丁廣貴

（安徽省明光市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 明光 239400）

尿激酶溶栓治療急性心肌梗死療效觀察

丁廣貴

（安徽省明光市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 明光 239400）

目的 觀察尿激酶靜脈溶栓治療急性 ST段抬高型心肌梗死的療效。方法 選擇該院收治急性 ST段抬高型心肌梗死患者132例，按是否符合溶栓條件分兩組，溶栓組50例，對(duì)照組82例，對(duì)照組采用常規(guī)治療，溶栓組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施尿激酶靜脈溶栓治療。結(jié)果 溶栓組在冠狀動(dòng)脈再通率、心力衰竭、梗死后心絞痛、病死率分別與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），溶栓組胸痛緩解迅速、明顯，但出血并發(fā)癥高于對(duì)照組。結(jié)論 急性心肌梗死尿激酶溶栓療效確切、安全，溶栓治療效果與溶栓開始時(shí)間密切相關(guān)。

急性心肌梗死；尿激酶；溶栓

急性心肌梗死（AMI）是一種常見的心血管急癥，其基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，使心肌發(fā)生嚴(yán)重、持久的缺血所致。該病發(fā)病率高，急性期病死率高。近10年來，我國(guó) AMI的發(fā)病率一直呈明顯上升趨勢(shì)，已接近國(guó)際上的平均水平，AMI起病突然，急性期病死率約為 30%［1］。雖然近年來急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性期行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為首選方法，但由于能開展直接 PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。對(duì)于急性心肌梗死此類心血管內(nèi)科危急重癥，及早診斷，早期再灌注治療獲益明確，而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念，盡早縮短發(fā)病至入院和再灌注時(shí)間［2］。AMI的再灌注治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，早期、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是首要目標(biāo)。選擇正確的再灌注治療策略，可縮短再灌注時(shí)間，挽救瀕死心肌，防止心室重構(gòu)，改善患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后。

靜脈溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。近20年，基層醫(yī)院尿激酶溶栓治療急性 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者已被認(rèn)為是簡(jiǎn)便、有效的急救方法，筆者對(duì)本院 2007年 3月—2013 年9月心內(nèi)科收治住院急性心肌梗死分別行尿激酶溶栓治療和常規(guī)治療，對(duì)比其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月—2013年9月在我院治療的急性 ST段抬高型心肌梗死患者132例，按是否符合溶栓條件分為兩組：溶栓治療組 50例，其中男性 29例，女性21例，年齡45～84歲，平均 61歲，入組條件：（1）胸痛或其等同癥狀持續(xù)30 min以上，含服硝酸甘油不能緩解；（2）相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；（3）起病在12 h內(nèi)和／或超過12 h仍有缺血性胸痛，ST抬高0.1 mV以上。經(jīng)過選擇患者也可溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性出血或大手術(shù) 2周內(nèi)；（2）出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；（3）正在使用治療劑量抗凝藥物或已知出血傾向；（4）可疑主動(dòng)脈夾層；（5）嚴(yán)重肝腎功能障礙或腫瘤等患者。

常規(guī)治療組82例，其中男 40例，女42例，平均年齡63歲，入組條件：（1）不符合溶栓條件；（2）有溶栓禁忌證；（3）患者家屬及本人拒絕溶栓治療。兩組在年齡、性別、栓死部位、入院時(shí)特征及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 均給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、鎮(zhèn)靜止痛、阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合抗血小板聚集，抗凝，抗心肌缺血等治療，并行血常規(guī)、生化、血凝、心肌酶譜等檢查，溶栓治療組在此基礎(chǔ)上，生理鹽水100 mL+尿激酶2.2萬U·kg-1，30 min滴完，溶栓后3 h內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查心電圖一次，采集包括8、12、16、24 h心肌酶譜血檢測(cè)。

