李 林，涂 銘

（解放軍第九二醫(yī)院1.急診科；2.消化內(nèi)科，福建 南平 353000）

保肛術(shù)后吻合口位置與肛門功能關(guān)系的分析

李 林1，涂 銘2

（解放軍第九二醫(yī)院1.急診科；2.消化內(nèi)科，福建 南平 353000）

目的 探討保肛術(shù)后吻合口位置與肛門功能的關(guān)系。方法 選取96例行保肛手術(shù)的低位直腸癌患者并隨機(jī)分為三組各32例，即低位吻合組（吻合口距齒狀線≥2 cm），超低位吻合組（吻合口距齒狀線 ＜2 cm）、肛管吻合組（結(jié)腸貯袋肛管吻合），在三組患者術(shù)前、術(shù)后3、6及12個月分別采用肛管直腸測壓（Anorectal Manometry）技術(shù)進(jìn)行肛門功能客觀指標(biāo)的評價，評價參數(shù)包括肛管靜息壓（ARP）、肛管最大縮榨壓（MSP）、最大耐受容量（MTV）、直腸抑制反射（RAIR），同時采用徐忠法進(jìn)行術(shù)后肛門功能的主觀評價，評分級別分為優(yōu)、良、中、差。結(jié)果 三組患者術(shù)后3個月時 ARP、MSP、MTV、RAIR正常比例均明顯低于術(shù)前，但超低位組降低更顯著，低位組其次，肛管吻合組降低程度最低，組間比較差異顯著。超低位組術(shù)后12個月時ARP、MTV、RAIR正常比例仍未恢復(fù)至術(shù)前，而肛管吻合組約在術(shù)后3個月基本恢復(fù)至正常，低位組在術(shù)后6個月時即基本恢復(fù)至正常。在術(shù)后3、6及12個月時，肛管吻合組肛門功能明顯優(yōu)于其他兩組，且肛管吻合組術(shù)后3個月時肛門功能基本恢復(fù)，而超低位組在術(shù)后12個月時仍有部分患者肛門功能受損。結(jié)論 低位直腸癌患者保肛手術(shù)吻合口越高，肛門功能恢復(fù)越好，尤其是肛管吻合時肛門功能恢復(fù)最為顯著。

低位直腸癌；保肛手術(shù)；肛門功能；吻合口

雙吻合技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用明顯提高了直腸癌保肛手術(shù)的成功率，絕對的遵循腫瘤的根治原則及盡量完整的保留肛門功能是低位直腸癌患者保肛手術(shù)的兩個前提條件，但低位直腸癌術(shù)后常出現(xiàn)排便功能障礙［1］。因此，對于低位直腸癌患者而言，保肛手術(shù)吻合口位置距離肛緣越近，肛門功能則難以完好保存，因此，對于低位直腸癌患者術(shù)后吻合口位置的選擇則十分關(guān)鍵，也是臨床研究中的熱點(diǎn)［2］。我科于2009年6月—2012年 6月期間對96例患者采用隨機(jī)對照研究，觀察和探討低位直腸癌患者保肛術(shù)后吻合口位置與肛門功能的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科于2009年6月—2012年6月期間收治的96例行保肛手術(shù)的低位直腸癌患者，其中男性 56例，女性40例；年齡45～70歲，平均年齡（58.6±18.5）歲；腫瘤分期 T0～T3期；病理類型：中分化癌58例、黏液腺癌22例、高分化癌16例。排除術(shù)前肛門測壓各項(xiàng)指標(biāo)即不正常且主訴排便、控便情況不好者、不宜行保肛手術(shù)者及臨床資料無完整者。將96例患者采用信封法隨機(jī)分為三組各32例，即低位吻合組（吻合口距齒狀線≥2 cm）［3］，超低位吻合組（吻合口距齒狀線＜2 cm）、肛管吻合組（結(jié)腸貯袋肛管吻合），本組研究均取得患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，三組患者資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 三組患者均行保肛手術(shù)，術(shù)后行不同位置的吻合。

