倪進斌，賈興勝，謝 芳，單宏杰，錢金權(quán)

（安徽醫(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院，安徽省宿州市立醫(yī)院腫瘤外科，安徽 宿州 234000）

標本皮膚移植預(yù)防乳腺癌手術(shù)皮瓣壞死臨床研究

倪進斌，賈興勝，謝 芳，單宏杰，錢金權(quán)

（安徽醫(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院，安徽省宿州市立醫(yī)院腫瘤外科，安徽 宿州 234000）

目的 探討利用標本中皮膚移植預(yù)防較大腫塊乳腺癌手術(shù)后皮瓣壞死的療效。方法 105例行乳腺癌改良根治術(shù)患者隨機分為觀察組（53例）和對照組（52例），兩組平均病灶直徑分別為5.3 cm和5.5 cm。觀察組在切除標本后，最大限度地切取距病灶3 cm以遠對側(cè)的皮膚制成中厚皮瓣，經(jīng)冰凍病理檢查確診皮瓣各緣無癌殘留后，將此皮瓣移植于切口中央，對照組則經(jīng)充分游離或整形后縫合。結(jié)果 觀察組術(shù)后皮瓣壞死5例（9.4%），其中輕度4例，中度1例，住院時間（8.8±1.3）d，手術(shù)時間（91±3）min，植皮成活率100%。對照組皮瓣壞死34例（65.4%），其中輕度6例，中度18例，重度10例，二次植皮 10例，住院時間（16.1±2.3）d，手術(shù)時間（87±3）min。兩組皮瓣壞死例數(shù)、二次植皮例數(shù)、住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪4～7年，觀察組植皮區(qū)無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 在確保植皮皮膚切緣無癌殘留的情況下，利用標本中皮膚移植預(yù)防較大腫塊乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死是一種安全有效的方法，值得臨床應(yīng)用。

皮膚移植；皮瓣壞死；乳腺癌

乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死原因較多，切緣皮膚血供不良為其主要原因，皮膚縫合張力大是血供不良的主要原因，而較大腫塊致使皮膚缺損大是皮膚縫合張力大的主要原因，特別是原發(fā)灶與乳腺最大直徑比例越接近時，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的幾率越高。我們自2002年1月—2009年1月對原發(fā)灶較大的乳腺癌采用標本中皮膚同期移植的方法預(yù)防術(shù)后皮瓣壞死進行臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共搜集 105例，均為女性。隨機分為觀察組和對照組，兩組均無手術(shù)禁忌證和并存病。其中利用標本皮膚移植為觀察組，共53例，年齡40～75歲，平均年齡56.2歲；病灶直徑4.9～5.8 cm，平均5.3 cm；病灶位置：外上象限35例，外側(cè)8例，內(nèi)側(cè)6例，乳暈區(qū) 4例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌25例，髓樣癌 9例，浸潤性小葉癌 19例；體重指數(shù)：20.1～32.1 kg·m-2，平均 23.8 kg·m-2。未行植皮 52例為對照組；年齡 42～78歲，平均年齡 55.6歲；病灶直徑5.0～6.1 cm，平均5.5 cm；病灶位置：外上象限25例，外側(cè)15例，內(nèi)側(cè)7例，乳暈區(qū)5例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌24例，髓樣癌9例，浸潤性小葉癌18例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；體重指數(shù)：19.8～29.1 kg·m-2，平均22.8 kg·m-2。兩組在病期、年齡、病灶大小及體重指數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)及術(shù)后處理等方面均由同一組醫(yī)師負責(zé)。

1.2 方法 兩組均行乳腺癌改良根治術(shù)，切緣4 cm以內(nèi)用手術(shù)刀游離成薄皮瓣，4 cm以遠用電刀游離成皮下留有少量脂肪組織的稍厚皮瓣。觀察組標本切除后在距離病灶3 cm以外的對側(cè)最大限度地切取皮膚，制成中厚皮瓣，皮瓣一般最大直徑可達4 cm以上，將皮瓣一周切除寬度約 0.3 cm的皮膚行冰凍病理檢查，病理證實各切緣無癌殘留后，將所取的皮膚植于切口中央，用4號可吸收線縫合固定，植皮區(qū)域戳3～5個小孔，然后用涂有紅霉素軟膏的無菌紗布覆蓋，切緣一側(cè)及腋下各置引流管一根，整個創(chuàng)面以棉紗稍加壓。引流液少于20 mL／24 h，則拔去引流管。術(shù)后3～4 d換藥，并用重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液（貝復(fù)劑）噴于植皮區(qū)及切緣，如發(fā)現(xiàn)有皮瓣壞死征象則用 75%的酒精濕敷，每天一次至痊愈。對照組在切除標本后再充分游離皮瓣，或予以整形縫合，其余方法同觀察組，術(shù)后兩組常規(guī)放化療。