1.3 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) （1）心電圖抬高的 ST段于2 h內(nèi)回落 ＞50%；（2）胸痛2 h內(nèi)基本消失；（3）2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；（4）CK-MB酶峰提前出現(xiàn)在 14 h內(nèi)，上述 4項(xiàng)中，心電圖變化和 CK-MB酶峰提前最重要。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）冠狀動(dòng)脈再通率；（2）胸痛緩解情況；（3）出血情況；（4）發(fā)病4周內(nèi)心力衰竭、梗死后心絞痛發(fā)生率和病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀測(cè)資料主要為計(jì)數(shù)資料，以百分?jǐn)?shù)表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠狀動(dòng)脈再通率溶栓治療組高于對(duì)照組（P ＜0.05），溶栓組2 h內(nèi)胸痛緩解率、4周內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、梗死后心絞痛、死亡率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。溶栓組出血高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著溶栓時(shí)間的延遲，冠狀動(dòng)脈再通率明顯下降，3 h內(nèi)溶栓再通率為75%，6～12 h內(nèi)溶栓再通率僅為43%，見表2。

表 1 溶栓組和對(duì)照組療效及并發(fā)癥比較［n（%）］

表2 溶栓組冠狀動(dòng)脈再通情況

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，急性心肌梗死發(fā)病率明顯升高，而且呈年輕化趨勢(shì)，其病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，死亡率較高。嚴(yán)重威脅人們的生命健康。STEMI發(fā)病基本機(jī)制是冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑狀破裂，繼發(fā)血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞，其最重要的治療原則是盡快再灌注治療，盡量縮短發(fā)病至就診時(shí)間及就診至再灌注治療時(shí)間是治療關(guān)鍵之一［3］。目前認(rèn)為有效的治療措施是盡早開通病變血管，改善心肌缺血，緩解臨床癥狀，以改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后［4］。各國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)發(fā)病12 h內(nèi)到有 PCI條件的醫(yī)院均應(yīng)行直接PCI，要求就診至球囊擴(kuò)張的時(shí)間 ＜90 mm，對(duì)于到無 PCI條件的醫(yī)院就診的 STEMI患者如無溶栓禁忌證，應(yīng)該立即（30 mm內(nèi)）開始溶栓，尤其在發(fā)病 3 h內(nèi)的患者溶栓可達(dá)到急診 PCI相似療效［5］。發(fā)病 3～12 h內(nèi)溶栓治療，其療效不如直接 PCI，但仍能獲益［1］。STEMI一旦發(fā)生，梗死相關(guān)血管幾乎完全閉塞，0.5～2 h內(nèi)梗死僅限于心內(nèi)膜，持續(xù)閉塞2 h以上，梗死可擴(kuò)展到全程的2／3。臨床表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈心前區(qū)疼痛，可出現(xiàn)心力衰竭，各種心律失常，甚至猝死。及時(shí)有效地開通閉塞血管，盡可能挽救瀕死心肌，減輕梗死后心肌重塑，預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。靜脈溶栓治療可讓閉塞的冠脈再通，讓缺血心肌得到有效的再灌注，降低并發(fā)癥發(fā)生，減少病死率。葉世華［6］等表明靜脈溶栓治療急性心肌梗死只要掌握窗口期積極治療具有再通率高、癥狀恢復(fù)快、死亡率低、不良反應(yīng)少、預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。冠狀動(dòng)脈再通率與溶栓開始治療的時(shí)間有顯著的相關(guān)性，發(fā)病時(shí)間越短，溶栓越早，再通率越高［7］。臨床對(duì)急性心肌梗死最佳的溶栓時(shí)機(jī)為病發(fā)后3～6 h內(nèi)，本文為了最大限度確保藥物的有效性，力求入選患者是發(fā)病到靜脈溶栓為12 h之內(nèi)的患者。

