崔 穎，張志田，黃俊杰，陳士祥，明 磊

（安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 懷遠(yuǎn) 233400）

微創(chuàng)鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床療效比較

崔 穎，張志田，黃俊杰，陳士祥，明 磊

（安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 懷遠(yuǎn) 233400）

目的 觀察和比較微創(chuàng)鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 選取60例高血壓腦出血患者并采用信封法隨機(jī)分為兩組各30例，分別采用微創(chuàng)鉆孔術(shù)（微創(chuàng)組）和開(kāi)顱血腫清除術(shù)（開(kāi)顱組），觀察比較兩組患者術(shù)后1、3、5 d時(shí)血腫量。對(duì)兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后2周神經(jīng)功能缺損及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)日常生活活動(dòng)能力（ADL）進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 兩組患者術(shù)前血腫量無(wú)顯著差異，但術(shù)后第1、3、5天時(shí)，微創(chuàng)組血腫量均明顯低于開(kāi)顱組（P＜0.05）。兩組患者治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分及ADL評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），但術(shù)后2周，微創(chuàng)組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于開(kāi)顱組，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，微創(chuàng)組ADL評(píng)分明顯高于開(kāi)顱組，兩組差異顯著（P＜0.05）。微創(chuàng)組死亡1例，死亡率為3.33%；開(kāi)顱組死亡2例，死亡率6.67%；兩組術(shù)后死亡率經(jīng)比較（χ2＝0.351，0.554）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血，可有效清除血腫，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，相比開(kāi)顱血腫清除術(shù)而言，更為安全有效。

高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆孔引流；開(kāi)顱；血腫清除

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)科一種常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率及致殘率均較高，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康與生活質(zhì)量。高血壓腦出血若不及時(shí)清除血腫，可引起血腫周圍組織壞死，是引起患者重殘、植物生存或死亡的重要原因［1］，因此，在治療高血壓腦出血時(shí)，及時(shí)徹底清除血腫是救治成功的關(guān)鍵，也是降低患者致殘的重要措施。本文通過(guò)對(duì)60例高血壓腦出血患者分別采用微創(chuàng)鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除術(shù)，對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科于 2007年5月—2013年 5月期間收治的60例高血壓腦出血患者，均有不同程度的意識(shí)障礙和肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。其中男性 38例，女性 22例；年齡 40～78歲，平均（68.2±18.7）歲；高血壓病程6～13年，平均（8.4±3.6）年；基底節(jié)區(qū)血腫35例，外囊區(qū)血腫21例，腦葉血腫4例；破入腦室 8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的高血壓病史；（2）頭顱CT或 MRI檢查確診為顱內(nèi)出血；（3）30 mL＜出血量 ＜90 mL［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺疾病者；（2）由腦動(dòng)脈瘤、血管畸形或顱腦外傷引起的腦出血［3］；（3）出血部位為腦干或小腦者。將60例患者采用信封法隨機(jī)分為兩組各30例，分別采用微創(chuàng)鉆孔術(shù)（微創(chuàng)組）和開(kāi)顱血腫清除術(shù)（開(kāi)顱組），兩組患者資料無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法 微創(chuàng)組：入院后進(jìn)行頭部 CT檢查，依據(jù)CTOM線，層距及血腫部位、大小、形態(tài)，定位穿刺點(diǎn)及穿刺深度，在出血后2 h后，鉆孔軟通道進(jìn)行血腫引流（一次性顱腦引流器，威海松村）。首次穿刺吸取一半的血腫，剩余血腫分多次反復(fù)抽吸［4］。同時(shí)可注入尿激酶使血腫液化。術(shù)后每天對(duì)血腫腔抽吸、沖洗及液化1～2次，并定期進(jìn)行 CT檢查，觀察有無(wú)再出血及血腫殘留量，至血腫量引出80%～90%以上時(shí)拔除引流管，約術(shù)后3 d。開(kāi)顱組：行全身麻醉，行開(kāi)顱術(shù)清除血腫+去骨瓣減壓術(shù)21例，單純血腫清除術(shù)7例，血腫清除+小腦幕切開(kāi)術(shù)1例，血腫清除+內(nèi)減壓術(shù)1例。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察比較兩組患者術(shù)后1、3、5 d時(shí)血腫量。（2）對(duì)兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后2周神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)分［5］。（3）術(shù)后 3個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（ADL）［6］，滿分100分，最低0分，評(píng)分 ＞60分基本完成，41～60分需要幫助，20～40分為需要較多幫助，＜20分為完全需要幫助。（4）記錄兩組患者術(shù)后死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，均為計(jì)量資料，以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較為成組 t檢驗(yàn)，前后時(shí)點(diǎn)間的比較為配對(duì) t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血腫量比較 兩組患者術(shù)前血腫量無(wú)顯著差異，但術(shù)后第1、3、5天時(shí)，微創(chuàng)組血腫量均明顯低于開(kāi)顱組，詳見(jiàn)表1。