1.3 研究及評價方法 （1）術(shù)后肛門功能的客觀評估：采用肛門直腸測壓儀（丹麥 Medtronic公司生產(chǎn)），采用肛管直腸測壓（Anorectal Manometry）技術(shù)［4］進(jìn)行客觀指標(biāo)的評價，評價參數(shù)包括肛管靜息壓（ARP）、肛管最大縮榨壓（MSP）、最大耐受容量（MTV）、直腸抑制反射（RAIR）。（2）術(shù)后肛門功能主觀評估：采用徐忠法［5］進(jìn)行評估。評估時間選擇在術(shù)前、術(shù)后3、6及12個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間多時點(diǎn)比較為單因素方差分析或重復(fù)測量分析，兩兩組比較為 LSD檢驗(yàn)。等級計(jì)數(shù)資料組間比較為整體秩和檢驗(yàn) +分割秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肛門功能的客觀評估結(jié)果 三組患者術(shù)后3個月時肛管靜息壓（ARP）、肛管最大縮榨壓（MSP）、最大耐受容量（MTV）、直腸抑制反射（RAIR）正常比例均明顯低于術(shù)前，但超低位組降低更顯顯著，低位組其次，肛管吻合組降低程度最低，組間比較差異顯著。超低位組術(shù)后 12個月時ARP、MTV、RAIR正常比例仍未恢復(fù)至術(shù)前，而肛管吻合組約在術(shù)后3個月基本恢復(fù)至正常，低位組在術(shù)后6個月時即基本恢復(fù)至正常，詳見表1。

表1-1 術(shù)后肛門功能的客觀評估結(jié)果（n＝32）

表1-2 術(shù)后肛門功能的客觀評估結(jié)果（n＝32）

2.2 術(shù)后肛門功能的主觀評估結(jié)果 在術(shù)后 3、6及 12個月時，肛管吻合組肛門功能明顯優(yōu)于其他兩組，且肛管吻合組術(shù)后3個月時肛門功能基本恢復(fù)，而超低位組在術(shù)后 12個月時仍有部分患者肛門功能受損，詳見表2。

3 討論

肛門齒狀線的下方有一條肛白線，距離肛門約1.5 cm，這一白線為肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌的交界處。目前，從理論上來說肛白線是低位直腸癌保肛手術(shù)的極限切緣［7］，而近年來，多項(xiàng)研究也表明，低位直腸癌的保肛手術(shù)在保證腫瘤的根治性方面也可達(dá)到滿意的效果［8］。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)表明，遠(yuǎn)端切緣2 cm即可滿足腫瘤的根治要求，對于分期早且病理類型較好的患者遠(yuǎn)端切緣 1 cm也可接受［9］。因此，對于低位直腸癌保肛手術(shù)患者而言，降低腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵不在于遠(yuǎn)側(cè)切端的長度，而應(yīng)該嚴(yán)格遵循全直腸系統(tǒng)切除原則保證直腸系膜有效的切除。

表2 術(shù)后肛門功能的主觀評估結(jié)果［n＝32，例（%）］

正常排便的調(diào)節(jié)依賴于盆腔直物神經(jīng)功能的完整、肛提肌功能的完整、肛門括約肌功能的完整。低位直腸癌患者行保肛手術(shù)是在不違背腫瘤根治原則的前提下盡量保留患者的肛門功能，主要是指保留肛門外括約肌，為了達(dá)到保留肛門功能的目的，需要部分或全部切除肛門括約?。?0］。因此低位直腸癌保肛術(shù)后括約肌、肛門神經(jīng)及腸道功能均受到不同程度的損傷，因此，術(shù)后對患者的控便功能仍將會產(chǎn)生一定的影響。近年來，關(guān)于保肛手術(shù)吻合口位置與肛門功能兩者關(guān)系的研究越來越多，有文獻(xiàn)表明，當(dāng)吻合口距離肛緣0.5～2 cm時，只有一半的患者在術(shù)后2年可達(dá)到正常的節(jié)制功能，肛門功能較差。也有學(xué)者研究表明，低位直腸癌保肛手術(shù)患者吻合口位置越低，肛門功能及生活質(zhì)量也越差［11］。對于吻合口距離肛緣僅 1 cm時，患者的長期生活質(zhì)量受到明顯的影響。本組研究結(jié)果也顯示，低位直腸癌患者吻合口平面越低，術(shù)后控便功能越差，但是低位吻合與超低位吻合兩組患者術(shù)后肛門功能指標(biāo)無明顯差異。

