王巖+孟純陽(yáng)

摘 要 心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，可增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。傳統(tǒng)治療房顫的方法大體可分為藥物、介入和手術(shù)三大類(lèi)，但是單純內(nèi)科或是外科治療都有其各自的局限性，常常會(huì)導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)。隨著醫(yī)療理念及技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)外科協(xié)作進(jìn)行雜交手術(shù)治療房顫的模式發(fā)展迅猛，本文就雜交手術(shù)治療心房顫動(dòng)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 心房顫動(dòng) 雜交手術(shù) 微創(chuàng) 射頻消融 迷宮手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.75 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）19-0051-03

Research progress of hybrid surgery in the treatment of atrial fibrillation

WANG Yan*， MENG Chunyang**（1. Jining Medical University， Jining 272067， China； 2. The Hospital affiliated to Jining Medical University， Jining 272029， China）

ABSTRACT Atrial fibrillation （AF） is one of the most common arrhythmias in clinic and can increase the morbidity and mortality of cardiovascular disease. The traditional treatment of AF can be generally divided into 3 categories： medication， intervention and surgery， however， simple medical or surgical treatment of AF has its own limitations， which often lead to the recurrence of AF. The hybrid model by internal and surgical collaboration for AF treatment has been rapidly developed with advances in medical concept and technology. This review focuses on research progress of hybrid surgery in the treatment of AF.

KEY WORDS atrial fibrillation； hybrid surgery； minimal invasive； radiofrequency ablation； maze procedure

長(zhǎng)久以來(lái)，心血管專(zhuān)業(yè)大體分為心內(nèi)科和心外科，心內(nèi)科可以通過(guò)介入、支架等方式治療，心外科可以通過(guò)開(kāi)放性心臟手術(shù)如換瓣、冠脈搭橋等治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，隨著身體-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷推廣，心內(nèi)科與心外科的界限已經(jīng)逐漸模糊，心臟內(nèi)、外科同時(shí)進(jìn)行“雜交”手術(shù)治療心臟疾病的理念在醫(yī)學(xué)界迅速發(fā)展壯大起來(lái)[1]。近幾年來(lái)，關(guān)于心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）雜交手術(shù)治療的研究非常熱門(mén)，究其原因，主要和房顫容易引起栓塞性疾病導(dǎo)致生命危險(xiǎn)、內(nèi)科或外科單一治療后易復(fù)發(fā)等原因有關(guān)[2]。

1 心房顫動(dòng)的病理生理學(xué)

近年來(lái)，隨著對(duì)局灶驅(qū)動(dòng)機(jī)制、電重構(gòu)、心肌袖的研究不斷深入，AF是由多種因素共同作用的結(jié)果已達(dá)成共識(shí)。其中最多見(jiàn)的觸發(fā)因素是異位局灶脈沖發(fā)出所引起的房性心率失常，其引發(fā)AF的機(jī)制是引起心房?jī)?nèi)多個(gè)子波折返[3]。需要注意的是，即使有觸發(fā)因素的存在，只要心房?jī)?nèi)沒(méi)有基質(zhì)可以形成多條折返徑路，是無(wú)法引發(fā)AF的；而若無(wú)觸發(fā)因素，可形成子波折返、激動(dòng)的異?；|(zhì)即便存在，AF也幾乎不會(huì)發(fā)生。Chen等[3]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)不同部位心房肌的不應(yīng)期差異很大時(shí)，往往能誘發(fā)房顫的發(fā)生。這主要是因?yàn)樘幱诓粦?yīng)期的心肌興奮閾值很高以至于無(wú)法被激動(dòng)，從而導(dǎo)致沖動(dòng)的傳導(dǎo)在不應(yīng)期不同的心肌中速度是不一致的。心肌內(nèi)波陣傳導(dǎo)的不均一在心電上形成多個(gè)折返環(huán)，臨床上即表現(xiàn)為房顫。Wijffels等[4]的研究工作提示，持續(xù)性房顫與房顫發(fā)生次數(shù)有關(guān)，隨著房顫次數(shù)增多、維持時(shí)間變長(zhǎng)，持續(xù)性房顫發(fā)生的概率越大。這就是所謂的“心房顫動(dòng)導(dǎo)致心房顫動(dòng)”。

