夏云兵　黃衛(wèi)斌

[摘 要] 目的 探討三磷酸腺苷（ATP）對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者環(huán)肺靜脈電隔離（CPVI）術(shù)后左房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的影響。方法 75例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在完成消融術(shù)后兩次給予三磷酸腺苷誘導(dǎo)肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)，對(duì)肺靜脈電位恢復(fù)者補(bǔ)充消融重新到達(dá)肺靜脈隔離。另有對(duì)照組84例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者常規(guī)完成消融術(shù)后不做誘導(dǎo)試驗(yàn)。比較兩組患者心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果 試驗(yàn)組心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率2133%，對(duì)照組心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率3095%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論 補(bǔ)充消融三磷酸腺苷“暴露”的肺靜脈電傳導(dǎo)間隙，可減少陣發(fā)性心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng)；環(huán)肺靜脈電隔離；三磷酸腺苷

中圖分類號(hào)：R5417+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009_816X（2014）02_0108_03

doi：103969/jissn1009_816x20140207Effects of Adenosine Triphosphate on Recovered Left Atrium_pulmonary Veins Conduction after Circumferential Pulmonary Vein Isolation for Paroxysmal Atrial Fibrillation XIA Yun_bing， HUANG Wei_bin Department of cardiovasular， Changxing Country People's Hospital， Zhejiang 313100， China

[Abstract] Objective To explore the effects of adenosine triphosphate on recovered left atrium_pulmonary veins conduction after circumferential pulmonary vein isolation （CPVI） for paroxysmal atrial fibrillation Methods Adenosine triphosphate was injected twice to 75 patients with paroxysmal atrial fibrillation after CPVI in order to induce pulmonary vein conduction recovery If pulmonary vein potential had recovered， ablation was carried out to reach pulmonary vein isolation again 84 patients with paroxysmal atrial fibrillation after CPVI considered as control group had not been induced Recurrence rate of atrial fibrillation of two groups were compared Results Recurrence rates of atrial fibrillation of test group and control group were 2133% and 3095% respectively （P<005） Conclusions Additional ablation for ATP_induced pulmonary vein conduction gaps after CPVI can reduce recurrence rate of paroxysmal atrial fibrillation

[Key words] Atrial fibrillation ； Circumferential pulmonary vein isolation； Adenosine triphosphate

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)是當(dāng)前經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動(dòng)的基石，手術(shù)效果基本滿意。Ouyang等[1]報(bào)道陣發(fā)性心房顫動(dòng)在Carto指導(dǎo)下肺靜脈前庭隔離術(shù)后平均隨訪6個(gè)月時(shí)一次手術(shù)成功率為756%，二次消融成功率可達(dá)951%。但仍存在復(fù)發(fā)率高，需要二次或多次手術(shù)的問題。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[2，3]：左房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)是心房顫動(dòng)，尤其是陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的主要原因。減少左房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)可能是減少肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)的有效途徑。盡管環(huán)肺靜脈隔離后單純延長觀察時(shí)間可以發(fā)現(xiàn)肺靜脈電位恢復(fù)，但設(shè)定多長觀察時(shí)間為宜沒有定論，且術(shù)后設(shè)定過長觀察時(shí)間顯然是不現(xiàn)實(shí)的。因此首次環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后盡量誘導(dǎo)并補(bǔ)充消融“潛在”的左房-肺靜脈電傳導(dǎo)間隙，可能是減少術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的有效途徑之一。本研究旨在探討三磷酸腺苷（ATP）對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后左房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的影響，從而探索減少陣發(fā)性心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈消融術(shù)后復(fù)發(fā)的途徑。

1 資料與方法

11 一般資料：本研究入選2009年11月至2010年11月在廈門心臟中心行首次導(dǎo)管消融完成以環(huán)肺靜脈隔離為基礎(chǔ)的消融策略并完成ATP試驗(yàn)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者75例為試驗(yàn)組，男42例，女33例，年齡31～78（5627±1011）歲。另選2009年1月至2009年10月廈門心臟中心行首次導(dǎo)管消融完成以環(huán)肺靜脈隔離為基礎(chǔ)的消融策略的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者84例為對(duì)照組，男49例，女35例，年齡33～80（5745±1124）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食道超聲（TEE）提示左房或左心耳血栓形成；臨床心功能IV級(jí)（NYHA），EF≤35%；年齡小于18歲或大于80歲；有抗凝禁忌證；6個(gè)月內(nèi)有急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)作；左心房前后徑65mm；預(yù)計(jì)壽命小于1年；合并腎功能衰竭、呼吸功能衰竭者。

12 方法：

121 手術(shù)治療：對(duì)照組患者實(shí)施環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，以肺靜脈與左心房完全電隔離為消融終點(diǎn)。術(shù)前合并心房撲動(dòng)的患者，接著在三維標(biāo)測指導(dǎo)下，根據(jù)電生理檢查情況或經(jīng)驗(yàn)性行右心房峽部和/或左心房峽部線性消融，并驗(yàn)證消融線的雙向傳導(dǎo)阻滯。試驗(yàn)組除完成消融策略外，患者在完成一側(cè)肺靜脈隔離后，觀察30分鐘，如無肺靜脈電位恢復(fù)，靜脈滴注異丙腎上腺素生理鹽水（20μg/min），至心率上升到110次/分，立即經(jīng)鞘管快速靜注20mgATP，LASSO環(huán)狀電極判斷有無同側(cè)上下肺靜脈電位恢復(fù)，對(duì)肺靜脈電位恢復(fù)且持續(xù)存在者，尋找消融線上的間隙（Gap），補(bǔ)充消融至重新達(dá)到電隔離。繼續(xù)觀察30分鐘，如無肺靜脈電位恢復(fù)，則重復(fù)上述異丙腎上腺素+ATP的給藥過程。第二次給藥后仍無肺靜脈電位恢復(fù)者，結(jié)束這一側(cè)的試驗(yàn)。再次出現(xiàn)持續(xù)的肺靜脈電位恢復(fù)者，則再次補(bǔ)充消融至重新達(dá)到電隔離。如在第一次給藥以前就出現(xiàn)肺靜脈電位恢復(fù)者，須隔離后才執(zhí)行上述試驗(yàn)[4]。同樣的方法完成對(duì)側(cè)肺靜脈隔離后ATP誘導(dǎo)試驗(yàn)及相應(yīng)的補(bǔ)充消融。對(duì)年齡大于60歲或術(shù)前合并慢快綜合征的患者為了預(yù)防ATP對(duì)竇房結(jié)的抑制，在靜注ATP時(shí)給予臨時(shí)心臟起搏器保護(hù)性起搏。