表 1 兩組患者手術(shù)前后血腫量比較（mL）

2.2 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分及 ADL評(píng)分比較 兩組患者治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分及 ADL評(píng)分無(wú)顯著差異，但術(shù)后2周，微創(chuàng)組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于開(kāi)顱組，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，微創(chuàng)組 ADL評(píng)分明顯高于開(kāi)顱組，兩組差異顯著，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分及 ADL評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后死亡率比較 微創(chuàng)組死亡 1例，死亡率為3.33%；開(kāi)顱組死亡2例，死亡率6.67%；兩組術(shù)后死亡率經(jīng)比較（χ2＝0.351，0.554）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病急促、進(jìn)展快、病情嚴(yán)重，死亡率高。研究表明，腦出血形成的血腫引起的腦組織占位效應(yīng)，可直接引起顱內(nèi)高壓，影響腦組織血液循環(huán)，進(jìn)而引起腦組織凝固性壞死，而且出血后釋放的激肽及組胺等血管活性物質(zhì)的釋放，可使局部腦組織的發(fā)生缺血缺氧等應(yīng)激性改變［7］。由此可見(jiàn)，高血壓腦出血后形成的血腫是影響患者預(yù)后的重要原因。對(duì)于高血壓腦出血患者，傳統(tǒng)的治療方法多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，患者耐受性差，而且高血壓腦出血患者中較大部分為老年患者，因此，對(duì)開(kāi)顱血腫清除術(shù)耐受性更差，而且研究表明，開(kāi)顱清除術(shù)治療高血壓腦出血，效果并不十分理想，具有較高的死亡率和致殘率。這可能與開(kāi)顱手術(shù)多在全麻下進(jìn)行，并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且在血腫清除過(guò)程中，易損傷大腦功能有關(guān)［8］。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)水平的不斷發(fā)展與提高，為高血壓腦出血患者的治療也提供了更好的選擇。

本組研究中，我們采用鉆孔軟通道血腫引流，對(duì)患者的血腫進(jìn)行抽吸、液化、沖洗及引流，創(chuàng)傷小，而且通過(guò)人手控制的方式進(jìn)行操作，可根據(jù)患者殘留血腫情況進(jìn)行反復(fù)抽吸。而且采用該術(shù)式操作時(shí)，無(wú)盲目區(qū)，另外，該術(shù)式密閉性好，不易發(fā)生顱內(nèi)感染。

過(guò)去多認(rèn)為微創(chuàng)鉆孔治療高血壓腦出血，無(wú)法在明視的情況下止血，因此，易導(dǎo)致出血。主要包括兩方面的出血，一是鉆孔造成的出血，二是血腫的再出血，而且后者的發(fā)生率明顯高于前者。但近年來(lái)實(shí)踐表明，在采用微創(chuàng)鉆孔治療下，只有手術(shù)操作方法得當(dāng)，可明顯降低出血發(fā)生率。在術(shù)中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前準(zhǔn)確定位，盡量采用立體定向技術(shù)進(jìn)行血腫定位。（2）首次抽吸血腫時(shí)，不易超過(guò)血腫量的2／3。抽出多少依據(jù)病情，血腫量及性狀而定，質(zhì)軟的少抽，硬的可多抽。（3）抽吸負(fù)壓時(shí)，抽吸速度保持在1～3 mL ·min-1內(nèi)，而且抽吸量不宜過(guò)多。（4）合理控制血壓。

本組研究對(duì)30例開(kāi)顱組及 30例微創(chuàng)組患者進(jìn)行對(duì)照比較，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)后血腫量小于開(kāi)顱組，術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于開(kāi)顱組，而且 ADL評(píng)分明顯高于開(kāi)顱組，兩組術(shù)后死亡率經(jīng)比較（χ2＝0.351，0.554）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符［9］。因此，微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血，可明顯縮小血腫體積，從而改善患者預(yù)后，提高患者日常生活活動(dòng)能力，提高患者生活質(zhì)量，相比傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)而言，該術(shù)式更加安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 楊紅偉，李 堅(jiān)，農(nóng) 奔，等.微創(chuàng)及開(kāi)顱術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者抑郁及神經(jīng)功能的影響［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（12）：1674-1676.

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［3］ 關(guān)俊文，劉衍宇，招康東，等.不同手術(shù)治療方法對(duì)腦出血術(shù)后心率近日節(jié)律的影響［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，39 （4）：631-634.

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.047

2013-09-12，

2013-12-08）