2 心房顫動(dòng)的分型

根據(jù)January等[5]的研究可分為：①陣發(fā)性心房顫動(dòng)：房顫雖然能以不同的頻率反復(fù)發(fā)作，但是在發(fā)作7 d內(nèi)，可自行或受干預(yù)治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。②持續(xù)性心房顫動(dòng)：房顫持續(xù)時(shí)間>7 d，不能自行或受干預(yù)而轉(zhuǎn)復(fù)。③長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：患者雖有治療愿望，但是房顫持續(xù)>12個(gè)月。④永久性房顫：持續(xù)時(shí)間>1年，無(wú)法自行或是通過(guò)干預(yù)終止。⑤非瓣膜性房顫：指不伴有瓣膜異常的房顫，即在排除風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、二尖瓣成形術(shù)、人工心臟瓣膜置換等瓣膜因素影響而產(chǎn)生的房顫。

3 心房顫動(dòng)的傳統(tǒng)治療方法

3.1 藥物治療

b受體阻滯劑及非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑可用于陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF患者的室率控制。靜脈應(yīng)用b受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑可減慢無(wú)預(yù)激的急性期患者的心室率，但是合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，直流電復(fù)律應(yīng)該作為首選。在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)AF相關(guān)癥狀者，需要積極評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率水平，按照嚴(yán)重程度調(diào)整藥物劑量，將心率控制在正常水平。事實(shí)上，往往單純一種藥物已經(jīng)無(wú)法控制好心室率，需聯(lián)合用藥。其中地高辛和b受體阻滯劑（或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑）是最常見(jiàn)的藥物組合。近年來(lái)研究表明一件很有趣的事，幾乎所有的抗心律失常藥物都或多或少地具有致心律失常的作用。其中胺碘酮致心律失常的作用相對(duì)較小，而其卻具有高效的抗心律失常作用，所以近年來(lái)胺碘酮的應(yīng)用愈加廣泛[6]。

3.2 介入治療

主要指射頻消融術(shù)。方法是將電極導(dǎo)管經(jīng)血管導(dǎo)入心腔相應(yīng)位置，釋放可控的射頻電流使局部心內(nèi)膜及附近心肌壞死，以此阻斷異常傳導(dǎo)束或消除異常起源點(diǎn)。此時(shí)，經(jīng)導(dǎo)管向心腔內(nèi)導(dǎo)入的射頻電流損傷范圍很小，直徑可以控制在1～3 mm，所以一般不會(huì)使機(jī)體受到傷害[7]。Chiappini等[8]報(bào)道認(rèn)為其療效可與Cox迷宮Ⅲ型手術(shù)相持平。此外還有微波消融術(shù)、激光消融術(shù)、共聚焦超聲消融術(shù)、冷凍消融術(shù)等。

3.3 手術(shù)治療

迷宮手術(shù)（Maze）是最有效的外科治療方法，正是它開(kāi)創(chuàng)了外科治療房顫的先河。Maze術(shù)是通過(guò)切割縫合左、右心耳，以及肺靜脈、冠狀竇等處的心房肌，將有折返環(huán)的區(qū)域隔離成像迷宮一樣的電絕緣區(qū)域，這也是手術(shù)名稱(chēng)的由來(lái)[9]。后來(lái)發(fā)展成幾種改良迷宮術(shù)，包括放射狀切口的迷宮手術(shù)、左側(cè)迷宮術(shù)、右側(cè)迷宮術(shù)等，各有其特點(diǎn)及適應(yīng)證。

