孫立勤等

[摘 要] 目的 探討CHA2DS2_VASc評分與射頻消融術(shù)前心房顫動患者左心房（left atrium，LA）/左心耳（left atrial appendage，LAA）發(fā)生血栓事件的關(guān)系。方法 根據(jù)術(shù)前食管超聲心動圖檢查結(jié)果，將接受射頻消融術(shù)的心房顫動患者分為LA/LAA血栓形成組（n=21）與血栓未形成組（n=21），對照分析CHA2DS2_VASc及CHADS2評分對血栓事件的預(yù)測價值。結(jié)果 血栓形成組21例（38%）患者血栓均位于LAA，低危組（0分）、中危組（1分）、高危組（≥2分）間，LA/LAA血栓事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），但≥3分患者血栓形成明顯多于<2分（P<001）。血栓形成組CHA2DS2_VASc評分、CHADS2評分、左心房內(nèi)徑（LAD）顯著高于血栓未形成組外，其余臨床因素間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。多元Logistic回歸分析顯示：LAD、CHA2DS2_VASc評分是LA/LAA血栓形成的獨(dú)立危險因素（OR=081、089，P<005）。結(jié)論 無論CHA2DS2_VASc評分的高低，所有房顫患者射頻消融術(shù)前均需接受食管超聲心動圖探查，LAD越大、CHA2DS2_VASc評分越高，LA/LAA血栓事件發(fā)生可能性越高。

[關(guān)鍵詞] CHA2DS2_VASc評分；心房顫動；非瓣膜病

中圖分類號：R54172 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0122_04

doi：103969/jissn1009_816x20140213 CHA2DS2_VASc評分的提出主要為臨床更好評估心房顫動（房顫）患者血栓事件風(fēng)險，尤其是腦卒中事件，取代既往CHADS2評分，指導(dǎo)房顫患者的抗凝治療[1]。房顫患者的血栓原發(fā)灶絕大多數(shù)來自左心耳（LVV）[2]，CHA2DS2_VASc評分與左心房（left atuium）/左心耳（LA/LAA）血栓事件的關(guān)系國內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)性研究。本研究對522例接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行食管超聲心動圖探查，探討CHA2DS2_VASc評分對房顫的LA/LAA血栓形成的預(yù)測價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報到如下。

1 資料與方法

11 一般資料：入選寧波市第一醫(yī)院2008年1月至2012年9月接受房顫射頻消融術(shù)患者552例，經(jīng)心電圖記錄房顫發(fā)作時平均心室率（mean heart rate，MHR），經(jīng)超聲心動圖記錄左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)經(jīng)（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），所有患者術(shù)前接收3～5d低分子肝素注射液4500IU，每12h一次，24～48h經(jīng)食管超聲心動圖（TTE）明確是否存在LA/LAA血栓形成，分為血栓形成組與血栓未形成組。血栓形成組患者21例，年齡38～78（6441±1130）歲，男性9例，女性12例，慢性心力衰竭4例，高血壓病16例，糖尿病3例，腦卒中/TIA7例，主動脈粥樣斑塊8例，器質(zhì)性心臟病3例，持續(xù)性房顫14例，其他心律失常4例，病程（384±372）年，MHR（9190±2182）次/分，LAD（4502±693）mm，LVEF（6083±1066）%，LVEDD（4834±650）mm，服用阿司匹林15例、華法林3例，LAA直徑（2300±463）mm。無血栓形成組21例，男12例，女9例，年齡40～83（6206±988）歲，慢性心力衰竭1例，高血壓病13例，糖尿病3例，腦卒中/TIA 3例，主動脈粥樣斑塊3例，器質(zhì)性心臟病1例，持續(xù)性心房顫動12例，其他心律失常2例，病程（220±193）年，MHR（9077±1263）次/分，LAD（3900±486）mm，LVEF（5974±982）%，LVEDD（4654±433）mm，服用阿司匹林17例、華法林2例、LAA直徑（2182±335）mm。陣發(fā)性心房顫動定義為：持續(xù)時間<7d，一般<48h，多為自限性；持續(xù)性心房顫動定義為：持續(xù)時間>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。器質(zhì)性心臟病包括：冠心病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、高血壓性心臟病及先天性心臟病等，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>85歲；（2）嚴(yán)重的甲狀腺、肝、腎、肺、腦及血液系統(tǒng)等功能異常與惡性腫瘤；（3）心臟瓣膜病。

