李 平，劉永剛，張國(guó)祥

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

擇期PCI患者GRACE評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性

李 平，劉永剛，張國(guó)祥

全球急性冠脈綜合征事件注冊(cè)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；冠脈病變；相關(guān)性；支架

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是威脅人類健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死。心肌血供重建治療是指以冠狀動(dòng)脈介入或外科手術(shù)方法解除冠狀動(dòng)脈狹窄，重建血管，恢復(fù)心肌灌注。近年來，隨著技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病治療的重要手段[1]。在對(duì)患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)后，即可以制定心肌血供重建策略，給患者提供最佳治療選擇。全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events，GRACE)是一項(xiàng)大型的前瞻性循證醫(yī)學(xué)觀察研究，旨在為臨床提供更多的治療選擇依據(jù)，對(duì)ACS患者預(yù)后判斷的價(jià)值大[2]。擇期PCI患者一般為穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈存在程度不一的病變，筆者主要探討GRACE評(píng)分與PCI手術(shù)患者冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011-01至2012-12 在武警廣東總隊(duì)醫(yī)院行擇期PCI手術(shù)的患者。106例，年齡(62.7±11.0)歲，心率為(77.3±12.0)次/min，收縮壓為(131±19.8)mmHg，Cre為(87.52±30.94) μmol/L。有16例心電圖ST段改變，14例心肌酶升高，無一例入院前心臟停搏。男∶女=72∶34。心力衰竭分級(jí)組成為：0-1級(jí)57人，2級(jí)35人，3級(jí)12人，4級(jí)2人。106人GRACE評(píng)分為106±31.6。

1.2 方法

1.2.1 造影結(jié)果判斷 按狹窄所在的血管名稱分為左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈。按狹窄所累及的血管支數(shù)分為1～3支血管病變，單純左主干病變計(jì)2支血管病變。記錄每支血管病變長(zhǎng)度，并計(jì)算3支血管病變總長(zhǎng)度。記錄PCI術(shù)放置支架數(shù)量，并計(jì)算放置支架總長(zhǎng)度及支架數(shù)量。

1.2.2 數(shù)據(jù)錄入及處理 在入院后詳細(xì)詢問病史和完善相關(guān)檢查后，記錄或計(jì)算患者年齡、性別、體重、收縮壓、心率、肌酐清除率(creatinine clearance，Cre)、心力衰竭分級(jí)、心電圖、心肌酶及診斷史等數(shù)據(jù)。在手術(shù)后記錄患者血管病變部位、病變長(zhǎng)度以及放置支架長(zhǎng)度及數(shù)量。GRACE評(píng)分按表1標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分。數(shù)據(jù)使用SPSS19.0處理，使用相關(guān)性分析Pearson檢驗(yàn)，驗(yàn)證GRACE與各項(xiàng)目的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

