哈再古麗·賈漢， 阿依恒·曲庫爾汗， 亞力坤·亞生

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科， 烏魯木齊 830054)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS )是一種發(fā)病率高、具有潛在危險(xiǎn)的疾病, 目前證實(shí)OSAHS是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。 其典型特征是睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷導(dǎo)致呼吸暫停或窒息，繼而引起夜間睡眠低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停,夜間睡眠中反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道阻塞,導(dǎo)致反復(fù)的呼吸暫停和低通氣,從而發(fā)生間歇性低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠紊亂，同時(shí)胸內(nèi)壓改變及交感和副交感神經(jīng)失衡，這些病理生理改變可導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)功能損害，乃至猝死。OSAHS患者多有白天嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、晨起頭痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心衰、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、夜間猝死等合并癥，是OSAHS最終造成患者致殘和死亡的主要原因。臨床上OSAHS常易被漏診、誤診。為進(jìn)一步提高對(duì)新疆不同民族OSAHS患者的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷和治療水平，預(yù)防該病的發(fā)病率，減少該病對(duì)健康的危害，本研究對(duì)1998年10月-2006年12月來本院就診的566例不同民族OSAHS患者的臨床特征、診斷和治療過程進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象根據(jù)不同民族、不同性別、不同年齡病案資料采用分層抽樣方法共納入566例OSAHS患者，其中男性503例，女性63例，男女比為7.98∶1，年齡6～73歲，平均39.5歲。全部病例均來自睡眠實(shí)驗(yàn)室及住院病人。

1.2方法

1.2.1 診斷 由本院專業(yè)人員進(jìn)行初步診斷、做各種相關(guān)化驗(yàn)和醫(yī)用儀器診斷采選患者。根據(jù)頭面部、頸部測(cè)量(包括頸部、軟腭、懸雍垂、口咽腔和扁桃體Ⅲ度腫大情況)、多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)、顱咽腔CT檢查、鼻咽部X線攝片檢查、心電圖、心臟B超、胸片、腹部B超、各項(xiàng)化驗(yàn)項(xiàng)目(如腎功能、甲狀腺功能、血脂、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查)以及患者的癥狀和體征進(jìn)行確診。并發(fā)癥均按參考文獻(xiàn)[1] 的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2.2 測(cè)量項(xiàng)目 測(cè)量身高、體質(zhì)量、脂肪厚度、睡前和醒后血壓、睡眠呼吸紊亂指數(shù)(AHl)、夜間血氧飽和度(SaO2)。

1.2.3 問卷項(xiàng)目 問卷內(nèi)容包括一般情況、文化程度、飲食情況、家庭史、婚姻史、既往病史、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況和生活條件等。

1.3質(zhì)量控制由本院各職稱專業(yè)大夫進(jìn)行病例討論診斷和問卷調(diào)查，并發(fā)癥均按參考文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。對(duì)患者的年齡，所有病例進(jìn)行核對(duì)，無效病例予以剔除，對(duì)原始數(shù)據(jù)及時(shí)做雙向錄入并建立數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1民族構(gòu)成和主要癥狀566例OSAHS患者中，漢族患者388例(68.55%),維吾爾族患者121例(21.38%)，哈薩克族患者29例(5.12%)，回族患者19例(3.36%)，蒙古族患者5例(0.89%)，柯爾柯孜族患者2例(0.35%)，塔塔爾族患者2例(0.35%)。男、女性O(shè)SAHS患者睡眠打鼾、白天嗜睡、夜間憋醒、咽喉腔狹小、高血壓、打鼾家族史、肥胖、醒后血壓升高和紅細(xì)胞數(shù)增多比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同性別患者臨床癥狀比較/例(%)