本組研究結(jié)果顯示，超低位組主要表現(xiàn)為靜息壓的下降，靜息壓中內(nèi)括約肌占80%，外括約肌占20%，因此，肛管靜息壓主要是指肌門內(nèi)括約肌壓力，對維持肛門自制具有重大意義。研究表明，肛門靜息壓下降者，肛門功能較差。引起肛門靜息壓下降的主要原因在于保肛手術(shù)時切除了部分甚至全部的內(nèi)括約肌引起。肛門縮榨壓主要來源于肛門外括約肌及肛提肌的收縮力，而術(shù)后早期肛門縮榨壓的下降主要與直腸周圍組織及神經(jīng)纖維過多的損傷或切除有關(guān)，而肛門外括約肌及肛提肌未受到明顯損傷，因此，術(shù)后長時間的修復(fù)及排便功能的訓(xùn)練，仍然可以恢復(fù)縮榨壓［12］。

根據(jù)徐忠法的肛門主觀功能評估法，本組研究中的三組患者結(jié)果顯示，低位患者術(shù)后 6個月可基本恢復(fù)肛門功能，超低位術(shù)后1年仍有肛門功能受損，而肛管吻合組術(shù)后3個月即無肛門功能受損，表明超低位組患者肛門功能受損主要表現(xiàn)為術(shù)后排便次數(shù)增加及不能很好的感知排便過程。

綜上所述，對于低位直腸癌保肛手術(shù)患者，采用肛管吻合可更好的恢復(fù)患者的肛門功能，而低位吻合肛門功能的恢復(fù)又優(yōu)于超低位肛門功能的恢復(fù)，因此，對于低位直腸癌患者行保肛手術(shù)時吻合口應(yīng)距離肛緣至少 2 cm以上，由于本組研究樣本過少，且隨訪時間有限，關(guān)于吻合口位置與肛門功能的確切關(guān)系仍需要大樣本研究證實(shí)。

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Relationship of rectal anastomotic position and anal function

LI Lin1，TU Ming2
（1.Department of Emergencg；2.Department of Gastroenterology，The 92nd Hospital of PLA，Nanping，F(xiàn)ujian 353000，China）

Objective To investigate relationship of rectal anastomotic position and anal function.Methods 96 low colorectal cancer patients undergoing rectal surgery were randomly divided into three groups 32 cases for each group，namely low anastomosis group（anastomosis from the dentate line≥2 cm），ultra-low anastomosis group（anastomosis from the dentate line＜2 cm），anal anastomosis group（colon pouch anal anastomosis）.Before surgery，3 months，6 months and 12 months after surgery anorectal manometry was used to evaluate the objective indicators of anal function，the evaluation parameters including anal resting pressure（ARP），the maximum reduction anal virgin pressure（MSP），the maximum tolerated volume（MTV），rectal inhibitory reflex（RAIR），meanwhile Xuzhong method was used to evaluate the subjective postoperative anal function，ratings level being divided into excellent，good，fair，poor.Results

Three months after surgerg，ARP，MSP，MTV，RAIR normal ratio were significantly lower than those before，but ultralow group decreased more significantly，followed by the low group and anal anastomosis group，with significant difference.In ultralow group 12 months after surgerg ARP，MTV，RAIR normal ratio had not yet returned to the preoperative levels but in anal anastomosis group about three months after surgery they returned to normal，in the low group 6 months after surgery they returned to normal.Three months，6 months and 12 months after surgery，anal function was of the anal anastomosis group was significantly better than the other two groups，which was restored，but in ultralow group 12 months after surgery there were still some anal functions impaired.Conclusions As for low sphincter preserving surgery patients with colorectal cancer the higher the anastomotic site the better the functional recovery of the anus，especially for anal anastomosis work the recovery of the anal function is the most significant.

low colorectal cancer；rectal surgery；anal function；anastomotic

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.045

2013-09-03，

2013-11-10）