趙振慧， 李 研， 胡 欣， 梁 霄， 馬小平， 楊順娥

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴瘤與乳腺內(nèi)科， 烏魯木齊 830011)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL) 是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常見的類型之一，占成人NHL的30%～40%[1]。DLBCL是一種在形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、免疫表型、遺傳學(xué)及預(yù)后等眾多方面均具有異質(zhì)性的中度侵襲性腫瘤[2]，惡性程度高，預(yù)后差。

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究技術(shù)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)了可以揭示DLBCL內(nèi)在異質(zhì)性的因素——免疫學(xué)亞型，2004年Hans等[3]應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)將DLBCL分為生發(fā)中心B細(xì)胞型(GCB)和非生發(fā)中心B細(xì)胞型(non-germinal center B-cell-like，non-GCB)，發(fā)現(xiàn)兩型的預(yù)后存在很大的差別，GCB型的預(yù)后要明顯優(yōu)于non-GCB型。Shiozawa等[4]發(fā)現(xiàn)，亞裔人群和歐美人群DLBCL的免疫學(xué)分型具有種族差異，西方國家GCB型比non-GCB型患者多，亞洲人中non-GCB型比GCB型多。陳燕等[5]對(duì)124例DLBCL進(jìn)行Hans及Choi分型后發(fā)現(xiàn)，中國人non-GCB型分別占78%(Hans)和73%(Choi)。新疆維吾爾族(維族)與漢族NHL發(fā)病存在著差別[6]，然而有關(guān)新疆維族與漢族DLBCL患者的免疫學(xué)亞型及其分布是否存在民族差異性的研究報(bào)道較少，已引起臨床工作者的廣泛關(guān)注。本研究采用免疫組化方法檢測(cè)新疆維族及漢族DLBCL中的CD10、Bcl-6、MUM1、GCET1及Foxp1的表達(dá)，采用Hans及Choi 2種分型方法區(qū)分不同免疫學(xué)亞型，并重點(diǎn)觀察免疫學(xué)亞型和臨床特征情況的相關(guān)性及民族差異性，為今后更好地個(gè)體化治療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2007年1月1日-2013年12月31日收治的233例經(jīng)病理確診為DLBCL的維族、漢族患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)確診為DLBCL的維族、漢族患者；病變組織病理蠟塊滿足實(shí)驗(yàn)條件；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析者。

1.2實(shí)驗(yàn)方法將所有病理標(biāo)本均為中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟切片，HE染色，由本院2名以上高年資病理學(xué)醫(yī)師對(duì)全部HE染色切片重新閱讀，按照2008年WHO關(guān)于淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)重新分類。免疫組織化學(xué)染色法采用Envision試劑盒(DAKO)。石蠟包埋組織3～4 μm切片，經(jīng)脫蠟、水化后，EDTA 修復(fù)液進(jìn)行水煮加熱抗原修復(fù)，用SP 法染色，DAB 顯色，蘇木素復(fù)染，脫水，二甲苯透明，中性樹膠封固，顯微鏡觀察。

1.3結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)定位清晰的顆粒狀棕褐色或棕黃著色即視為陽性，以10%遞增估計(jì)陽性腫瘤細(xì)胞所占百分比。使用Hans法則時(shí)，30%以上腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)陽性染色判斷為CD10、Bcl-6和MUM1陽性。使用Choi法則時(shí)，30%以上腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)陽性染色判斷為CD10和Bcl-6陽性，80%以上腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)陽性染色判斷為MUM1、GCET1和FOXP1陽性。

1.4免疫學(xué)亞型判斷Hans免疫學(xué)分型原則[3]：CD10陽性為GCB型；CD10陰性、Bcl-6陽性、MUM-1陰性為GCB型；CD10陰性、Bcl-6陰性及CD10陰性、Bcl-6陽性、MUM-1陽性均為non-GCB型(圖1)。

圖1 Hans法則[3]

Choi免疫學(xué)分型原則[7]：GCET1陽性時(shí)MUM1陰性為GCB型，MUM1陽性為ABC型；GCET1陰性時(shí)，CD10陽性為GCB型，CD10陰性、Bcl-6陰性及CD10陰性、Bcl-6陽性、FOXP1陽性為ABC型，CD10陰性、Bcl-6陽性、FOXP1陰性為GCB型(圖2)。

圖2 Choi法則[7]

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料漢族142例，維族91例；年齡16～81歲，中位年齡49歲；男性136例，女性97例，男女性別比例為1.40∶1；維族、漢族發(fā)病均為男性多于女性;原發(fā)部位、B癥狀、結(jié)外侵犯無明顯差異(P>0.05)；與漢族患者相比，維族患者發(fā)病年齡較輕，AnnArbor臨床分期以Ⅲ～Ⅳ期患者居多，乳酸脫氫酶(LDH)增高者居多，IPI低中?；颊呔佣?P<0.05)(表1)。

2.2維族、漢族DLBCL免疫學(xué)亞型比較分析維族與漢族DLBCL患者的Hans分型及Choi分型分布一致，均為non-GCB型多于GCB型，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.3免疫學(xué)亞型與臨床指標(biāo)相關(guān)性對(duì)比分析與GCB型對(duì)比，non-GCB型臨床分期較晚患者居多(P<0.05)，LDH增高患者居多(P<0.05)，出現(xiàn)B癥狀的患者居多(P<0.05)，更易發(fā)生結(jié)外臟器侵犯(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表1 233例患者臨床資料的比較/例(%)

表2 維族、漢族DLBCL 的Hans及Choi免疫學(xué)分型情況/例(%)

表3 臨床特征與免疫學(xué)亞型的關(guān)系/例(%)

