO換藥至皮島長(zhǎng)出及完全愈合的時(shí)間均明顯快于應(yīng)用表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）換藥治療[12]。

根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查顯示：自體微粒表皮種植后再生的皮膚不僅具有表皮的各層結(jié)構(gòu)，而且出現(xiàn)了類(lèi)似真皮的結(jié)構(gòu)，由此可見(jiàn)創(chuàng)面修復(fù)后可以明顯減少瘢痕的形成和功能的障礙[6]。

通過(guò)臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為自體微粒皮種植技術(shù)應(yīng)用于大面積深度燒傷的治療和面積較大的創(chuàng)瘍的修復(fù)，相對(duì)于皮瓣轉(zhuǎn)移、皮片移植等修復(fù)方式，本方法操作簡(jiǎn)便，手術(shù)條件要求相對(duì)不高，對(duì)患者的二次損傷少，創(chuàng)面愈合質(zhì)量好。另外對(duì)于位于關(guān)節(jié)部位的創(chuàng)面，微粒皮直接種植于創(chuàng)面肉芽?jī)?nèi)，術(shù)后對(duì)創(chuàng)面關(guān)節(jié)活動(dòng)要求相對(duì)低，所以患者依從性好。

張兆新等[13]使用同種異體皮覆蓋清創(chuàng)后的潰瘍創(chuàng)面，營(yíng)造了適宜創(chuàng)面生長(zhǎng)的微環(huán)境，取得了良好的效果，但由于同種異體皮供體有限，價(jià)格昂貴，并有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等方面的制約，使其推廣使用受到一定的限制。

本方法缺點(diǎn)是微粒皮成活率較低，有時(shí)須多次種植，而且修復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。但我們認(rèn)為要提高微粒皮成活，必須注意以下：（1）創(chuàng)面準(zhǔn)備要充分，必須是已經(jīng)形成肉芽創(chuàng)面，無(wú)壞死組織稽留，無(wú)感染情況。（2）是微粒皮種植的深度要適中，大約0.2cm。深度不足，種植的微粒皮容易在隨后的換藥過(guò)程中被帶出；種植過(guò)深了則導(dǎo)致皮粒難以長(zhǎng)出成活，或需較長(zhǎng)的時(shí)間才長(zhǎng)出。（3）嚴(yán)格按照規(guī)范濕性技術(shù)操作[14]，創(chuàng)面要保持濕潤(rùn)狀態(tài)，清創(chuàng)、換藥時(shí)操作要輕柔，做到不疼痛，不出血，不損傷正常的組織。成活率的提高可以縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間。

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（收稿日期：2013-12-14）