12 方法：CHA2DS2_VASc評分內(nèi)因素包括慢性心力衰竭（NYHA≥3級或LVEF≤40%）（C）、高血壓?。℉）、年齡（A≥75歲）、糖尿?。―）、腦卒中或TIA事件（S）、血管性疾病（包括心肌梗死、主動脈瓣粥樣斑塊、PDA）（V）、A=年齡65～74歲，女性（Sc），除“S”“A”計為2分外，其余為1分。CHADS2評分除“S”計為2分外，其余為1分，根據(jù)CHA2DS2_VASc規(guī)定0分為低危，1分為中危，2分為高危[1]。

13 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 160版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，單因素的計量資料以（x -±s）表示，組間比較應(yīng)用非配對t檢驗(yàn)，三組間比較使用方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn)；采用二元Logistie回歸方法分析LA//LAA血栓形成的影響因素，回歸分析時變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為01，排除標(biāo)準(zhǔn)為02，計算比值比（odd ratio，OR）值，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

血栓形成組21例（38%）患者血栓均位于LAA，CHA2DS2_VASc、CHADS2總分值分別為71分、47分，無血栓形成組分別為52分、25分。血栓形成組患者中CHA2DS2_VASc評分最高為7分，無血栓形成組最高4分，各組分值分布比例情況詳見圖1。LA/LAA血栓形成分別見于低危組2例（10000%）、中危組2例（2500%）、高危組17例（5310%），三組間發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。兩組CHA2DS2_VASc各內(nèi)因素比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。除血栓形成組CHA2DS2_VASc評分、CHADS2評分、LAD顯著高于無血栓形成組外，其余因素間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），見表1。入選CHA2DS2_VASc、CHADS2、LAD、主動脈粥樣斑塊、病程進(jìn)行二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，LAD（OR=081，95%CI 067～097，P<005）及CHA2DS2_VASc評分（OR=089，95%CI 054～150，P<005）是LAA/LAA血栓形成獨(dú)立危險因素，見表2。

