叢日華，靳蕊霞遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州 000；遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，遼寧錦州 000

69例膜性腎病臨床特點與病理資料分析

叢日華1，靳蕊霞21遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州 121000；2遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，遼寧錦州 121000

目的 探討成人膜性腎病(membranous nephropathy，MN)的病理及臨床特點。方法 回顧性分析2010年7月- 2013年7月于遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院并行腎穿刺活檢回報為膜性腎病的69例患者的臨床資料。對患者年齡、性別、血清白蛋白、尿蛋白定量、高血壓、尿潛血、甘油三酯等臨床指標(biāo)與病理類型進(jìn)行分析。結(jié)果 69例患者的年齡為(46.2±14.2)歲，男性45例，女性24例，男女比例1.875∶1。原發(fā)性膜性腎病55例(79.7%)；繼發(fā)性膜性腎病14例(20.3%)，其中乙肝病毒相關(guān)性膜性腎病7例(50%)，Ⅴ型狼瘡性腎炎1例(7.1%)。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征54例(78.26%)，腎炎綜合征15例(21.74%)，伴有鏡下血尿21例(30.43%)，伴有高血壓17例(24.64%)，伴有腎功能不全4例(5.80%)。病理表現(xiàn)：Ⅰ期膜性腎病25例36.2%，Ⅱ期膜性腎病30例(43.5%)，Ⅲ及Ⅳ期未收集到。免疫熒光下可見免疫復(fù)合物沉著主要為免疫球蛋白G(IgG)和補(bǔ)體C3，分別為69例(100%)和65例(94.2%)；21例(30.4%)可見免疫球蛋白A(IgA)沉積，18例(26.1%)可見免疫球蛋白M(IgM)沉著；乙肝病毒相關(guān)膜性腎病可見乙型肝炎表面抗原和(或)乙型肝炎核心抗原表達(dá)。男性、老齡、高血壓、24 h尿蛋白定量高的患者病理分期高(P＜0.05)。結(jié)論 膜性腎病好發(fā)于中老年男性，病理分期以Ⅰ期和Ⅱ期為主，繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)以乙肝相關(guān)性膜性腎病為主，特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)及SMN臨床均表現(xiàn)多為腎病綜合征，男性、老年、高血壓、24h尿蛋白定量多者病理分期高。

膜性腎?。徊±矸中?；免疫熒光

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是我國常見的腎小球疾病，約占原發(fā)性腎小球疾病的1/10[1]。其病理特征為腎小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)上皮細(xì)胞下原位免疫復(fù)合物的沉積，伴GBM彌漫性的增厚[2]。依據(jù)發(fā)病原因的不同分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondly membranous nephropathy，SMN)。IMN原因不明，約占MN的2/3；SMN多繼發(fā)于自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)、感染(如乙型肝炎病毒)、腫瘤(各種實體瘤等)、藥物及重金屬汞等[3]。膜性腎病的預(yù)后多種多樣，約30%可自發(fā)緩解，30%持續(xù)性蛋白尿且腎功能保持穩(wěn)定，30%甚至更多呈慢性進(jìn)展，至后期進(jìn)入慢性腎功能衰竭期。MN的臨床特點與病理分期的關(guān)系尚存在爭議。本資料回顧性分析我院69例膜性腎病患者，從流行病學(xué)及臨床、病理等方面了解我院膜性腎病的好發(fā)年齡、男女比例、病因構(gòu)成、不同臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與病理分期的關(guān)系，為臨床正確治療、評估預(yù)后等提供幫助。

資料和方法

1 資料 2010年7月- 2013年7月于遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院，經(jīng)腎活檢病理回報為膜性腎病的69例患者臨床資料。

2 研究方法 回顧性分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、相關(guān)化驗指標(biāo)等，按年齡、性別、病因、病理類型分組并進(jìn)行比較。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性膜性腎?。翰±碓\斷為膜性腎病，且臨床除外繼發(fā)因素如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒性肝炎、藥物、重金屬及腫瘤等[4]。繼發(fā)性膜性腎?。?)乙肝病毒相關(guān)性膜性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清乙肝病毒抗原陽性；②病理顯示為膜增生性腎炎或膜性腎病，可除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)腎小球疾病；③腎病理切片組織中找到HBV抗原(此為基本，缺此不可)[5]。2)狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)診斷依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會擬定的標(biāo)準(zhǔn)，除外其他如干燥綜合征等繼發(fā)因素。

