雷景芬?馮彩虹?李云峰?孫瑜

【摘要】 目的 探討抗凝治療非瓣膜性房顫（NVAF）的臨床效果及藥物選擇。方法 回顧性分析本院近5年內(nèi)科住院治療的NVAF患者96例， 隨機分為華法令組32例， 予華法令1.25～5 mg/d， 維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0；通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組32例， 予通心絡(luò)膠囊0.78 g， 3次/d， 阿司匹林片100 mg/d；阿司匹林組32例， 予阿司匹林片100 mg/d。觀察和比較三組患者腦栓塞及出血等并發(fā)癥發(fā)生率， 隨訪2年。結(jié)果 腦栓塞年發(fā)病率華法令組（3.33%）與通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組（5.0%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；阿司匹林組（17.2%）與通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；華法令組與阿司匹林組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。華法令組有1例腦出血；通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組有4例出現(xiàn)上腹痛、惡心， 1例出現(xiàn)牙齦腫痛；阿司匹林組有3例出現(xiàn)上腹痛、惡心。結(jié)論 通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林預(yù)防NVAF患者腦栓塞的效果和華法令比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 優(yōu)于單用阿司匹林， 無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生， 且不需要監(jiān)測凝血酶原時間（PT）和INR。不愿意接受華法令治療的NVAF患者， 給予通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林預(yù)防腦栓塞并發(fā)癥是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】 非瓣膜性房顫；華法令；阿司匹林；通心絡(luò)膠囊 ；腦栓塞

心房顫動（AF）是臨床常見心律失常， 我國AF的發(fā)病率為0.77%， 男性（0.9%）高于女性（0.7%）， 發(fā)病率有隨著年齡增長顯著增加的趨勢， 80歲以上人群發(fā)病率達(dá)7.5%[1]。房顫最主要危害是血栓形成， 栓子脫落導(dǎo)致卒中， 外周血栓栓塞及心力衰竭等。栓塞是AF的重要并發(fā)癥， 尤其是腦栓塞[2]， 顯著增加致殘率和死亡率，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給患者家庭、社會帶來極大的危害。因此，抗凝治療是AF治療重中之重，可顯著降低腦栓塞的發(fā)生率。目前國內(nèi)外關(guān)于AF治療的指南都推薦：對高危AF患者， 即CHA2DS2-VASc評分2分以上， 或者CHA2DS2-VASc評分1分以上患者， 給予華法令治療。但是該藥用于預(yù)防栓塞存在很多局限性：如患者依從性差， 頻繁監(jiān)測INR及調(diào)整劑量、出血嚴(yán)重并發(fā)癥等， 患者使用華法林口服抗凝治療率偏低， 達(dá)標(biāo)率更低。為此， 作者探討了通心絡(luò)膠囊預(yù)防NVAF患者腦栓塞的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院近5年內(nèi)科住院治療的NVAF患者96例為研究對象， 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)心電圖或Holter確診為房顫并至少有1項下列特征；中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作、年齡>65歲、高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病、慢性充血性心力衰竭。超聲心動圖證實無心臟瓣膜病， 左心房無血栓， 無抗凝禁忌證， 能定期隨訪， 且排除既往顱內(nèi)出血、消化性潰瘍、血液病、嚴(yán)重的肝腎疾病、不能控制的高血壓（血壓>180/100 mmHg）、重度心力衰竭。入選者男性56例， 女性40例， 年齡65～85歲， 房顫病史1～10年；其中合并高血壓30例， 糖尿病20例， 冠心病20例， TIA20例， 慢性心力衰竭6例。隨機分成三組， 每組32例， 其年齡、性別 、病情無顯著差異， 化驗血常規(guī)、出凝血時間， 肝腎功能均正常。

1. 2 方法 除針對基礎(chǔ)疾病治療外， 華法令組給予華法令片（齊魯制藥廠生產(chǎn)， 2.5 mg/片）起始劑量2.5 mg， 1次/d口服， 開始每3天測定一次凝血酶原時間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）， 根據(jù)INR調(diào)整華法令劑量， 每次增減0.5 mg/d， 達(dá)到目標(biāo)值（2.0～3.0）并穩(wěn)定后改為1～2周監(jiān)測一次， 以后每月監(jiān)測一次；阿司匹林組給予拜阿司匹林片（拜耳公司生產(chǎn)， 100 mg/片）， 100 mg/d， 每晚1次口服；通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組給予通心絡(luò)膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)生產(chǎn)， 0.26 g/粒 ）3粒， 3次/d口服， 拜阿司匹林片100 mg， 每晚1次口服。