有研究表明既往血栓風(fēng)險評分——CHADS2評分對預(yù)測LAA血栓形成有一定價值，但特異性不高，心力衰竭、既往腦卒中/TIA、糖尿病、持續(xù)性心房顫動、心房顫動持續(xù)時間及自發(fā)超聲顯影對比可作為LAA血栓形成的獨(dú)立危險因素[3]。Puwanant等[4]研究發(fā)現(xiàn)RFCA前<2%心房顫動患者存在LA/LAA血栓形成或血流瘀滯，建議CHADS2評分≥1分及術(shù)前未連續(xù)接受4周以上抗凝治療的持續(xù)性心房顫動常規(guī)進(jìn)行TTE檢查。同時發(fā)現(xiàn)除LVEF<35%作為獨(dú)立高危因素外，類似的現(xiàn)象也存在與心房撲動患者[5]。但ACUTE試驗(yàn)證實(shí)，接受電復(fù)律的心房顫動患者CHADS2評分對其預(yù)測價值不大，尤其是對于評分較低患者，可見不同人群間存在很大差異[6]。最近，F(xiàn)loria等[7]學(xué)者通過評價術(shù)前心房顫動患者血栓事件、CHA2DS2_VASc、CHADS2評分與LA容積間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，1%患者發(fā)現(xiàn)在LA/LAA血栓形成，所有患者發(fā)現(xiàn)LAD擴(kuò)大、CHA2DS2_VASc≥2分及CHADS2評分≥1分，CHADS2評分≥2分、CHA2DS2_VASc≥2分預(yù)測該事件的敏感度、特異度分別為86%、82%及100%、67%，其中規(guī)定慢性心力衰竭（C）為LVEF≤40%，提示并非所有心房顫動患者術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行TTE評價血栓事件。與上述研究結(jié)果不同的是，本研究導(dǎo)管射頻消融術(shù)前高達(dá)38%心房顫動患者發(fā)現(xiàn)血栓且全部位于LAA，明顯高于Puwanant、Floria等研究結(jié)果，CHA2DS2_VASc及CHADS2評分兩組間差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但低、中、高危組之間LAA血栓形成發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但對于CHA2DS2_VASc≥3分患者該事件發(fā)生率明顯高于<2分患者（P<001）。特別值得一提的是，2例低危組患者均發(fā)現(xiàn)血栓形成，這可能與LAA的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)關(guān)系緊密[7]，肯定心房顫動患者術(shù)前接受TEE的必要性。另外，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，本文結(jié)果并未與前述國外研究中涉及的高危因素完全相同，發(fā)現(xiàn)LAD及CHA2DS2_VASc評分是LAA血栓形成高危因素，可能與研究人基線特征差異有很大關(guān)系，比如，（1）本研究人群CHA2DS2_VASc評分而非CHADS2為LA/LAA血栓形成獨(dú)立的危險因素，但兩組間CHA2DS2_VASc評分各內(nèi)因素間無顯著差異，提示內(nèi)因素間可能存在一定的交互作用（尤其可能是女性、血管性疾?。?，說明血栓形成可能在不同患者、不同致病因素不盡相同，其機(jī)制尚不明確。而Puwanant、Floria等研究中病例組與對照組至少存在3個因素差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；（2）術(shù)前僅5例（1012%）能堅持接受華法林治療，明顯低于上述研究；（3）未將LAA血流瘀滯納入終點(diǎn)事件等有關(guān)；（4）LAA解剖結(jié)構(gòu)問題。盡管LAD擴(kuò)大與血栓形成的因果關(guān)系不十分明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的可能原因：LAD擴(kuò)大導(dǎo)致血流緩慢致內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變形壞死，由內(nèi)皮細(xì)胞喪失了抗凝物質(zhì)的合成與分泌所致[8]。

本文顯示無論CHA2DS2_VASc評分的高低，心房顫動患者射頻消融術(shù)前接受食管超聲心動圖是必要的，左心房內(nèi)徑越大、CHA2DS2_VASc評分越高，越需提高左心房/左心耳血栓事件發(fā)生風(fēng)險，有助于臨床提高血栓事件發(fā)生預(yù)判能力。不足之處在于：對于血流瘀滯患者未能納入，未能準(zhǔn)確全面評價左心耳解剖結(jié)構(gòu)，可能影響CHA2DS2_VASc評分的預(yù)測價值，另外對于外周血管栓塞，如對肺栓塞患者未能進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，可能存在部分漏診可能。

參考文獻(xiàn)

[1]Camm AJ， Kirchhof P， Lip GYH， et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： The task force for the management of atrialfibrillation of the European Society of Cardiology （ESC） [J]. Europ Heart J，2010，31（19）：2369-2429.

[2]Wysokinski WE， Ammash N， Sobande F， et al. Predicting left atrial thrombi in atrial fibrillation[J]. Am Heart J，2010，159（4）：665-671.

[3]Wysokinski WE， Ammash N， Sobande F， et al. Predicting left atrial thrombi in atrial fibrillation[J]. Am Heart，2010，159（4）：665-671.

[4]Puwanant S， Varr BC， Shrestha K， et al. Role of the CHADS2 Score in the evaluation of thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation undergoing transesophageal echocardiography before pulmonary vein isolation[J]. J Am Coll Cardiol，2009，54（22）：2032-2039.

[5]Parikh MG， Aziz Z， Krishnan K， et al. Usefulness of transesophageal echocardiography to confirm clinical utility of CHA2DS2_VASc and CHADS2 scores in atrial flutter[J]. Am J Cardiol，2012，109（4）：550-555.

[6]Yarmohammadi H， Varr BC， Puwanant S， et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion （from the ACUTE Trial Substudy）[J]. Am J Cardiol，2012，110（2）：222-226.

[7]Floria M， Roy LD， Xhaet O， et al. Predictive Value of Thromboembolic Risk Scores Before an Atrial Fibrillation Ablation Procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24（2）：139-145.

