李 榕，夏迪亞·夏爾甫丁，艾則孜·艾尼玩，邵 紅，王婷婷

（新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，烏魯木齊 830011）

創(chuàng)傷目前已被公認為是“世界第一公害”。在我國有近百萬人受到不同程度的傷害，死于創(chuàng)傷的也達十余萬。絕大多數(shù)創(chuàng)傷和疾病的共有癥狀都表現(xiàn)為疼痛，在疼痛住院病人中，軀體疼痛常常會引發(fā)抑郁情緒發(fā)生。Delaplaine等[1]研究發(fā)現(xiàn)相對于健康人而言，疼痛患者的抑郁發(fā)病率較高。抑郁的基本表現(xiàn)為情緒低落、思維遲鈍、憂郁、悲觀、冷漠、行動遲緩、表情苦悶、注意力不集中、言語低沉或終生沉默不語等[2]。許多研究者都發(fā)現(xiàn)，患者的依從性對于身體創(chuàng)傷的恢復很重要，但抑郁在很大程度上可影響臨床醫(yī)師的治療，這對創(chuàng)傷性患者的療效、轉歸和預后均有重要影響[3－5]?！耙钟簦弁淳C合征”或“抑郁—疼痛二聯(lián)體”，即抑郁與疼痛互為共存，具有相同的生物學途徑和神經遞質基礎，在臨床上表現(xiàn)為可相互加重臨床癥狀的嚴重程度[6]。

新疆是多民族聚居的地區(qū)，由于文化背景不同，疼痛患者產生的心理反應有所不同。因此，本研究以新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院和武警兵團指揮醫(yī)院維吾爾族和漢族創(chuàng)傷疼痛和慢性疼痛病人為研究對象，了解其抑郁癥狀的情況，為創(chuàng)傷疼痛的科學治療與處理提供依據(jù)，同時通過對疼痛抑郁影響因素的研究，有助于醫(yī)護人員采取適當?shù)男睦砀深A措施，進而達到促進患者早日康復的目的。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2012年2－10月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院和武警兵團指揮部醫(yī)院創(chuàng)傷科、骨科、風濕科、關節(jié)外科住院的300例急性創(chuàng)傷患者（急性創(chuàng)傷組）和232例慢性疼痛患者（慢性疼痛組）。急性創(chuàng)傷組納入標準：（1）病人年齡16～60歲；（2）臨床診斷為各類骨折或多發(fā)傷；（3）病人至少與1個以上的直系親屬生活在一起；（4）病人及家屬無精神疾患；（5）家中無人因患慢性或嚴重疾病而影響家庭正常生活者；（6）自愿參加本調查。排除腦器質性疾病、精神分裂癥伴發(fā)的焦慮抑郁病人。

1.2方法

1.2.1 研究工具 本研究采用問卷調查的形式，調查工具Zung抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS）由美國華裔教授 William W.K.Zung編制（1965），美國教育衛(wèi)生部推薦用于精神藥理學研究的量表之一。抑郁標準分＞50分為有抑郁。社會支持評定量表：由肖水源于1986年編制，用于測量個體的社會支持度。該量表共有10個條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）和對社會支持的利用度（3條）3個維度。一般情況調查表：內容包括一般情況（人口基本資料）；另外急性創(chuàng)傷患者額外填寫外傷發(fā)生時間、地點、損傷部位、現(xiàn)場采取搶救措施、首送醫(yī)院、是否手術等。向創(chuàng)傷患者講明本研究的目的、意義和匿名性，征得其知情同意后進行。

1.2.2 資料收集 于2012年2－10月，在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、武警兵團指揮部醫(yī)院發(fā)放問卷。問卷由調查人員直接發(fā)放，調查對象獨立完成，當場回收，共回收532份，有效問卷532份，有效率為100%，對有問題的問卷進行當場核查。