122 術(shù)后處理與隨訪：術(shù)后服用胺碘酮片3個(gè)月（胺碘酮片200mg，一日三次，口服一周后改為200mg，一日兩次，口服一周后再改為200mg，一日一次至3個(gè)月），口服華法林抗凝，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）20～30。電話結(jié)合門診隨訪6個(gè)月，內(nèi)容包括詢問患者癥狀，常規(guī)檢查12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。1、3、6個(gè)月各做一次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。有癥狀者隨時(shí)門診檢查心電圖。術(shù)后前3個(gè)月設(shè)為空白期。停用胺碘酮3個(gè)月以后，不使用抗心律失常藥物而無心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速發(fā)作，視為治療成功；術(shù)后3個(gè)月后心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速發(fā)作，如果持續(xù)時(shí)間大于或等于30秒，視為復(fù)發(fā)[5]。

13 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 170版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 兩組患者基線資料比較：臨床特征包括年齡、性別、心房顫動(dòng)病程、伴有高血壓、伴有器質(zhì)性心臟病、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）值、左心房前后徑等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

22 兩組患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率比較：術(shù)后隨訪，試驗(yàn)組75例中16例（2133%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組84例中26例（3095%）復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。圖1～3展示肺靜脈隔離、ATP誘導(dǎo)左心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)以及補(bǔ)充消融到達(dá)再次肺靜脈隔離的過程。

圖1 某患者右上肺靜脈隔離圖2 同一例患者右側(cè)肺靜脈隔離30分鐘在靜脈滴注異丙腎上腺素后快速推注20mgATP（臨時(shí)起搏器保護(hù)下）右上肺靜脈電位恢復(fù)。圖3 同一例患者，靜脈注射20mgATP右上肺靜脈電位恢復(fù)后補(bǔ)充消融，右上肺靜脈再次隔離。3 討論

本文研究結(jié)果顯示，75例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在完成CPVI術(shù)后運(yùn)用異丙腎上腺素和ATP誘發(fā)“潛在”的肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)并補(bǔ)點(diǎn)消融環(huán)肺靜脈消融線上的間隙，減少了手術(shù)的復(fù)發(fā)率。國外Hachiya[6]作了類似的研究，把82例完成EEPVI（extensive encircling pulmonary vein isolation）并靜脈注射ATP（同時(shí)靜脈滴注異丙腎上腺素）的患者記為ATP（+）組，把170例單純完成EEPVI的患者記為ATP（-）組，兩組患者在年齡、性別、左心房內(nèi)徑、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間等方面沒有顯著性差異，結(jié)果34例（41%）出現(xiàn)ATP相關(guān)的肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)，在隨后（61±33）月隨訪中，ATP（+）組82例患者中60例（73%）未出現(xiàn)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，ATP（-）組170例患者中102例（60%）未出現(xiàn)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)（P=004）。最近，Seiichiro等[7]報(bào)道，ATP誘導(dǎo)的“潛在”的肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)見于597%的心房顫動(dòng)CPVI后的患者（包括陣發(fā)性心房顫動(dòng)和持續(xù)性心房顫動(dòng)患者），補(bǔ)充消融這些ATP誘導(dǎo)的“潛在”的肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)后取得的成功率與那些ATP未誘導(dǎo)出肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們推測，補(bǔ)充消融環(huán)肺靜脈消融線上間隙之所以可減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)，是因?yàn)檠a(bǔ)充消融在一定程度可預(yù)防CPVI術(shù)后的肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)。本文結(jié)果與國外相關(guān)研究結(jié)果相一致。 關(guān)于ATP誘導(dǎo)左房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的確切作用機(jī)制尚不完全清楚。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，ATP進(jìn)入人體后迅速降解為腺苷，腺苷在心房肌分布有相應(yīng)A1受體。ATP直接結(jié)合A1受體（受體機(jī)制），使心房肌細(xì)胞外向性鉀電流增強(qiáng)，心房肌細(xì)胞膜超極化，縮短心房肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，易損期延長，易化電傳導(dǎo)，易誘發(fā)房性心律失常，如房性期前收縮，心房顫動(dòng)等。在異丙腎上腺素作用基礎(chǔ)上，ATP可促進(jìn)肺靜脈與左心房間心臟自主神經(jīng)末梢的再連接，后者使環(huán)肺靜脈隔離帶上頓抑肌束的傳導(dǎo)功能重新激活（神經(jīng)機(jī)制）。但異丙腎上腺素與ATP的具體的作用機(jī)制以及相互作用尚不清楚，需進(jìn)一步研究。且本文是小樣本、單中心研究，三磷酸腺苷對(duì)心房顫動(dòng)消融術(shù)后的臨床價(jià)值有待于大樣本，多中心試驗(yàn)驗(yàn)證。

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