[8]Tsang TS， Abhayaratna WP， Barnes ME， et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size： is volume superior to area or diameter[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：1018-1023.

有研究表明既往血栓風(fēng)險評分——CHADS2評分對預(yù)測LAA血栓形成有一定價值，但特異性不高，心力衰竭、既往腦卒中/TIA、糖尿病、持續(xù)性心房顫動、心房顫動持續(xù)時間及自發(fā)超聲顯影對比可作為LAA血栓形成的獨(dú)立危險因素[3]。Puwanant等[4]研究發(fā)現(xiàn)RFCA前<2%心房顫動患者存在LA/LAA血栓形成或血流瘀滯，建議CHADS2評分≥1分及術(shù)前未連續(xù)接受4周以上抗凝治療的持續(xù)性心房顫動常規(guī)進(jìn)行TTE檢查。同時發(fā)現(xiàn)除LVEF<35%作為獨(dú)立高危因素外，類似的現(xiàn)象也存在與心房撲動患者[5]。但ACUTE試驗(yàn)證實(shí)，接受電復(fù)律的心房顫動患者CHADS2評分對其預(yù)測價值不大，尤其是對于評分較低患者，可見不同人群間存在很大差異[6]。最近，F(xiàn)loria等[7]學(xué)者通過評價術(shù)前心房顫動患者血栓事件、CHA2DS2_VASc、CHADS2評分與LA容積間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，1%患者發(fā)現(xiàn)在LA/LAA血栓形成，所有患者發(fā)現(xiàn)LAD擴(kuò)大、CHA2DS2_VASc≥2分及CHADS2評分≥1分，CHADS2評分≥2分、CHA2DS2_VASc≥2分預(yù)測該事件的敏感度、特異度分別為86%、82%及100%、67%，其中規(guī)定慢性心力衰竭（C）為LVEF≤40%，提示并非所有心房顫動患者術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行TTE評價血栓事件。與上述研究結(jié)果不同的是，本研究導(dǎo)管射頻消融術(shù)前高達(dá)38%心房顫動患者發(fā)現(xiàn)血栓且全部位于LAA，明顯高于Puwanant、Floria等研究結(jié)果，CHA2DS2_VASc及CHADS2評分兩組間差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但低、中、高危組之間LAA血栓形成發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但對于CHA2DS2_VASc≥3分患者該事件發(fā)生率明顯高于<2分患者（P<001）。特別值得一提的是，2例低危組患者均發(fā)現(xiàn)血栓形成，這可能與LAA的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)關(guān)系緊密[7]，肯定心房顫動患者術(shù)前接受TEE的必要性。另外，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，本文結(jié)果并未與前述國外研究中涉及的高危因素完全相同，發(fā)現(xiàn)LAD及CHA2DS2_VASc評分是LAA血栓形成高危因素，可能與研究人基線特征差異有很大關(guān)系，比如，（1）本研究人群CHA2DS2_VASc評分而非CHADS2為LA/LAA血栓形成獨(dú)立的危險因素，但兩組間CHA2DS2_VASc評分各內(nèi)因素間無顯著差異，提示內(nèi)因素間可能存在一定的交互作用（尤其可能是女性、血管性疾?。?，說明血栓形成可能在不同患者、不同致病因素不盡相同，其機(jī)制尚不明確。而Puwanant、Floria等研究中病例組與對照組至少存在3個因素差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；（2）術(shù)前僅5例（1012%）能堅持接受華法林治療，明顯低于上述研究；（3）未將LAA血流瘀滯納入終點(diǎn)事件等有關(guān)；（4）LAA解剖結(jié)構(gòu)問題。盡管LAD擴(kuò)大與血栓形成的因果關(guān)系不十分明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的可能原因：LAD擴(kuò)大導(dǎo)致血流緩慢致內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變形壞死，由內(nèi)皮細(xì)胞喪失了抗凝物質(zhì)的合成與分泌所致[8]。