1.3統(tǒng)計學處理問卷采用Epidata3.0進行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗和單因素方差分析，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1一般資料急性創(chuàng)傷患者年齡14～67歲，平均年齡（41.41±12.51）歲，其中漢族172例（57.33%），維吾爾族99例（33.00%），其他民族29例（9.67%），男性189例（63.00%），女性111例（37.00%）。慢性疼痛患者年齡17～74歲，平均年齡（45.59±12.56）歲，其中漢族107例（46.12%），維吾爾族119例（51.29%），其他民族6例（2.59%），男性109例（46.98%），女性123例（53.02%）。急性創(chuàng)傷患者主要為骨折、腰椎間盤突出癥手術等。慢性疼痛患者主要是關節(jié)炎、雙膝骨性關節(jié)炎等。

2.2急性創(chuàng)傷組與慢性疼痛組患者抑郁情況比較300例急性創(chuàng)傷患者中有抑郁癥狀者207例（69%）；232名慢性疼痛患者中有抑郁癥狀者65例（28.02%），急性創(chuàng)傷組和慢性疼痛組患者抑郁發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義 （χ2＝53.55，P＜0.05）。

2.3急性創(chuàng)傷組與慢性疼痛組患者抑郁自評量表SDS得分分析急性創(chuàng)傷組的SDS得分為（54.80±10.91）分，高于慢性疼痛組的SDS得分（41.67±12.66）分，兩組抑郁SDS得分差異有統(tǒng)計學意義（t＝10.068，P＜0.05）。

2.4兩組疼痛患者社會支持狀況比較急性創(chuàng)傷患者與慢性疼痛患者在社會支持的客觀支持分、主觀支持分得分上差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表1。

2.5急性創(chuàng)傷疼痛患者抑郁的影響因素不同職業(yè)、首送醫(yī)院、疼痛程度的急性創(chuàng)傷患者SDS得分差異有統(tǒng)計學意義，是影響抑郁發(fā)生程度的因素（P＜0.05），年齡、民族、住院費用、是否手術、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）（表2）。

表1 兩組疼痛患者社會支持狀況比較（±s，分）

表1 兩組疼痛患者社會支持狀況比較（±s，分）

項目 急性創(chuàng)傷組（n＝300）慢性疼痛組（n＝232） t值 P值7.22±3.075 8.42±2.158 3.924 0.000主觀支持分 25.57±4.392 24.00±4.441 3.173 0.002利用度 7.77±2.042 7.93±1.825 0.759 0.448社會支持總分客觀支持分40.55±6.885 40.36±5.887 0.266 0.791

表2 急性創(chuàng)傷疼痛患者抑郁的影響因素（±s，分）

表2 急性創(chuàng)傷疼痛患者抑郁的影響因素（±s，分）

項目 n SDS得分 F值 P值年齡/歲16～34 84 54.31±11.208 35～60 186 54.75±10.937 1.350 0.262＞60 27 61.43±5.793民族漢族 172 55.32±10.737維吾爾族 99 53.37±11.366 1.234 0.298哈薩克族 14 51.25±13.170回族 15 61.75±1.118職業(yè)干部 27 49.31±13.629職員 95 57.06±8.790務農 56 56.94±11.041技術人員 41 56.07±8.885 2.974 0.006商業(yè)工作人員 14 48.75±15.910自由職業(yè) 23 53.37±11.472待業(yè)或無業(yè) 42 54.18±10.461住院費用自費 71 52.99±12.590自治區(qū)或市醫(yī)保 96 55.03±10.302 1.236 0.297城鎮(zhèn)醫(yī)保 77 57.39±9.533其它醫(yī)保 39 53.15±11.667首送醫(yī)院私人診所 4 54.06±14.519鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 32 58.92±8.437區(qū)級 61 54.48±9.724縣級 54 57.40±10.922 3.675 0.001地市級 55 54.61±10.888省級 24 41.21±8.754其他 48 53.72±11.026是否手術是198 55.95±10.280 2.885 0.058否99 52.14±11.752疼痛程度無痛 39 48.19±14.171輕度疼痛 62 52.19±8.890 3.452 0.001中度疼痛 111 53.08±10.689重度疼痛84 58.25±11.571