2.2臨床表現(xiàn)以566例OSAHS患者最常見臨床表現(xiàn)作為自變量，睡眠打鼾作為因變量，視為二分類變量(影響因素=1，非影響因素=0)進(jìn)行單因素Logistic回歸分析結(jié)果，再進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸方程，二分類變量類型(有=1，否=2)分析結(jié)果顯示，睡眠打鼾進(jìn)入方程的影響因素有白天嗜睡、夜間憋醒、咽喉腔狹小和肥胖(P<0.05)，不同年齡和民族影響因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3性別與相關(guān)影響因素Logistic回歸分析男、女性O(shè)SAHS患者白天嗜睡、夜間憋醒、咽喉腔狹小、肥胖和高血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高血脂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4OSAHS并發(fā)癥早晨醒后血壓增高、紅細(xì)胞增多和肺部病變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，記憶力減退、胸部燒痛、冠心病、心律失常、腎功能不全和腦血管意外差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5頭部測(cè)量結(jié)果男、女性患者懸雍垂肥大、口咽腔狹小、扁桃體Ⅲ度腫大、下頜小后縮、腺樣體肥大、舌體肥大差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而頸部短粗和軟腭低厚差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表2 OSAHS睡眠打鼾影響因素Logistic回歸分析

表3 性別與相關(guān)影響因素多因素Logistic回歸分析

表4 OSAHS并發(fā)癥的Logistic回歸分析

表5 OSAHS男、女性患者頭部測(cè)量項(xiàng)目的方差分析

2.6治療方法的比較懸雍垂腭咽成形術(shù)和腭咽成形術(shù)(UPPP)占50.35%，持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)通氣治療占13.43%，扁桃體增殖體刮除術(shù)占14.49%，扁桃體摘除術(shù)占6.72%，增殖體刮除術(shù)占6.18%，鼻中隔矯正術(shù)占6.18%，下鼻甲部分切除術(shù)及等離子消融術(shù)占5.83%，氣管切開術(shù)占3.00%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)中的Friedman與Kebdall′s 2種檢驗(yàn)不同年齡患者治療方法差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)男、女性O(shè)SAHS患者的治療方法進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，扁桃體增殖體刮除術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、增殖體摘除術(shù)、氣管切開術(shù)和氣道正壓通氣治療差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而懸雍垂腭咽成形術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 不同性別OSAHS患者手術(shù)治療結(jié)果的Logistic回歸分析