106例以多支血管病變常見，血管病變長(zhǎng)度范圍較大，最長(zhǎng)為228 mm，最短僅為7 mm，放置支架總長(zhǎng)度最長(zhǎng)為171 mm，最短為10 mm，支架放置最多為6個(gè)。放置支架總長(zhǎng)度與血管病變總長(zhǎng)度有很好的相關(guān)性，R值為0.679，P值為0.000，病變血管數(shù)與支架數(shù)也有較好的相關(guān)性，R值為0.427，P值為0.000。GRACE評(píng)分與冠脈造影各因素相關(guān)性見表2。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)行PCI治療的一個(gè)重要指標(biāo)為冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度[3]。2010年歐洲心肌血供重建指南推薦使用GRACE評(píng)分作為入院首選評(píng)分方法。GRACE評(píng)分主要被用來評(píng)估冠心病患者院內(nèi)、出院6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)后情況，并認(rèn)為當(dāng)GRACE評(píng)分>140時(shí)，應(yīng)在24 h內(nèi)行急診造影檢查[4]。即使在醫(yī)學(xué)科技，特別是醫(yī)學(xué)影像學(xué)不斷發(fā)展的今天，實(shí)行簡(jiǎn)單的GRACE評(píng)分仍能對(duì)院內(nèi)及出院6個(gè)月內(nèi)的病死率保持其優(yōu)異的預(yù)測(cè)能力[5]。而冠心病患者的病理基礎(chǔ)就是冠脈血管病變，如果血管病變總長(zhǎng)度越長(zhǎng)，意味著患者血管內(nèi)皮功能受損范圍越大，因此內(nèi)皮功能異常被視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素。血管內(nèi)皮功能可以受到多種細(xì)胞因子的影響，炎性因子釋放越多，患者預(yù)后也越差[6，7]。GRACE評(píng)分分別與血管病變總長(zhǎng)度和血管病變支數(shù)的相關(guān)性分析表明，GRACE評(píng)分越高，患者冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)及程度呈增加趨勢(shì)(P<0.01)。這也驗(yàn)證了GRACE評(píng)分對(duì)PCI患者有很好的預(yù)測(cè)作用。支架被用來支撐嚴(yán)重病變血管的狹窄處，支架放置情況取決于冠脈血管病變情況。本研究發(fā)現(xiàn)，放置支架總長(zhǎng)度與血管病變總長(zhǎng)度有很好的相關(guān)性，因而支架放置長(zhǎng)度與GRACE評(píng)分也具有較好的相關(guān)性，說明GRACE評(píng)分越高，支架放置長(zhǎng)度也越長(zhǎng)。盡管放置支架數(shù)量與病變血管數(shù)相關(guān)性較好，但前者與GRACE評(píng)分無相關(guān)，其可能原因是支架數(shù)量只是與病變的位點(diǎn)數(shù)及相應(yīng)狹窄程度有關(guān)，也可能因?yàn)橛刹煌尼t(yī)生放置支架策略帶來偏倚。

表1 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(最終計(jì)分為各項(xiàng)危險(xiǎn)因素各積分總和)

表2 GRACE與冠脈造影各因素相關(guān)性分析

血供重建對(duì)不同評(píng)分患者的實(shí)際住院不良事件影響不同，風(fēng)險(xiǎn)高的患者獲益大。然而目前的現(xiàn)實(shí)情況是，風(fēng)險(xiǎn)較高人群再灌注率、介入治療率偏低[8]。GRACE評(píng)分可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不同人群接受的不同治療方案進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)師可以借助評(píng)分選擇獲益最大的治療方案，以正確制定相應(yīng)的治療策略。從本研究可以看出，GRACE評(píng)分系統(tǒng)可以在一定程度上反映冠脈病變情況，GRACE評(píng)分高不僅僅預(yù)示著冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重，也預(yù)示著要放置更長(zhǎng)的支架材料，因此，這是一種快速且適用范圍較廣的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，可以用于臨床評(píng)估與分類，方便醫(yī)師制定出經(jīng)濟(jì)、合理的診斷和治療方案，且方法簡(jiǎn)捷、有效、實(shí)用、準(zhǔn)確，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南20 12(簡(jiǎn)本) [J].中華心血管病雜志，2012，40(4)：271-277.

[2] Luis V P， Rui C P，Sergio N B.Cardiovascular risk assessment of pulmonary embolism with the GRACE Risk Score [J]. Am J Cardiol,2013，111 (2) :425-431.

[3] 韓雅玲.中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2012解讀) [J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)2012,6(4):37-40.

[4] Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)，the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)．European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI),etal.Guidelines on myocardial revascularization [J].Eur Heart J,2010,31:2501-2555.

[5] Abu-Assi E, Ferreira-González I, Ribera A, "Do GRACE (Global Registry of Acute Coronary events) risk scores still maintain their performance for predicting mortality in the era of contempor- ary management of acute coronary syndromes?”[J].Am Heart J,2010，160(5):826-834.

[6] 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編委會(huì).實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1486-1493.

[7] 祖曉麟，劉晶晶，朱小玲,等.601例急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)[J].心肺血管病雜志，2011,30 (3):152-154.

[8] 吳小凡,呂樹錚,陳韻岱.急性冠脈綜合征住院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及其對(duì)血運(yùn)重建的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(7):1815-1819.

(2013-06-24收稿 2013-10-16修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

李 平，碩士，主管藥師，E-mail: liping007013@163.com

510507廣州，武警廣東總隊(duì)醫(yī)院藥劑科

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