3 討論

在臨床實踐中，軀體疼痛和抑郁情感常常相互交織并且相互作用，本研究結果顯示，300例急性創(chuàng)傷患者中有抑郁癥狀者207例（69%），232例慢性疼痛患者中有抑郁癥狀者65例（28.02%），急性創(chuàng)傷組抑郁發(fā)生率明顯高于慢性疼痛組。Rethelyi等[7]報道，慢性疼痛人群中抑郁情緒的發(fā)生率為17.8%～92.4%，差異較大的原因可能與研究者所采用的研究工具和/或被研究人群不同有關。

創(chuàng)傷住院患者往往發(fā)生自理能力的下降，并且在短暫的時間心理失落感較強，明顯會有個體健康受到威脅的危機感；其次，醫(yī)院環(huán)境的不適應、醫(yī)師的診斷過程、治療手段的一些不滿意加上創(chuàng)傷導致的疼痛，對疾病的轉歸預后不明確、對自身恢復的期待等都可能使其產生不同程度的抑郁。通過臨床觀察可發(fā)現(xiàn)產生抑郁情緒最主要的因素是病人對病情嚴重程度和預后情況的不明確。本研究表明，不同疼痛程度的急性創(chuàng)傷患者抑郁發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。這與Davie等[8]研究發(fā)現(xiàn)在不同的損傷嚴重度患者中存在不同程度的心理反應的結論基本一致。吳菁等[9]的研究表明創(chuàng)傷病人身體損傷的嚴重程度與自身的無助感、抑郁感呈正相關。傷殘的增加程度也會相應增高患者心理應激障礙的發(fā)生率，發(fā)生創(chuàng)傷后心理應激障礙的主要影響因素和創(chuàng)傷嚴重程度和創(chuàng)傷帶來的早期精神痛苦的嚴重程度等有關[10]；在經歷潛在創(chuàng)傷性事件后，約有25%的患者發(fā)生創(chuàng)傷后心理應激障礙，其發(fā)生率與創(chuàng)傷事件的性質和創(chuàng)傷嚴重程度有關[11]。

本研究結果表明，不同首送醫(yī)院的創(chuàng)傷患者抑郁發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義。這可能與省級醫(yī)院醫(yī)療水平高、醫(yī)療技術先進、設備齊全等因素有關，其治療效果較為明顯，患者康復時間短、見效快，其產生的抑郁問題相對較少。對于急性創(chuàng)傷患者而言，因創(chuàng)傷往往是突然發(fā)生，病情急而復雜，容易造成心理應激反應。不同醫(yī)院的醫(yī)護人員積極、準確、有效搶救程度的高低，會增加病人和家屬對醫(yī)療條件和醫(yī)護人員的信心感，逐漸降低心理反應閾值，有效降低其抑郁的發(fā)生率。

本研究結果表明，職業(yè)的差異對創(chuàng)傷住院患者心理狀況會產生不同程度的影響。不同職業(yè)的創(chuàng)傷患者抑郁總分有差異。干部的抑郁問題明顯高于務農人員和技術人員（醫(yī)生、教師、研究人員）。這可能與干部承擔的家庭和社會責任較多、較重，受到事業(yè)、人際關系、經濟、家庭等各方面的沖擊和壓力，尤其擔心因為創(chuàng)傷生病會影響到走仕途或事業(yè)發(fā)展，身心負擔重。加之干部一般家庭條件較好，對疼痛的承受能力較弱，不容易坦然地面對突發(fā)的創(chuàng)傷及預后有關。干部是腦力勞動者，文化程度及收入較高，家庭期望值較高，工作壓力大，面臨著職稱晉升和年度考核等事務，產生抑郁問題相對較多。

