張小燕，丁曉萍，葉 梅，卞美璐，陳慶云

HR-HPV檢測(cè)在宮頸細(xì)胞學(xué)異?；颊咧械囊饬x

張小燕1，丁曉萍1，葉 梅1，卞美璐2，陳慶云2

目的 探討高危型人乳頭狀瘤病毒(high-risk human papillomavirus, HR-HPV)檢測(cè)在宮頸細(xì)胞學(xué)異?；颊咧械膽?yīng)用價(jià)值。方法 選擇2011-01至2012-04宮頸細(xì)胞學(xué)診斷異?；颊?72例，采用雜交捕獲二代(hybridization captureⅡ,HC-Ⅱ)進(jìn)行高危型HPV檢測(cè)；按宮頸組織病理學(xué)結(jié)果分為NILM組(negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM)、宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、宮頸鱗癌組(invasive cervical cancer, ICC)。用Spearman等級(jí)相關(guān)分析HPV病毒載量與宮頸病變級(jí)別的關(guān)系。結(jié)果 872例細(xì)胞學(xué)異?；颊咧蠥SC-US、ASC-H、LSIL、HSIL組HR-HPV陽性率分別為31.6%、59.7%、50.3%、89.6%；NILM組、CINI、CINⅡ、CINⅢ、ICC組HR-HPV陽性率分別為25.2%、53.4%、86.7%、96.4%、100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；HC-Ⅱ法診斷宮頸高度病變(≥CINⅡ)的靈敏性、特異性、陽性預(yù)告值、陰性預(yù)告值分別為93.1%、66.8%、59.9%、94.8%；不同病理級(jí)別組HPV病毒載量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NILM組HPV病毒載量低于CIN各組以及宮頸癌組(P<0.05)，CIN以及宮頸癌組HPV病毒載量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 隨著組織病理學(xué)級(jí)別的升高，HR-HPV陽性率呈上升的趨勢(shì)；HR-HPV病毒載量與CIN及宮頸癌發(fā)生有關(guān)，但與宮頸病變的嚴(yán)重程度無關(guān)。

人乳頭狀瘤病毒；細(xì)胞學(xué)；病毒載量

宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，居第二位。近年來，子宮頸癌病因?qū)W研究成為熱點(diǎn)并取得了突破性進(jìn)展，高危型HPV的持續(xù)感染是宮頸癌的主要原因及其發(fā)生發(fā)展的必要條件[1]。為了解細(xì)胞學(xué)異常患者HPV感染狀況和不同病理級(jí)別組病毒負(fù)荷情況，評(píng)價(jià)高危型HPV檢測(cè)在宮頸細(xì)胞學(xué)異常患者中的作用，我們將2011-01至2012-04宮頸液基細(xì)胞檢查結(jié)果為ASC-US及以上的患者872例進(jìn)行了HR-HPV檢測(cè)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 872例中，年齡21～68歲，平均(35.4±5.3)歲。所有患者均進(jìn)行高危型HPV-DNA檢測(cè)及陰道鏡下活組織檢查。

1.2 方法

1.2.1 制片方法與診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用LCT技術(shù)制片，根據(jù)2001年后修訂的TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2.2 HPV DNA檢測(cè) 采用雜交捕獲二代(hybrid capture Ⅱ, HC-Ⅱ)方法 (美國Digene公司)檢測(cè)16/18/31/33/35/39/45/51/52/58/59/68總計(jì)13種高危型HPV ，結(jié)果以標(biāo)本的熒光度值(relative light unit,RLU)與1 pg/mlHPV DNA陽性對(duì)照(positive control，PC)表示，RLU/PC≥1.0為陽性。

1.2.3 陰道鏡檢查 采用Reid評(píng)分法指導(dǎo)宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管搔刮術(shù)或者高頻環(huán)形電刀切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)。

1.2.4 組織病理學(xué)檢查 對(duì)送檢的宮頸組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷，作為評(píng)價(jià)檢測(cè)方法的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)子宮頸鱗狀上皮細(xì)胞異常增生的程度分為無上皮內(nèi)病變或惡性病變，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)及宮頸鱗狀上皮癌，分別表示為NILM、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、ICC。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，HC-Ⅱ法檢測(cè)HPV病毒載量為RLU/PC,離散程度大，對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。將HPV陽性對(duì)象分為5組，1～5組取對(duì)數(shù)后的病毒載量(即log10RLU/PC)分別為<0，0～1，>1～2，>2～3，>3。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析HPV病毒載量與子宮頸各級(jí)別病變的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸細(xì)胞學(xué)異?；颊吒呶Ｐ虷PV的感染狀況 872例中，高危型HPV總陽性率54%(471/872)。隨著宮頸細(xì)胞學(xué)級(jí)別的升高，高危型HPV的陽性率顯著升高(P<0.01，表1)。

2.2 不同組織病理學(xué)組高危型HPV感染情況 NILM組、CINI、CINII、CINIII、ICC組HR-HPV陽性率分別為25.2%,53.4%,86.7%,96.4%,100%，高危型HPV陽性率隨著組織病理學(xué)級(jí)別的升高而升高(χ2=-0.835，P=0.0001)。