血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白（原），包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白而使血栓溶解。常用溶栓藥物包括：非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑。尿激酶（UK）屬于非特異纖溶酶原激活劑，是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，加速血栓溶解［8］。且尿激酶無抗原性和致熱原性，價(jià)格低廉。尿激酶靜脈溶栓快速、簡(jiǎn)便、易操作，療效確切，基層醫(yī)院應(yīng)用較多。但其再通率約60%較特異性纖溶酶原激活劑75%左右要低。臨床上無論應(yīng)用何種溶栓藥物，其溶栓有明顯的時(shí)間窗，隨著 STEMI時(shí)間的推移，溶栓獲益是逐步減少的［9］。從國(guó)內(nèi)外臨床研究中證實(shí)，院前溶栓較院內(nèi)溶栓更能減少時(shí)間上的延遲，其臨床獲益也更好［10］。筆者研究與此相符。

溶栓改善預(yù)后有較多的研究，溶栓病人不論是在心功能的改善，心律失常及心律變異的改變，還是在住院時(shí)間縮短，住院病死率等方面都有顯著改善。本研究表明尿激酶溶栓治療無論在改善癥狀，還是在并發(fā)癥及病死率下降方面效果明顯，而且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。溶栓的風(fēng)險(xiǎn)主要是出血，其中致命性腦出血1%左右，其次是再灌注心律失常。年齡不是絕對(duì)的溶栓禁忌證，有學(xué)者研究認(rèn)為 ＞75歲以上的病人，溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。因此一定要選擇好病人，身體條件較好的溶栓依然安全。

總之，尿激酶溶栓治療急性心肌梗死方法簡(jiǎn)單易行、安全有效，特別是在沒有介入條件的基層醫(yī)院值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性 ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

［2］ 胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐2010：規(guī)范化治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：259.

［3］ Zhang Q，Zhang RY，Qiu JP，et al.Prospective multicenter randomized trial comparing physician versus patient transfer for primary percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Chin Med J（Engl），2008，121（6）：485 -491.

［4］ Eitel I，Desch S，F(xiàn)uernau G，et al.Prognostic signifiacance and determinants of myocardial salvage assessed by cardiovascular magnetic resonance imaging in acute reperfused myocaridial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（22）：2470-2479.

［5］ 高潤(rùn)霖.遵循新指南進(jìn)一步改善急性ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：673-674.

［6］ 葉世華，魏振華，黃潔蓮，等.靜脈溶栓治療急性心肌梗死臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（8）：71-72.

［7］ 馬洪宇，丁慧敏.228例急性心肌梗死尿激酶溶栓治療效果分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（26）：43-44.

［8］ 葉君明，黃文軍.急性心肌梗死靜脈溶栓應(yīng)用瑞替普酶及尿激酶治療的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6（2）：155-156.

［9］ 叢曉榮，秦景梅，史孝玲.溶栓治療時(shí)間對(duì)急性心肌梗死患者心功能的影響［J］.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35（4）：259-261.

［10］姚 藍(lán)，謝小銘.急性心肌梗死院前溶栓治療的 Meta分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（8）：811-816.

Clinical observation of urokinase thrombolysis therapy for acute myocardial infarction

DING Guang-gui
（Department of Cardiology，Mingguang People’s Hospital，Mingguang，Ahhui 239400，China）

Objective To observe the curative effect of intravenous thrombolytic therapy for acute ST segment elevation myocardial infarction.Methods A hundred and thirty-two patients with acute ST segment elevation myocardial infarction admitted to Mingguang People’s Hospital were assigned into two groups：thrombolytic therapy group（n＝50）and control group（n＝82）.Control group was treated with conventional therapy，while thrombolytic therapy group was treated with intravenous thrombolytic therapy with urokinase in addition to the conventional therapy.Results There was significant differences in coronary artery recanalization rate，heart failure，post infarction angina pectoris，and mortality rates between the two groups（P＜0.05）.Chest pain in thrombolytic therapy group was relieved quickly and obviously，yet rate of bleeding complications was higher than that in control group.Conclusions The efficacy of urokinase thrombolytic therapy of acute myocardial infarction is effective and safe，which is closely related with its start time.

acute myocardial infarction；urokinase；thrombolysis

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.056

2013-10-30，

2014-01-06）