4 心房顫動(dòng)的雜交手術(shù)治療

4.1 雜交手術(shù)常見(jiàn)方法

心內(nèi)消融的優(yōu)勢(shì)是，在不需要全身麻醉、氣管插管及通過(guò)胸壁入路即可完成左、右心房?jī)?nèi)多靶點(diǎn)消融，并可以判斷是否實(shí)現(xiàn)完全的雙向阻滯。手術(shù)可重復(fù)性好。其不足是難以確保消融線(xiàn)的連續(xù)性及透壁性，而且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率偏高。微創(chuàng)外科可實(shí)現(xiàn)心臟自主神經(jīng)去神經(jīng)化，在不損傷食管和肺靜脈的情況下同期切除左心耳。其缺點(diǎn)是左心房峽部及三尖瓣環(huán)等特殊解剖部位的消融比較困難[10]。結(jié)合二者長(zhǎng)處，Pison等[11]率先對(duì)26例房顫患者行全胸腔鏡下雙側(cè)肺靜脈消融及左心房后壁盒狀消融，同期實(shí)施心內(nèi)導(dǎo)管消融彌補(bǔ)外科消融線(xiàn)的縫隙并且追加二尖瓣峽部消融，部分患者追加下腔靜脈至三尖瓣峽部消融。結(jié)果房顫總治愈高達(dá)92%。此研究結(jié)果表明：同期或分期雜交手術(shù)治療房顫，可提高單次治療成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生概率。Muneretto等[12]報(bào)道亦提示雜交治療房顫比單一內(nèi)科或外科方法更具優(yōu)越性。

4.2 雜交手術(shù)治療心房顫動(dòng)的優(yōu)勢(shì)

雜交手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：①心內(nèi)、外膜雙向消融可獲最佳的心房電隔離透壁性和連續(xù)性，使治療效果提升。②雜交技術(shù)使原先經(jīng)胸腔鏡實(shí)施難度較大的部位消融難度大大降低；并且借助手術(shù)器械代替了封堵器，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以通過(guò)切除Marshall韌帶來(lái)使心臟自主神經(jīng)充分、徹底的去神經(jīng)化[13]。③由于雜交治療具有很高的初次手術(shù)成功率[14]，因此很顯然的是，由于多次手術(shù)而造成的并發(fā)癥及心臟損害也將明顯降低，同時(shí)對(duì)臨近器官的損傷也將會(huì)降低。

5 雜交手術(shù)治療心房顫動(dòng)的模式及展望

內(nèi)外科雜交治療房顫有兩種模式。一種是同期雜交，也就是內(nèi)外科同時(shí)在雜交手術(shù)室對(duì)同一患者進(jìn)行治療。內(nèi)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)控制導(dǎo)管位置及完成部分消融線(xiàn)，與此同時(shí)外科團(tuán)隊(duì)需要進(jìn)行相應(yīng)的微創(chuàng)外科手術(shù)部分。此類(lèi)雜交手術(shù)博采內(nèi)外科的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行優(yōu)劣互補(bǔ)，既避免了單純內(nèi)科消融復(fù)發(fā)率高、消融位置不精確的劣勢(shì)，又避免了單純外科手術(shù)無(wú)電生理支持的不足[15]。需要注意的是，此類(lèi)雜交手術(shù)對(duì)醫(yī)療設(shè)備要求較高，同時(shí)需要心內(nèi)科和心外科精湛的技術(shù)和良好的合作。值得欣慰的是，隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，我國(guó)越來(lái)越多的心臟中心都在積極開(kāi)展和推進(jìn)此模式。

另外一種模式是非同期雜交，可以根據(jù)患者相關(guān)檢查情況以及AF持續(xù)時(shí)間等因素通過(guò)臨床評(píng)估來(lái)決定先行內(nèi)科消融還是外科消融，治療后如果復(fù)發(fā)則再選擇另一種消融，從時(shí)間軸上達(dá)到“雜交”。一般來(lái)講，對(duì)于左房?jī)?nèi)徑>50 mm、房顫持續(xù)時(shí)間>5年的患者，建議先行外科消融，治療后若復(fù)發(fā)可再行內(nèi)科消融。如果患者不符合上述情況，則可以先行內(nèi)科消融，復(fù)發(fā)時(shí)可再行外科消融[16]。內(nèi)外科雜交手術(shù)治療房顫解決了很多單純內(nèi)科和外科本身無(wú)法解決的難題，也彌補(bǔ)了各自的局限性。例如，外科消融失敗后，患者由于身體恢復(fù)原因在短期內(nèi)是不允許再次手術(shù)的，但是如果房顫復(fù)發(fā)，是可以通過(guò)內(nèi)科電生理檢查及消融來(lái)治療和控制的。同時(shí)，內(nèi)科消融失敗或是治療后復(fù)發(fā)的病例即使再次消融成功率依然不樂(lè)觀(guān)，此時(shí)選擇外科消融顯然更為合理。