2.3 對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)異?；颊吆Y查價(jià)值評(píng)價(jià) 872例中，高危型HPV檢測(cè)對(duì)于篩查≥CINⅠ以及宮頸高度病變≥CINⅡ的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值(表2)。

29例因CINⅡ、CINⅢ行LEEP手術(shù)治療，其中術(shù)后6個(gè)月復(fù)查HPV陽性者7例(14.3%),1例HPV陽性患者陰道鏡下活檢診斷為CINⅢ再行LEEP術(shù)(占HPV陽性者的16.7%)，HPV陰性患者無一例復(fù)發(fā)。其余HPV陽性患者在隨訪中。

2.4 細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US及ASC-H患者中高危型HPV的感染狀況 在383例宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-US的患者中，宮頸高度病變41例，占10.7%；在宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-US且HPV陽性者中，宮頸高度病變35例(28.9%)；宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-US而HPV陰性者262例中，宮頸高度病變6例(2.3%)。HPV檢測(cè)對(duì)于宮頸高度病變的敏感性為85.4%，見表3。在67例宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-H的患者中，HPV陽性40例(59.7%)。宮頸高度病變13例(19.4%)；在宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-H且HPV陽性者中，宮頸高度病變12例，占30%(12/40)；宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-H而HPV陰性27例中，宮頸高度病變1例(3.7%)。HPV檢測(cè)對(duì)于宮頸高度病變的敏感性為92.3%。

表2 HPV檢測(cè)在篩查宮頸病變中的作用 (%)

表3 ASC-US和ASC-H患者組織學(xué)和HPV DNA結(jié)果 (n；%)

注：①其中1例在隨診中診斷為宮頸高度病變

2.5 不同組織病理學(xué)組HPV病毒載量分布情況 不同病理級(jí)別組HPV病毒載量取對(duì)數(shù)后，進(jìn)行正態(tài)性分布和方差齊性檢驗(yàn)，取對(duì)數(shù)后各病理級(jí)別組病毒載量呈正態(tài)性分布，進(jìn)行單因素方差分析，不同病理級(jí)別組HPV病毒載量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002，表4)。其中CIN各組以及宮頸癌組與NILM組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而CIN各組以及宮頸癌組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Spearman等級(jí)相關(guān)進(jìn)一步分析CIN各組和宮頸癌組HPV病毒載量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.806,表5)。

表4 不同病理級(jí)別組HPV病毒載量(log10RLU/PC)分析

表5 HPV病毒載量與子宮頸病變程度的 Spearman等級(jí)相關(guān)分析

注：P=0.806

3 討 論

3.1 宮頸癌篩查 高危型HPV陽性是宮頸病變的基本依據(jù)，是CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及宮頸癌診斷的重要條件。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著組織病理學(xué)級(jí)別的升高，HR-HPV陽性率呈趨勢(shì)性升高，提示高危型HPV DNA感染與宮頸細(xì)胞病變程度有關(guān)。對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)異常的患者HC-Ⅱ高危型HPV DNA檢測(cè)對(duì)診斷CINⅠ以上的敏感性為79.3%，特異性為74.8%，陽性預(yù)測(cè)值為78.1%，陰性預(yù)測(cè)值為76.1%；診斷宮頸高度病變(≥CINⅡ)的敏感性為93.1%，特異性為66.8%，陽性預(yù)測(cè)值為59.9%，陰性預(yù)測(cè)值為94.8%。細(xì)胞學(xué)檢查因受制片方法以及閱片者水平的原因，世界范圍內(nèi)細(xì)胞學(xué)篩查敏感性50%～90%， HC-Ⅱ極好地彌補(bǔ)了細(xì)胞學(xué)篩查低靈敏度的不足，而且HC-Ⅱ采用標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒，主觀因素影響小，如果條件允許，兩者聯(lián)合進(jìn)行宮頸癌篩查可以使敏感性達(dá)到100%[2，3]。