3 討論

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是起源于B細(xì)胞的中度侵襲性淋巴瘤，是NHL中最常見的一種類型。國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，該腫瘤組織學(xué)形態(tài)、免疫表型、遺傳學(xué)特征及臨床發(fā)病在不同病例之間存在明顯差異。DLBCL的異質(zhì)性及IPI評(píng)估預(yù)后的局限性，均提示DLBCL可能有不同的病理亞型，因此識(shí)別目前無法治愈的那部分患者并闡明其特征對(duì)于探索新的治療方案顯得尤為重要。

本課題組前期研究表明DLBCL從發(fā)病、臨床特征到預(yù)后都具有種族差異[8]。新疆維、漢族NHL發(fā)病存在著差別，新疆維族DLBCL預(yù)后較漢族差[9]。這些均提示維、漢族患者可能存在不同的致病機(jī)制。有關(guān)研究顯示，DLBCL免疫亞型的分布及遺傳學(xué)異常的發(fā)生率可能存在地域差異[9]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中國DLBCL患者的GCB型比例較國外患者顯著偏低[10-12]。

2004年Hans等[3]以CD10、Bcl-6、MUM1為標(biāo)記物將DLBCL分為GCB型和non-GCB型2種亞型，這種分型方法所測(cè)得的預(yù)后與微陣列基因表達(dá)技術(shù)檢測(cè)的預(yù)后相比，一致率可達(dá)80%。研究表明兩者的5年生存率分別為76%和34%。但Hans分型以GEP分析結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，這種分類方法仍會(huì)導(dǎo)致約20%的病例錯(cuò)誤分類[3]。因此，Choi等[7]進(jìn)一步發(fā)展了Hans分類法則，通過增加評(píng)估生發(fā)中心B細(xì)胞表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子1(GCET1)和叉頭框蛋白1(FOXP1)2個(gè)細(xì)胞標(biāo)記,提出了新的免疫學(xué)分類法則，其較Hans法則有更高的精確性。因此，本研究在進(jìn)行免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)分析時(shí)選取Choi分型結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示維、漢族患者采用Choi分型法則得出的GCB型均比Hans分型得出的non-GCB型多，間接說明維族、漢族患者實(shí)際的non-GCB型在DLBCL中所占比例更大。

2011年陳燕等[5]研究了中國人群DLBCL亞型的分布，發(fā)現(xiàn)無論是Hans分型還是Choi分型均顯示在中國人DLBCL中，GCB型的比率顯著低于non-GCB型。新疆維族、漢族患者免疫學(xué)分布按Hans分型，結(jié)果與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，而采用Choi分型，新疆維族、漢族患者Choi分型中ABC型(分別占83.52及81.70%)均略高于國內(nèi)水平(中國人ABC型占73%)，明顯高于西方國家(44%)。虞海榮等[13]關(guān)于新疆漢族與包括維族在內(nèi)的其他少數(shù)民族DLBCL的研究顯示，漢族DLBCL以non-GCB亞型為主，而少數(shù)民族DLBCL以GCB亞型為主，本研究中維族患者同漢族DLBCL免疫表型分布一致，提示維族患者與其他少數(shù)民族間可能存在差異。

近年來，淋巴瘤的發(fā)病率逐年升高，原發(fā)結(jié)外淋巴瘤發(fā)病率較結(jié)內(nèi)發(fā)病率更高[14]。Radic 等[15]通過分析原發(fā)胃腸道淋巴瘤提出,LDH水平可作為獨(dú)立的預(yù)后因素。本研究證實(shí)DLBCL的部分臨床特征與免疫學(xué)亞型存在一定關(guān)系，例如non-GCB型始發(fā)于淋巴結(jié)外組織較GCB型多，且更易發(fā)生結(jié)外侵犯；臨床Ⅲ、Ⅳ期及有B 癥狀患者多于GCB型。且與IPI評(píng)分也有一定聯(lián)系，其中臨床分期處于Ⅰ、Ⅱ期的和IPI評(píng)分處于低中危組的患者在GCB型中較多；而臨床分期處于Ⅲ、Ⅳ期和IPI評(píng)分處于中高危組的在non-GCB型中居多。由此可推測(cè)non-GCB型DLBCL較GCB型具有更強(qiáng)的侵襲性，病情進(jìn)展更為迅速，預(yù)后差，全身癥狀明顯。本研究顯示與漢族患者相比，維族患者發(fā)病年齡較輕，診斷分期晚，LDH增高者多。在觀察與免疫表型有關(guān)的臨床因素中，除顯示與上述結(jié)論一致的結(jié)果外，還顯示non-GCB型LDH增高者居多，推測(cè)維族患者non-GCB亞型預(yù)后差。

雖然尚缺乏GEP數(shù)據(jù)的證實(shí)， 但包括本研究在內(nèi)的多家研究均顯示中國人DLBCL患者中非GCB型占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，而且在免疫表型和分子遺傳學(xué)方面的研究也發(fā)現(xiàn)很多與歐美國家不同的改變，來自日本和韓國的一些研究也顯示類似的趨勢(shì)[16]。

綜上所述，本研究顯示維族、漢族DLBCL免疫分型一致，均以non-GCB型居多，維族患者發(fā)病年齡輕，分期晚，LDH高，全身癥狀更明顯。這些結(jié)果為今后新疆維族、漢族DLBCL患者診治的研究打下一定的基礎(chǔ)，可為指導(dǎo)診療提供一定依據(jù)，而維、漢族DLBCL患者存在的一些差異可能與民族間遺傳學(xué)的差異有關(guān)，有待于進(jìn)行更為廣泛、深入的研究。

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