4 病理分型 依據(jù)Ehrenreich-Churg分為五期[6]。Ⅰ期：光鏡下GBM無明顯病變，僅腎小球GBM空泡變性和少量嗜復(fù)紅蛋白沉積于上皮下，電鏡下可見少量電子致密物沉積。Ⅱ期：GBM增厚，電鏡下電子致密物增多，GBM釘突狀增生。Ⅲ期：GBM高度增厚，電子致密物沉積成雙軌征或鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)。Ⅳ期：GBM重度增厚，管腔縮小，腎小管硬化；電鏡可見電子致密物溶解吸收后的蟲噬樣空白。Ⅴ期：增厚的GBM逐漸恢復(fù)，免疫病理示免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體C3沿基底膜外側(cè)呈顆粒狀高強(qiáng)度沉積，后期減弱。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用±s表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗；計數(shù)資料率及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般情況 69例中男性45例(65.22%)，女性24例(34.78%)，男女之比為1.875∶1。年齡為16 ～77(46.2±14.2)歲。性別、年齡分布見圖1。

圖 1 膜性腎病患者男女各年齡段患病例數(shù)Fig. 1 Distribution of patients suffering from membranous nephropathy in all ages

2 病因分布 69例中，特發(fā)性膜性腎病55例(79.7%)，繼發(fā)性膜性腎病14(20.3%)，其中乙型病毒相關(guān)性膜性腎病(hepatitis B virus-related membranous nephropathy，HBVMN)7例(10.1%)，占SMN的50.0%；其次為狼瘡性腎炎Ⅴ期1例(1.4%)，占SMN的7.1%；原因不明6例(8.7%)，占SMN的42.9%。

3 臨床表現(xiàn) 69例中，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征54例(78.26%)，腎炎綜合征15例(21.74%)?；颊甙橛戌R下血尿21例(30.43%)，伴有高血壓17例(24.64%)，伴有腎功不全4例(5.80%)。55例IMN中，44例(78.69%)為腎病綜合征，11例(21.3%)為腎炎綜合征。SMN中，腎病綜合征和腎炎綜合征的例數(shù)為10例和4例。IMN和SMN均以腎病綜合征為最常見的臨床表現(xiàn)，兩者臨床表現(xiàn)的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

4 病理表現(xiàn) 69例中Ⅰ期膜性腎病25例(36.2%)，Ⅱ期30例(43.5%)，Ⅲ期及Ⅳ期未收集到。免疫熒光下可見免疫復(fù)合物沉著主要為IgG和C3，分別為69例(100%)和65例(94.2%)，21例(30.4%)可見IgA沉積，18例(26.1%)可見IgM沉著；HBVMN的病理免疫熒光下可見HBsAg和(或)HBcAg表達(dá)。

5 55例IMN病理分型與臨床各檢驗指標(biāo)的關(guān)系與Ⅰ期相比，Ⅱ期患者年齡較大，臨床表現(xiàn)較重，包括高血壓、24 h尿蛋白定量、腎病綜合征比例都較高(P＜0.05)。見表1。

表1 不同病理分期IMN患者腎活檢資料Tab. 1 Clinical data of pathological stage groups of IMN during renal biopsy

討 論

膜性腎病是腎疾病多種病理形態(tài)學(xué)診斷中的一種，約占我國原發(fā)性腎小球疾病的10%[1]。其疾病預(yù)后差異較大，部分可自發(fā)緩解，部分發(fā)展至腎功能衰竭，是成人常見難治性腎疾病之一。我院2010年7月- 2013年7月共行178例腎活檢，其中膜性腎病最多見，共69例，占38.76%。李斂等[7]臨床報道膜性腎病發(fā)病率約占我國腎活檢患者的11.9%。僅廣西醫(yī)科大學(xué)王明軍和莫曉露[8]研究結(jié)果以膜性腎病最常見(占28.7%)，與本資料報道的38.76%相近。

MN于中老年患者常見，年齡分布為40 ～ 60歲，男女比例約2∶1[9]。本資料共收集69例膜性腎病患者，其中男45例，女24例，男女比例為1.875∶1，與文獻(xiàn)報道相一致?；颊吣挲g分布16 ～77歲，平均(46.2±14.2)歲，較國外文獻(xiàn)報道的平均年齡為(40.6±12.7)歲偏高[10]。分析其與經(jīng)濟(jì)水平提高、人口老齡化以及人們對疾病的重視程度增高，致使患者群向老年范圍擴(kuò)大等有關(guān)。