1.3 皮瓣壞死診斷標準 依據(jù)皮瓣邊緣壞死寬度分為［1］：輕度（＜2 cm）、中度（2～5 cm）和重度（≥5 cm）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 觀測資料分別為常規(guī)計數(shù)資料、等級計數(shù)資料、一般計量資料，分別采用 χ2檢驗、秩和檢驗或成組 t檢驗。α＝0.05。

2 結(jié)果

觀察組皮瓣壞死5例，壞死率 9.4%，經(jīng)換藥痊愈。植皮區(qū)皮膚成活率 100%。對照組皮瓣壞死 34例，壞死率65.4%，二次植皮 10例。兩組隨訪至 2013年 2月，采用門診隨訪4～7年，隨訪率 100%，植皮區(qū)無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。具體情況見表1，2。

表 1 兩組皮瓣壞死發(fā)生情況比較［n（%）］

表2 兩組住院時間、手術(shù)時間及二次植皮情況比較（±s）

表2 兩組住院時間、手術(shù)時間及二次植皮情況比較（±s）

二次植皮例數(shù)對照組 52 16.1±2.3 87±3 10（19.2）例數(shù) 平均住院時間／d 手術(shù)時間／min觀察組 53 8.7±1.3 91±3 0 P ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

乳腺癌術(shù)后醫(yī)生和患者面臨的最大問題之一就是手術(shù)后皮瓣的壞死［2］。皮瓣壞死的因素很多，皮瓣縫合張力過大、血供不良是導(dǎo)致皮瓣壞死的主要原因，多發(fā)生在切口中段皮瓣張力最大處，常表現(xiàn)為切口邊緣皮瓣的壞死［3-5］。醫(yī)生在手術(shù)中剝離皮瓣的技巧是一個非常重要的因素，如電刀使用不當(dāng)、皮瓣厚薄不均等［6-8］。此外，切口選擇不當(dāng)，術(shù)后皮下積液瘀血、感染、活動過早、胸壁包扎固定不當(dāng)?shù)戎T多因素均可導(dǎo)致或加重皮瓣壞死［9］。皮瓣一旦發(fā)生壞死，尤其是面積較大時，需長期換藥，甚至取它處皮膚二次植皮，這樣使得切口愈合時間延長，延長了住院時間，增加工作量及患者的痛苦，同時也增加了醫(yī)療費用，甚至產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。手術(shù)是乳腺癌綜合治療的一部分，如發(fā)生皮瓣壞死或二次植皮致使切口延期愈合，導(dǎo)致術(shù)后放化療不能及時進行，從而影響了治療效果。若切口壞死面積較大而行放化療，則會更進一步加重皮瓣壞死，更增加了患者的痛苦和心理負擔(dān)。術(shù)后病人的免疫力下降，又會促使體內(nèi)的腫瘤細胞倍增時間縮短，更可能導(dǎo)致腫瘤細胞的生長和轉(zhuǎn)移加快，以至于其總療效降低。

本研究利用標本中的皮膚同期移植的方法預(yù)防較大腫塊乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死，既解決了術(shù)后皮膚縫合張力大的問題，也達到了腫瘤切緣距離的規(guī)范要求，明顯降低了術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生率。觀察組術(shù)后皮瓣壞死為 9.4%，低于相關(guān)報道［10］，同時僅為輕中度皮瓣壞死，經(jīng)換藥治愈。對照組皮瓣壞死率為65.4%，二次植皮達19.2%。兩組皮瓣壞死、二次植皮及住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中使用涂有紅霉素軟膏的紗布覆蓋創(chuàng)面既有利于消炎濕潤作用，也有利于植皮區(qū)的皮膚與胸壁的貼合，防止皮下積液，從而促進了植皮區(qū)的新生血管的建立及植皮皮膚存活，觀察組植皮存活率達100%。對于皮瓣壞死病例在換藥時使用貝復(fù)劑噴灑，利用了該藥有促進上皮細胞生長的作用，加快了皮瓣的愈合能力。同時采用標本中皮膚移植，避免了因皮膚缺損過大而取它處皮膚植皮給患者帶來的損傷，也充分利用了醫(yī)療資源。全組隨訪 4～7年，植皮區(qū)未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本研究顯示：在確保植皮皮膚各緣無癌殘留的條件下，利用標本皮膚移植預(yù)防較大腫塊的乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死是一種安全有效的方法，為乳腺癌術(shù)后盡快地進入下一步治療、降低醫(yī)療費用及減輕患者的創(chuàng)傷等方面提供了保障，值得臨床進一步探討應(yīng)用。