1. 3 隨診及觀察內(nèi)容 采用門診復(fù)診和電話隨訪， 開始每月1次， 后每3個月隨訪一次， 隨訪2年， 包括問診、體檢、實驗室檢查（PT、INR和纖維蛋白原）數(shù)據(jù)， 腦栓塞及出血并發(fā)癥等相關(guān)情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計分析、計數(shù)資料采用χ2檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者血栓栓塞發(fā)生率比較 隨診2年， 華法令組有2例因不能耐受頻繁化驗監(jiān)測退出觀察， 有2例腦栓塞發(fā)生， 年發(fā)病率為3.33%；通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組有2例不能規(guī)律服藥及定期復(fù)診退出觀察， 有3例腦栓塞發(fā)生， 年發(fā)病率為5.00%；阿司匹林組發(fā)病11例， 年發(fā)病率為17.20%。華法令組和通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.218， P>0.05）， 通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組和阿司匹林組比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.262， P<0.05）華法令組和阿司匹林組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.174， P<0.01）。

2. 2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

2. 2. 1 出血 華法令組劑量在1.25～5 mg/d， 觀察2年， INR保持在2.0～3.0， 有1例腦出血， 出血量約20 ml， 保守治療后遺留偏癱， 另兩組無出血副反應(yīng)發(fā)生。通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組血漿纖維蛋白原濃度為1.8～4.5（2.82±0.89）g/L。三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2. 2 消化道副反應(yīng) 華法令組無消化道副反應(yīng)發(fā)生；通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組有4例出現(xiàn)上腹痛、惡心， 1例出現(xiàn)牙齦腫痛；阿司匹林組有3例出現(xiàn)上腹痛、惡心， 兩組對癥治療后癥狀均消失。通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林組和阿司匹林組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.732， P>0.05）。endprint

3 討論

房顫是常見的心律失常， 是缺血性腦卒中的獨立危險因素。栓子形成與血管內(nèi)皮損傷， 血液流速減慢， 血液高凝狀態(tài)， 心房肌收縮無力， 左房增大等因素有關(guān)。胡大一等[2]在全國18家醫(yī)院進(jìn)行的心房顫動腦卒中病例對照研究顯示：我國心房顫動腦卒中的患病率為24.8%。在Framingham研究中發(fā)現(xiàn)有1/6的腦卒中與房顫有關(guān)， 房顫相關(guān)腦卒中的死亡率是非房顫相關(guān)腦卒中死亡率的兩倍， 并且功能缺失更為嚴(yán)重。因此， 抗凝治療是AF治療中最為重要的方法之一。

長期以來， 藥物預(yù)防是最常用的治療方案， 傳統(tǒng)抗凝藥物主要是華法令。調(diào)整華法令劑量可使NVAF患者缺血性腦卒中的相對危險下降62%[3]， 但在臨床實踐中， 應(yīng)用華法令需要頻繁監(jiān)測INR和調(diào)整劑量， 患者依從性差， 安全有效窗口窄， 個體差異大， 代謝受食物和其他藥物影響， 且發(fā)生腦出血后果嚴(yán)重， 臨床使用華法令抗凝治療的患者不足10%。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示：約40%～60%患者選擇使用阿司匹林， 但阿司匹林預(yù)防卒中的療效遠(yuǎn)不如華法令。近年來， 一些新型抗凝藥物的問世， 成為AF治療的熱點， 其中最具代表性的有兩類藥物：Ⅱa抑制劑（達(dá)比加群酯）和直接Xa因子抑制劑（阿哌沙班、利伐沙班）， 但這類藥物價格昂貴， 不能解決增加出血風(fēng)險， 難以迅速臨床推廣應(yīng)用。通心絡(luò)膠囊， 是運用中醫(yī)絡(luò)病理論研制而成中藥復(fù)方制劑， 由人參、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻、芍藥、冰片等組成， 將搜風(fēng)解痙蟲類和活血化瘀蟲類藥聯(lián)合應(yīng)用， 具有降脂、抗凝、抑制血小板形成、降低血小板聚集和粘附力、抗血栓形成、鎮(zhèn)痛、擴張血管和保護(hù)內(nèi)皮功能等作用[4]， 是防治缺血性心腦血管病的有效藥物。有臨床研究資料表明：通心絡(luò)膠囊降低纖維蛋白原和降低血小板活性[5]；通心絡(luò)降低阿司匹林抵抗患者血小板聚集功能[6]；通心絡(luò)與阿司匹林聯(lián)合用藥， 改善纖溶活性有效治療冠心病血栓前狀態(tài)優(yōu)于單用阿司匹林[7]；通心絡(luò)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用， 可進(jìn)一步增進(jìn)腦的缺血耐受作用， 二者聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單藥應(yīng)用的效果[8]。

本研究結(jié)果表明：通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林預(yù)防NVAF并發(fā)腦栓塞的效果和華法令無差別， 優(yōu)于單用阿司匹林， 無嚴(yán)重不良反應(yīng)， 且應(yīng)用過程中無需監(jiān)測PT和INR， 患者依從性好。綜上所述， 通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林預(yù)防房顫并發(fā)癥安全有效， 且方法簡單， 副作用少， 不愿意接受華法令治療的NVAF患者， 給予通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林預(yù)防腦栓塞并發(fā)癥是安全有效的， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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