本資料中特發(fā)性膜性腎病患者55例，占79.7%，繼發(fā)性膜性腎病14例，占20.3%。與陳薪薪等[11]國內(nèi)資料報道相比IMN偏多，SMN偏低。分析原因考慮為：1)診療技術(shù)提高，依靠實驗室檢查，可確診繼發(fā)因素，行腎穿刺活檢者減少。2)本資料可能漏診了部分金屬或藥物等導(dǎo)致的SMN。本資料乙肝病毒相關(guān)性膜性腎病較狼瘡性腎炎Ⅴ型常見，這與文獻(xiàn)報道不一致[12]?？紤]為：1)乙肝病毒相關(guān)性膜性腎病的升高與乙型病毒性肝炎的發(fā)病率升高有關(guān)，近年來肝炎病毒的發(fā)病率逐漸升高。2)醫(yī)療水平的進(jìn)步，就診意識的提高，狼瘡腎炎往往早期得到診治，發(fā)展至Ⅴ型的病例減少。3)一些不典型膜性腎病繼發(fā)因素診斷不明。乙肝病毒相關(guān)性腎炎的診斷必須滿足腎病理中找到HBV相關(guān)抗原，而臨床乙肝相關(guān)抗原陰性，乙肝病毒DNA定量陰性不能排除乙肝病毒相關(guān)腎病[13]。本資料中1例老年患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，僅乙肝病毒表面抗體為陽性，乙肝DNA定量陰性，而病理結(jié)果回報為乙肝病毒相關(guān)性膜性腎病。章友康[14]報道當(dāng)腎病理報告出現(xiàn)IgG1或IgG2、IgM、IgA沉積、系膜細(xì)胞增生、間質(zhì)改變等不典型膜性特征，應(yīng)該竭盡所能尋找引起膜性腎病的病因，考慮為繼發(fā)性膜性腎病導(dǎo)致。然而臨床工作中，檢驗水平等限制我們找不到繼發(fā)因素，故近年來也有報道將不典型膜性腎病作為單獨診斷提出。有報道稱不典型膜性腎病隨診3年后個別病例修訂診斷為狼瘡性腎炎[12]。因此在臨床工作中遇到不典型膜性腎病的病理報告應(yīng)積極查找繼發(fā)因素，原因不明者需注意隨診觀察。

我國研究報道膜性腎病臨床表現(xiàn)常見為腎病綜合征或大量蛋白尿，肉眼血尿少見，可見不同程度鏡下血尿、血壓升高及腎功能減退[1]。本資料顯示原發(fā)及繼發(fā)膜性腎病在臨床上均表現(xiàn)為腎病綜合征，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與國內(nèi)劉志紅[13]報道一致。

膜性腎病的腎病理改變主要表現(xiàn)在腎小球基底膜，表現(xiàn)為免疫復(fù)合物沉積于GBM上皮側(cè)，甚至形成GBM“頂突”形成、增厚，破壞了腎小球GBM的正常結(jié)構(gòu)，早期表現(xiàn)為選擇性蛋白尿，晚期損傷腎小管出現(xiàn)非選擇性蛋白尿；系膜區(qū)多表現(xiàn)正常，偶見腎小球硬化、新月體形成；早期腎小管-間質(zhì)及腎血管正常，晚期腎小管損傷，間質(zhì)纖維化及血管壁增厚[15]。本研究中膜性腎病病理分期以Ⅰ期和Ⅱ期膜性腎病為主，這與我國臨床資料報道相一致[11]。本研究膜性腎病病理分期與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析表明，老齡、男性、尿蛋白定量高、血壓高的特發(fā)性膜性腎病患者腎小球病理分期高，這與劉春鳳等[16]報道結(jié)果一致。分析原因：1)老年患者細(xì)胞衰老，機(jī)體抵抗力降低，免疫復(fù)合物沉積更易損傷腎小球基底膜細(xì)胞。2)男性患者尿蛋白定量顯著高于女性，且發(fā)生高血壓的風(fēng)險較女性偏高。3)持續(xù)蛋白尿?qū)δI的損害已得到公認(rèn)，腎損傷后期累計腎小管，導(dǎo)致水鈉潴留，血壓升高，以此惡性循環(huán)，進(jìn)而膜性腎病病理分期高。由此可見，腎小球病理分期、腎小管間質(zhì)損傷與臨床癥狀、腎功能異常等存在高度相關(guān)性[17]。報道顯示腎活檢時存在腎功能降低是腎疾病預(yù)后不良的指標(biāo)，是發(fā)展為終末期腎病的高危因素[18]。因此病理病變程度對膜性腎病患者預(yù)后評估具有積極指導(dǎo)意義。