社會支持是指一個人在社會中被尊重、被理解、被同情的主觀體驗[12]，是人們通過社會聯(lián)系所獲得的能減輕應激反應、緩解精神緊張、提高適應能力的各種影響[13]。本研究中急性創(chuàng)傷組和慢性疼痛組在社會支持的客觀支持分、主觀支持分得分上存在差異，可能與家庭教育、文化背景、生活方式、遺傳等有關。從病人在與親友交談的過程中可以掌握病人的心理特征。及時與親友交流、溝通的患者可盡快擺脫抑郁的心理壓力，樹立戰(zhàn)勝傷殘、重新生活的勇氣。提示急救臨床工作中關注傷者的心理體驗需求，改善社會支持系統(tǒng)的狀態(tài)，調整防御方式，適時地進行有益的心理疏導，其心理治療的重要性遠非藥物治療所能代替。

鄭日昌[13]的研究認為焦慮、抑郁情緒的發(fā)生明顯受職業(yè)、文化程度、家庭及經濟狀況、疾病的嚴重程度等的影響。其中腦力勞動者高于體力勞動者，文化程度的高低與焦慮、抑郁情緒的發(fā)生呈正相關；經濟狀況的好壞與焦慮、抑郁情緒的發(fā)生呈負相關；同時所患疾病的嚴重程度也是焦慮抑郁情緒的直接誘發(fā)因素。本研究結果顯示民族、年齡、住院費用、是否手術等對創(chuàng)傷患者抑郁的發(fā)生無明顯影響，這可能與本研究調查例數(shù)過少和受地域限制等環(huán)境影響有關。

在臨床工作中，醫(yī)師應注意疼痛患者抑郁狀況的出現(xiàn)，及時采取措施，減少抑郁－疼痛綜合征的發(fā)生，促進病人早日康復。

[1]Delaplaine R，Ifalbumuyi OI，Merskey H.Significance of pain in psychiatric hospital patients[J].Pain，1978，70（4）：361－366.

[2]蘇慧，胡新愛，陳曉君.創(chuàng)傷骨折病人心理狀態(tài)調查分析及護理對策[J].護理與康復，2003，2（2）：81－82.

[3]Hull AM，Lowe T，Devlin M，et al.Psychological Consequences of maxillofacial trauma：apreliminary study[J].Brit J Oral Maxillofac Surg，2003，41（5）：317－322.

[4]Hull AM，Lowe T，F(xiàn)inlay PM.The psychological impact of maxillofacial trauma：an overview of reactions to trauma[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2003，95（5）：515－520.

[5]Adunsky AS，Leny R，Heimm G，et al.The unfavorable nature of preoperative delirium in elderly hip fractured patients[J].Arch Gerontol Geriatr，2003，36（1）：67－74.

[6]Fa SS.Pain：the fifth vital sign[J].Rev Lat Am Enfermagem，2002，10：446－447.

[7]Rethelyi JM，Berghammer R，Kopp MS.Comorbidity of painassociated disability and symptoms in connection with sociodemographic variables：results from a cross－sectional epidemiological survey in Hungary[J].Pain，2001，93（2）：115－121.

[8]David V，Lorie F，Kent B，et al.Maladaptive coping strategies and injury－related distress following traumatic physical injury[J].Rehabilitation Psychol，2005，50（4）：408－415.

[9]吳菁，劉曉虹.創(chuàng)傷急性期傷者心理評估現(xiàn)狀與分析[J].第四軍醫(yī)大學學報，2007，28（8）：761－762.

[10]Green MM，Mcfarlane AC，Hunter CE，et al.Undiagnosed post－traumatic stress disorder following motor vehicle accidents[J].Med J Aust，1993，159（8）：529－534.

[11]陳廣華，劉技輝，鄭吉龍.道路交通事故所致精神損害的法醫(yī)學評價[J].法醫(yī)學雜志，2006，22（2）：107－110，116.

[12]郭國際，王高華，王銘，等.實用心理衛(wèi)生與精神醫(yī)學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：86.

[13]鄭日昌.災難的心理應對與心理援助[J].北京師范大學學報：社會科學版，2003，（5）：28－31.