3.2 ASC臨床處理的評(píng)價(jià) 2001年修訂的TBS系統(tǒng)中，關(guān)于不典型鱗狀細(xì)胞(ASC)有兩種類型，即ASC-US和ASC-H。ASC-H如果不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變，不論HPV DNA陽性或陰性，均應(yīng)行陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查，但對(duì)ASC-US的臨床處理尚存爭(zhēng)議[4]。本研究中細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-US共383例，宮頸高度病變41例(10.7%)，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US且HPV陽性患者中宮頸高度病變檢出率為28.9%，而細(xì)胞學(xué)為ASC-US但HPV檢測(cè)結(jié)果陰性的患者中宮頸高度病變的發(fā)生率僅為2.3%。因此，對(duì)ASC-US患者進(jìn)行HPV檢測(cè)分流，可以減少患者因?yàn)榈却S診帶來的心理壓力，且可以減少因?yàn)殛幍犁R檢查給患者帶來的有創(chuàng)性檢查，同時(shí)減輕婦產(chǎn)科醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)。與其他一些研究的觀點(diǎn)一致[4，5]。ASC-US大多數(shù)是良性反應(yīng)性改變，但仍有5%～17%宮頸高度病變隱匿其中，因此對(duì)HPV檢測(cè)陽性而組織病理學(xué)正常的患者還需要嚴(yán)密隨訪。本研究結(jié)果表明，ASC-H患者中宮頸高度病變檢出率高于ASC-US，而且HR-HPV陰性的ASC-H和ASC-US患者中≥CINⅡ檢出率相近。但是，由于ASC-H患者HPV陽性率高于ASC-US,在ASC-H患者中進(jìn)行HPV檢測(cè)是否會(huì)弱化其分流作用還需要擴(kuò)大樣本觀察同時(shí)加強(qiáng)隨訪，以進(jìn)一步探討。另外，妊娠期的ASC-H患者聯(lián)合HR-HPV檢測(cè)可以提高宮頸高度病變的陰性預(yù)測(cè)值[6]。

3.3 HPV病毒載量與宮頸病變的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，不同病理級(jí)別組HPV病毒載量有差異，NILM組HPV病毒載量低于CIN各組及宮頸癌組，但CIN各組以及宮頸癌組HPV病毒載量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HPV病毒載量越高，發(fā)生CIN或者宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)加大，但是病毒載量與CIN級(jí)別無關(guān)。目前關(guān)于HPV病毒載量與宮頸病變的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，HPV負(fù)荷量與宮頸病變的嚴(yán)重程度有關(guān) ，病毒載量越高，子宮頸病變加重的危險(xiǎn)越大[7]。但也有研究認(rèn)為，HPV病毒載量在子宮頸病變中的作用還不能確定，或者沒有關(guān)系[8]。近年國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，感染HPV病毒后，病毒的生物狀態(tài)及多重感染種類與宮頸病變的發(fā)生密切相關(guān)[9]。HPV-DNA與宿主基因整合后，會(huì)導(dǎo)致病毒的持續(xù)感染和宮頸病變的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。5%～10%的CINⅡ～Ⅲ病變發(fā)生DNA的整合，在CINI的病變中則很少發(fā)生。臨床大部分病例呈一過性感染，持續(xù)感染率(6～24個(gè)月內(nèi)復(fù)查)降低，CIN發(fā)病率則更低[10]。因此，如何鑒別病毒感染后在人體內(nèi)的生物狀態(tài)，區(qū)分是一過性感染還是持續(xù)性感染，將有利于臨床正確處理一、兩次的HPV陽性檢查結(jié)果，其臨床價(jià)值比單純病毒載量的多少更有意義[11，12]。

總之，隨著組織病理學(xué)級(jí)別的升高，HR-HPV陽性率呈上升的趨勢(shì)，HR-HPV病毒載量與CIN以及宮頸癌發(fā)生有關(guān)，但HR-HPV病毒載量與宮頸病變的嚴(yán)重程度無相關(guān)性。由于HC-Ⅱ不能具體區(qū)分HPV具體型別、多重感染以及病毒的生物狀態(tài)，無法估計(jì)各種型別HPV致癌的危險(xiǎn)程度，關(guān)于HPV病毒載量與宮頸病變的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究探討。

志謝：感謝北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部鮑彥蘋博士在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面給予指導(dǎo)。

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(2014-02-20收稿 2014-07-16修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Application of high-risk human papillomavirus testing in women with cervical abnormal cytology

ZHANG Xiaoyan1, DING Xiaoping1, YE Mei1, BIAN Meilu2, and CHEN Qingyun2.

1.Department of Obstetrics and Gynecology, The Second Artillery General Hospital of PLA, Beijing 100088, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology ,China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029,China

Objective To investigate the application value of HR-HPV testing in cervical lesion screening. Method 872 patients interpreted as having abnormal cervical cytology

HR-HPV testing and all patients underwent colposcopy and biopsy. The patients were divided into five groups of NILM, CINI, CINII, CINIII and ICC. Association between HR-HPV load and CINs were evaluated by Spearman rank correlation. Result The positive rates of HR-HPV in ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL were 31.6%, 59.7%, 50.3%, 89.6%, respectively(P<0.01). The positive rates of HR-HPV in NILM, CINI, CINII, CINIII and ICC were 25.2%, 53.4%, 86.7%, 96.4%, 100%, respectively(P<0.01). There was significant difference between the viral load in NILM and CINs or ICC，while no significant difference was observed among the viral load in CINI, CINII, CINIII and ICC. Conclusions The positive rate of HR-HPV increases with the gravity of cervical lesion. The HR-HPV viral load is significantly associated with the presence of CINs and ICC. HPV viral load does not increase with severity of cervical neoplasia.

human papillomavirus; cytology; viral load

張小燕，博士，副主任醫(yī)師，E-mail:xiehe2003@sina.com.cn

1.100080北京,第二炮兵總醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.100029，北京中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科

卞美璐,E-mail：bianmeilu@hotmail.com

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