對于老年男性，水腫明顯、尿蛋白定量大、血尿少見，同時可見血栓形成的患者疑診膜性腎病，不具備腎活檢適應(yīng)證未能行腎活檢患者，給予對癥治療，觀察癥狀改變。未達(dá)到腎病綜合征，僅需ACEI類、ARB類或他汀類藥物保守治療即可。如表現(xiàn)為大量蛋白尿，達(dá)到腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)，免疫抑制治療需要權(quán)衡利弊再決定。綜合評估患者狀態(tài)，預(yù)測應(yīng)用免疫抑制治療出現(xiàn)不良反應(yīng)概率高者(如肥胖、年齡大、合并糖尿病、患者拒絕治療等)，則先應(yīng)用ACEI類、ARB類或他汀類藥物等保守治療，隨訪6個月無緩解則建議加用免疫抑制治療。MN治療不建議單用激素治療，KIDGO指南建議聯(lián)合免疫抑制療法。我們在臨床工作中應(yīng)用這個原則治療MN患者，取得了良好的效果。

綜上所述，膜性腎病好發(fā)于中老年男患，特發(fā)性膜性腎病常見，病理分期以Ⅰ期和Ⅱ期膜性腎病為主，SMN以乙肝相關(guān)性膜性腎病為主，IMN及SMN臨床均表現(xiàn)多為腎病綜合征。老年、男性、高血壓、24 h尿蛋白定量多者膜性腎病病理分期程度高。

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Clinical and pathology features of membranous nephropathy: An analysis of 69 cases

CONG Ri-hua1, JIN Rui-xia21Liaoning Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China;2The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China

JIN Rui-xia. Email: jinruixia@sina.com

Objective To investigate the clinical and pathological features of membranous nephropathy (MN) in adults. Methods Clinical data about 69 patients who were diagnosed as membranous nephropathy admitted to The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical university from July 2010 to July 2013 were retrospectively analyzed, including their age, gender, serum albumin, proteinuria, hypertension, urinary occult blood, clinical performance, pathological manifestations and laboratory test results. Results The mean age of 69 patients was 46.2±14.2 years old with a male to female ratio of 1.875∶1 (45 males and 24 females). Idiopathic membranous nephropathy (IMN) accounted for 79.7% (55 cases) of the total renal patients biopsied, and secondary membranous nephropathy (SMN) accounted for 20.3% (14 cases), including 7 cases (50.0%) of hepatitis B virus-related membranous nephropathy (HBVMN) and 1 (7.1%) case of Type V lupus nephritis (V-LN). Of the 69 patients, 54 cases (78.26%) performed as nephritic syndrome (NS), 15 cases (21.74%) as glomerulonephritis syndrome, accompanied by microscopic hematuria in 21 cases (30.43%), hypertension in 17 cases (24.64%), renal insufficiency in 4 cases (5.80%). The pathological characteristics showed that phaseⅠmembranous nephropathy (MN) accounted for 36.2% (25 cases), phaseⅡmembranous nephropathy accounted for 43.5% (30 cases), and phaseⅢas well as phaseⅣwere not collected. There were excessive deposits of IgG and C3 in kidney tissues in 69 cases (100%) and 65 cases (94.2%), respectively. 21 cases (30.4%) were IgA deposition and 18 cases (26.1%) were IgM deposition. The expression of HBsAg and (or) HBcAg were showed under the hepatitis B virus-associated membranous nephropathy (HBVMN). It suggested that the pathological stages of male aged patients with hypertension and high quantity of 24-hour proteinuria were higher (P＜0.05). Conclusion Membranous nephropathy often occurs in middle and old aged men. The main pathological stages are in phaseⅠand phaseⅡ, and the main cases of SMN is HBVMN. Both IMN and SMN perform as nephrotic syndrome. Elder male patients with hypertension and high quantity of 24-hours proteinuria have higher degree of membranous nephropathy stages.

membranous nephropathy; pathological classification; immunofluorescence

R 692

A

2095-5227(2014)10-0996-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.10.006

時間：2014-07-03 09:15

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140703.0915.001.html

2014-05-08

遼寧省科技廳計劃項目(2011225015)

Supported by the Science and Technology Plan Project of Liaoning Science and Technology Committee(2011225015)

叢日華，女，在讀碩士。研究方向：腎臟病理。Email: congrihua87@163.com

靳蕊霞，女，學(xué)士，主任醫(yī)師，主任，碩士生導(dǎo)師。Email: jinruixia@sina.com