本文顯示無論CHA2DS2_VASc評分的高低，心房顫動患者射頻消融術(shù)前接受食管超聲心動圖是必要的，左心房內(nèi)徑越大、CHA2DS2_VASc評分越高，越需提高左心房/左心耳血栓事件發(fā)生風(fēng)險，有助于臨床提高血栓事件發(fā)生預(yù)判能力。不足之處在于：對于血流瘀滯患者未能納入，未能準(zhǔn)確全面評價左心耳解剖結(jié)構(gòu)，可能影響CHA2DS2_VASc評分的預(yù)測價值，另外對于外周血管栓塞，如對肺栓塞患者未能進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，可能存在部分漏診可能。

參考文獻(xiàn)

[1]Camm AJ， Kirchhof P， Lip GYH， et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： The task force for the management of atrialfibrillation of the European Society of Cardiology （ESC） [J]. Europ Heart J，2010，31（19）：2369-2429.

[2]Wysokinski WE， Ammash N， Sobande F， et al. Predicting left atrial thrombi in atrial fibrillation[J]. Am Heart J，2010，159（4）：665-671.

[3]Wysokinski WE， Ammash N， Sobande F， et al. Predicting left atrial thrombi in atrial fibrillation[J]. Am Heart，2010，159（4）：665-671.

[4]Puwanant S， Varr BC， Shrestha K， et al. Role of the CHADS2 Score in the evaluation of thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation undergoing transesophageal echocardiography before pulmonary vein isolation[J]. J Am Coll Cardiol，2009，54（22）：2032-2039.

[5]Parikh MG， Aziz Z， Krishnan K， et al. Usefulness of transesophageal echocardiography to confirm clinical utility of CHA2DS2_VASc and CHADS2 scores in atrial flutter[J]. Am J Cardiol，2012，109（4）：550-555.

[6]Yarmohammadi H， Varr BC， Puwanant S， et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion （from the ACUTE Trial Substudy）[J]. Am J Cardiol，2012，110（2）：222-226.

[7]Floria M， Roy LD， Xhaet O， et al. Predictive Value of Thromboembolic Risk Scores Before an Atrial Fibrillation Ablation Procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24（2）：139-145.

[8]Tsang TS， Abhayaratna WP， Barnes ME， et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size： is volume superior to area or diameter[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：1018-1023.

有研究表明既往血栓風(fēng)險評分——CHADS2評分對預(yù)測LAA血栓形成有一定價值，但特異性不高，心力衰竭、既往腦卒中/TIA、糖尿病、持續(xù)性心房顫動、心房顫動持續(xù)時間及自發(fā)超聲顯影對比可作為LAA血栓形成的獨(dú)立危險因素[3]。Puwanant等[4]研究發(fā)現(xiàn)RFCA前<2%心房顫動患者存在LA/LAA血栓形成或血流瘀滯，建議CHADS2評分≥1分及術(shù)前未連續(xù)接受4周以上抗凝治療的持續(xù)性心房顫動常規(guī)進(jìn)行TTE檢查。同時發(fā)現(xiàn)除LVEF<35%作為獨(dú)立高危因素外，類似的現(xiàn)象也存在與心房撲動患者[5]。但ACUTE試驗(yàn)證實(shí)，接受電復(fù)律的心房顫動患者CHADS2評分對其預(yù)測價值不大，尤其是對于評分較低患者，可見不同人群間存在很大差異[6]。最近，F(xiàn)loria等[7]學(xué)者通過評價術(shù)前心房顫動患者血栓事件、CHA2DS2_VASc、CHADS2評分與LA容積間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，1%患者發(fā)現(xiàn)在LA/LAA血栓形成，所有患者發(fā)現(xiàn)LAD擴(kuò)大、CHA2DS2_VASc≥2分及CHADS2評分≥1分，CHADS2評分≥2分、CHA2DS2_VASc≥2分預(yù)測該事件的敏感度、特異度分別為86%、82%及100%、67%，其中規(guī)定慢性心力衰竭（C）為LVEF≤40%，提示并非所有心房顫動患者術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行TTE評價血栓事件。與上述研究結(jié)果不同的是，本研究導(dǎo)管射頻消融術(shù)前高達(dá)38%心房顫動患者發(fā)現(xiàn)血栓且全部位于LAA，明顯高于Puwanant、Floria等研究結(jié)果，CHA2DS2_VASc及CHADS2評分兩組間差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但低、中、高危組之間LAA血栓形成發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但對于CHA2DS2_VASc≥3分患者該事件發(fā)生率明顯高于<2分患者（P<001）。特別值得一提的是，2例低危組患者均發(fā)現(xiàn)血栓形成，這可能與LAA的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)關(guān)系緊密[7]，肯定心房顫動患者術(shù)前接受TEE的必要性。另外，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，本文結(jié)果并未與前述國外研究中涉及的高危因素完全相同，發(fā)現(xiàn)LAD及CHA2DS2_VASc評分是LAA血栓形成高危因素，可能與研究人基線特征差異有很大關(guān)系，比如，（1）本研究人群CHA2DS2_VASc評分而非CHADS2為LA/LAA血栓形成獨(dú)立的危險因素，但兩組間CHA2DS2_VASc評分各內(nèi)因素間無顯著差異，提示內(nèi)因素間可能存在一定的交互作用（尤其可能是女性、血管性疾?。?，說明血栓形成可能在不同患者、不同致病因素不盡相同，其機(jī)制尚不明確。而Puwanant、Floria等研究中病例組與對照組至少存在3個因素差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；（2）術(shù)前僅5例（1012%）能堅持接受華法林治療，明顯低于上述研究；（3）未將LAA血流瘀滯納入終點(diǎn)事件等有關(guān)；（4）LAA解剖結(jié)構(gòu)問題。盡管LAD擴(kuò)大與血栓形成的因果關(guān)系不十分明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的可能原因：LAD擴(kuò)大導(dǎo)致血流緩慢致內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變形壞死，由內(nèi)皮細(xì)胞喪失了抗凝物質(zhì)的合成與分泌所致[8]。