參考文獻：

［1］ 趙 平，張宗久.惡性腫瘤規(guī)范化標準化診治叢書：乳腺癌分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：249.

［2］ Algaithy ZK，Petit JY，Lohsiriwat V，et al.Nipple sparing mastectomy：can we predict the factors predisposing to necrosis？［J］.Eur J Surg Oncol，2012，38（2）：125-129.

［3］ 朱弘艷.乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（1）：107-108.

［4］ 黃 煒，鄒偉榮，季必宏，等.乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死的防治［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（10）：915-916.

［5］ 王雅輝，楊希恩.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死危險因素分析及對策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（17）：3430-3431.

［6］ Mermans JF，Tuinder S，Von Meyenfeldt MF，et al.Hyperbaricoxygen treatment for skin flap necrosis after a mastectomy：a case study［J］.Undersea Hyperb Med，2012，39（3）：719-723.

［7］ Chun YS，Verma K，Rosen H，et al.Use of tumescent mastectomy technique as a risk factor for native breast skin flap necrosis following immediate breast reconstruction［J］.Am J Surg，2011，201 （2）：160-165.

［8］ 楊振方.手術(shù)刀對乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（5）：33-34.

［9］ Sakkary MA.The value of mastectomy flap fixation in reducing fluid drainage and seroma formation in breast cancer patients［J］.World J Surg Oncol，2012，10：8.

［10］武 昱，楊華強.乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死的防治［J］.腫瘤研究與臨床，2011，23（6）：423-425.

Specimen skin transplantation in prevention of flap necrosis after breast carcinoma surgery

NI Jin-bin，JIA Xing-sheng，XIE Fang，et al
（Department of Oncological Surgery，Suzhou Clinical Teaching Hospital of Anhui Medical University；Suzhou Municipal Hospital，Suzhou，Anhui 234000，China）

Objective To investigate the effect of specimen skin transplantation in prevention of skin flap necrosis after large lump breast carcinoma surgery.Methods A hundred and five cases who underwent modified radical mastectomy were randomly assigned into observation group（n＝53）and control group（n＝52）.The average diameter of the lesion lump of observation group and control group were 5.3cm and 5.5cm respectively.In observation group，contralateral skin which was at least 3cm away from the lesion was cut and was made to split thick skin graft after the carcinoma was excised.The flap was confirmed that there was no residual carcinoma in the margin by the frozen biopsy，and then was transplanted to the center of cutting.In the control group，skin was sutured after freed or skin plasty.Results The rate of skin flap necrosis in the observation group was 5 cases（9.4%），of which mild，moderate necrosis were 4 cases，1 case respectively.The hospital stays were（8.8±1.3）days and the operation time was（91±3）minutes.The survival rate of skin flap was 100%.The rate of skin flap necrosis in control group was 34 cases（65.4%），of which mild，moderate，severe necrosis were 6 cases，18 cases and 10 cases respectively.Ten cases underwent skin transplantation again.The hospital stays were（16.1±2.3）days and the operation time was（87±3）minutes.The cases of skin flap necrosis，undergoing skin transplantation again and the hospital stays were significantly different between the two groups（P＜0.01）.The operation time was not significantly different between the two groups（P＞0.05）.No recurrence and metastasis were found by 4～7 years of follow-up in the observation group.Conclusions When no residual cancer confirmed，the method of adopting specimens skin transplantation to prevent skin flap necrosis after large lump breast carcinoma surgery is safe and effective，which is worthy of clinical application.

breast carcinoma；skin transplantation；flap necrosis

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.040

2013-09-25，

2013-12-16）