綜上所述，雜交手術(shù)治療房顫，從某種意義上講不僅是一個(gè)具備前瞻性的治療方式，更是代表了未來(lái)心血管疾病以及其他疾病治療的一個(gè)新方向，在此背后所體現(xiàn)的是醫(yī)療技術(shù)的融合與醫(yī)學(xué)理念的革新。雜交技術(shù)的發(fā)展必將帶動(dòng)其他醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。隨著心臟微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)理念的不斷更新和完善，我們有理由相信，雜交手術(shù)成為治療房顫常規(guī)手段的愿景會(huì)很快實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Lancaster TS， Melby SJ， Damiano RJ Jr. Minimally invasive surgery for atrial fibrillation[J]. Trends Cardiovasc Med， 2016， 26（3）： 68-77.

[2] Li G， Holbrook A， Delate T， et al. Prediction of individual combined benefit and harm for patients with atrial fibrillation considering warfarin therapy： a study protocol[J]. BMJ Open， 2015， doi： 10.1136/bmjopen-2015-009518.

[3] Chen S， Meng W， Sheng He D， et a1. Blocking the pulmonary vein to left atrium conduction in addition to the entrance block enhances clinical efficacy in atrial fibrillation ablation[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 2012， 35（5）： 524-531.

[4] Wijffels MC， Dorland R， Allessie MA. Pharmacologic cardioversion of chronic atrial fibrillation in the goat by class IA， IC， and III drugs： a comparison between hydroquinidine， cibenzoline， flecainide， and d-sotalol[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 1999， 10（2）： 178-193.

[5] January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/ HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation： a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol， 2014， 7（14）： 1740-1749.

[6] Shields AM， Lip GY. Choosing the right drug to fit the patient when selecting oral anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation[J]. J Intern Med， 2015， 278（1）： 1-18.

[7] 翟玉輝. 射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2013， 11（12）： 33-34.

[8] Chiappini B， Martìn-Suàrez S， LoForte A， et al. Cox/MazeⅢ operation versus radio frequency ablation for the surgical treatment of atrial fibrillation： a comparative study[J]. Ann Th orac Surg， 2004， 77（1）： 87-92.

[9] Cox JL， Schuessler RB， Boineau JP. The development of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2000， 12（1）： 2-14.

[10] Boersma LV， Castella M， van Boven W， et al. Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment（FAST）： a 2-center randomized clinical trial[J]. Circulation， 2012， 125（1）： 23-30.

[11] Pison L， La Meir M， van Opstal J， et al. Hybrid thoracoscop ic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol， 2012， 60（1）： 54-61.

[12] Muneretto C， Bisleri G， Bontempi L， et al. Durable staged hybrid ablation with thoracoscopic and percutaneous approach for treatment of long-standing atrial fibrillation： a 30-month assessment with continuous monitoring[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 144（6）： 1460-1465.

[13] 王堅(jiān)剛， 孟旭， 韓杰， 等. 胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)[J]. 中華外科雜志， 2010， 48（20）： 1561-1564.

[14] Doty JR， Clayson SE. Surgical treatment of isolated （lone） a trial fibrillation with Gemini-S Ablation and Left Atrial Appendage Excision （GALAXY procedure）[J]. Innovations Phila， 2012， 7 （1）： 33-38.

[15] Phan K， Phan S， Thiagalingam A， et al. Thoracoscopic surgical ablation versus catheter ablation for atrial fibrillation[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2016， 49（4）： 1044-1051.

[16] 李宜富. 內(nèi)外科雜交消融可能是治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的較好選擇[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志， 2015， 29（6）： 495-496.