本文顯示無論CHA2DS2_VASc評分的高低，心房顫動患者射頻消融術(shù)前接受食管超聲心動圖是必要的，左心房內(nèi)徑越大、CHA2DS2_VASc評分越高，越需提高左心房/左心耳血栓事件發(fā)生風(fēng)險，有助于臨床提高血栓事件發(fā)生預(yù)判能力。不足之處在于：對于血流瘀滯患者未能納入，未能準(zhǔn)確全面評價左心耳解剖結(jié)構(gòu)，可能影響CHA2DS2_VASc評分的預(yù)測價值，另外對于外周血管栓塞，如對肺栓塞患者未能進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，可能存在部分漏診可能。

參考文獻(xiàn)

[1]Camm AJ， Kirchhof P， Lip GYH， et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： The task force for the management of atrialfibrillation of the European Society of Cardiology （ESC） [J]. Europ Heart J，2010，31（19）：2369-2429.

[2]Wysokinski WE， Ammash N， Sobande F， et al. Predicting left atrial thrombi in atrial fibrillation[J]. Am Heart J，2010，159（4）：665-671.

[3]Wysokinski WE， Ammash N， Sobande F， et al. Predicting left atrial thrombi in atrial fibrillation[J]. Am Heart，2010，159（4）：665-671.

[4]Puwanant S， Varr BC， Shrestha K， et al. Role of the CHADS2 Score in the evaluation of thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation undergoing transesophageal echocardiography before pulmonary vein isolation[J]. J Am Coll Cardiol，2009，54（22）：2032-2039.

[5]Parikh MG， Aziz Z， Krishnan K， et al. Usefulness of transesophageal echocardiography to confirm clinical utility of CHA2DS2_VASc and CHADS2 scores in atrial flutter[J]. Am J Cardiol，2012，109（4）：550-555.

[6]Yarmohammadi H， Varr BC， Puwanant S， et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion （from the ACUTE Trial Substudy）[J]. Am J Cardiol，2012，110（2）：222-226.

[7]Floria M， Roy LD， Xhaet O， et al. Predictive Value of Thromboembolic Risk Scores Before an Atrial Fibrillation Ablation Procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24（2）：139-145.

[8]Tsang TS， Abhayaratna WP， Barnes ME， et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size： is volume superior to area or diameter[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：1018-1023.