3 討論

OSAHS是指患有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病人睡眠時(shí)上氣道完全或部分阻塞而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺泡通氣量下降、二氧化碳潴留而引發(fā)嚴(yán)重的低氧血癥及高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡。呼吸氣流較正常降低50%以上,并伴有氧飽和度下降3%,稱為低通氣。夜間7 h睡眠中,呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上或平均每小時(shí)的睡眠呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)即呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea and hypopnea index ,AHI)>5次可診斷OSAHS。OSAHS可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心衰、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、夜間猝死。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)中年OSAHS患者在未發(fā)現(xiàn)心血管疾病之前即已存在諸如大動(dòng)脈搏動(dòng)波減慢、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、動(dòng)脈內(nèi)徑變窄等動(dòng)脈粥樣硬化等早期表現(xiàn),而這些血管異常改變均與OSAHS的嚴(yán)重程度相關(guān)[2-5]。本研究566例OSAHS患者中漢族患者最多占68.55%，其次維族占21.38%，其他民族較少。男、女性O(shè)SAHS患者睡眠打鼾、白天嗜睡、夜間憋醒、咽喉腔狹小、高血壓、打鼾家族史、肥胖、醒后血壓升高和紅細(xì)胞數(shù)增多比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，睡眠打鼾進(jìn)入方程的主要影響因素有白天嗜睡、夜間憋醒、咽喉腔狹小和肥胖，不同年齡和民族影響因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同性別作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男、女性白天嗜睡、夜間憋醒、咽喉腔狹小、肥胖和高血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高血脂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其臨床表現(xiàn)與楊宇等[6]報(bào)道結(jié)果基本一致。大量研究證實(shí)OSAHS是引起高血壓、冠心病、肥胖癥等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是肺動(dòng)脈高壓、肺心病呼吸衰竭的病因之一[7-8]。睡眠心臟健康研究(Sleep Heart Health Study ,SHHS)大樣本SHHS人群調(diào)查顯示，OSAHS人群心衰的發(fā)病率是普通人群的238倍，OSAHS與冠心病和心肌梗死呈正相關(guān)性[9]。OSAHS已成為發(fā)展中國家主要關(guān)注的健康問題并具有引起嚴(yán)重的心血管事件的危害因素[10-12]。王雁[13]研究顯示高血壓與OSAHS關(guān)系密切。Chobanian等[14]報(bào)道在OSAHS患者中有50%合并高血壓。OSAHS是獨(dú)立于年齡、體質(zhì)量、飲食、遺傳等因素的高血壓發(fā)病因素之一,是高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素[15]。一項(xiàng)對(duì)6 132例40歲以上OSAHS患者的調(diào)查顯示，校正體質(zhì)指數(shù)等因素后高血壓的發(fā)生與睡眠呼吸暫停相關(guān),且睡眠呼吸暫停越嚴(yán)重，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性越大[16]。本研究表明主要并發(fā)癥為早晨醒后血壓增高、紅細(xì)胞增多和肺部病變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余記憶力減退、腹部燒痛、冠心病、心律失常、腎功能不全和腦血管意外等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)男、女性頭部、面部和口腔部測(cè)量結(jié)果進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示懸雍垂肥大、口咽腔狹小、扁桃體Ⅲ度腫大、下頜小后縮、腺樣體肥大、舌體肥大差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頸部短粗和軟腭底增厚差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示OSAHS患者中肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率為17%～42% ,而發(fā)生白天肺動(dòng)脈高壓的比例為20%～30%[17]。重度OS AHS患者的右室舒張末期容積(RVEDV)、右室搏出量(SV)較正常者明顯增加。OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)被稱為重疊綜合征，此類患者睡眠時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低氧及高碳酸血癥,合并肺動(dòng)脈高壓者達(dá)60%～79%,已成為慢性肺源性心臟病的一個(gè)最常見最重要的原因[18]。國外相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為兒童OSAHS往往伴有生長發(fā)育遲緩，長期慢性缺氧還可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，引起智力低下、記憶力減退等[18-19]。本研究結(jié)果表明，治療過程中懸雍垂腭咽成形術(shù)和腭咽成形術(shù)(UPPP)占50.35%，持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療占13.43%，扁桃體增殖體刮除術(shù)占14.49%，扁桃體摘除術(shù)占6.72%，增殖體刮除術(shù)占6.18%，鼻中隔矯正術(shù)占6.18%，下鼻甲部分切除術(shù)及等離子消融術(shù)占5.83%，氣管切開術(shù)占3.00%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)中的Friedman與Kebdall′s 2種檢驗(yàn)顯示不同年齡治療方法差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療方法進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，扁桃體增殖體刮除術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、增殖體摘除術(shù)、氣管切開術(shù)、氣道正壓通氣治療有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而懸雍垂腭咽成形術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)男、女性O(shè)SAHS患者的治療方法進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，扁桃體增殖體刮除術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、增殖體摘除術(shù)、氣管切開術(shù)和氣道正壓通氣治療差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而懸雍垂腭咽成形術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前OSAHS診斷系統(tǒng)很多，PSG被認(rèn)為是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。平均每小時(shí)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>5次可診斷OSAHS，由于AHI與癥狀的輕重程度并不平行，將AHI>5次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)很局限。OSAHS的診斷還應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史、體征、夜間PSG監(jiān)測(cè)資料做出綜合診斷,與患者預(yù)后的好壞和提高患者生活質(zhì)量有關(guān)。氣管切開是搶救重癥OSAHS的有效措施，但病人難于接受, UPPP 是目前治療OSAHS的最有效手術(shù)方法之一，對(duì)口咽腔狹小、扁桃體肥大、懸雍垂粗長者療效好，在治療輕、中度OSAHS患者時(shí)，其手術(shù)成功率為33%～87%[20-21]，本研究患者的遠(yuǎn)期療效與國內(nèi)外學(xué)者研究相似。

綜上，新疆 OSAHS患者中漢族多于維吾爾族，其余少數(shù)民族中發(fā)病率較低，高血壓和肥胖是該病的主要危險(xiǎn)因素。應(yīng)根據(jù)患者病情以及不同年齡和性別選擇適宜的臨床治療方法。

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