鄭亦慧等

結(jié)核病的發(fā)病至少包含兩種形式：一是近期傳播，即感染后在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)?。ㄍǔＪ?～3年）；二是由很久之前（很可能是幾十年前）的感染導(dǎo)致的內(nèi)源性復(fù)燃發(fā)病。盡管針對(duì)這兩種發(fā)病模式的治療方案沒(méi)有太大差別，但是結(jié)核病近期傳播可能會(huì)涉及爆發(fā)流行或者在社區(qū)中的持續(xù)性傳播事件，對(duì)其進(jìn)行控制有更重要的公共衛(wèi)生意義。

分子流行病學(xué)是分子生物學(xué)技術(shù)與流行病學(xué)相結(jié)合的研究方法，近年來(lái)，該方法日趨成熟，為區(qū)分結(jié)核病的近期外源性感染和內(nèi)源性復(fù)燃，查找和追蹤傳染源，摸清結(jié)核病傳播和流行規(guī)律，提供了科學(xué)有效的手段。因此，我們采用分子流行病學(xué)方法對(duì)上海市普陀區(qū)的一起家庭內(nèi)結(jié)核病傳播事件進(jìn)行了分析，探尋轄區(qū)結(jié)核病傳播模式，為制定更具針對(duì)性的防控措施提供依據(jù)。

1病例資料

1.1流行病學(xué)調(diào)查

2006年3月至2012年8月，普陀區(qū)一戶家庭內(nèi)先后有3人反復(fù)發(fā)生結(jié)核病。該家庭成員共有9人，分別為父親、母親、女兒一家3人、大兒子一家3人、小兒子，除女兒一家單獨(dú)居住外區(qū)外，其他6名家庭成員居住于某6層樓老式公房的4樓的一套住房中，該套住房總面積約40 m2，父母與小兒子住一室，大兒子一家住一室，全家共用1個(gè)衛(wèi)生間、1個(gè)廚房和1個(gè)餐廳。

病例1，男，大兒子，生于1960年，本市戶籍，無(wú)業(yè)。2006年3月因咯血住上海市某結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，X線胸片考慮肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎，痰抗酸桿菌涂片陰性（簡(jiǎn)稱涂陰），改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)陰性（簡(jiǎn)稱培陰），住院治療1周后自行出院，該病例偶爾住家，出院后失訪。2009年7月該病例又因咳嗽咳痰1周到區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診，痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱涂陽(yáng)），改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱培陽(yáng)），確診為肺結(jié)核，該病例配14 d藥物后再次失訪。

病例2，女，大兒媳，生于1974年，山東省戶籍，1993年來(lái)滬打工，1996年與大兒子結(jié)婚后一直居住在此地址。2007年4月因從業(yè)人員體檢胸片提示疑似肺結(jié)核，轉(zhuǎn)診至區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，痰涂陰、培陰，診斷為涂陰肺結(jié)核。該病例經(jīng)5個(gè)月治療（方案為2HREZ/1HR/2HL2），期間因肝功能損害停藥5 d，完成療程。2012年8月，該病例再次因體檢疑似肺結(jié)核轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，痰涂陽(yáng)、培陽(yáng)，經(jīng)12個(gè)月規(guī)則治療后痊愈。

病例3，男，父親，生于1934年，本市戶籍，退休。2009年7月，因咳嗽咳痰1周，到區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診，痰涂陽(yáng)、培陽(yáng)，因病例長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，存在嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，未規(guī)則治療，于2011年5月死亡。

3個(gè)病例均為涂陽(yáng)、培陽(yáng)患者，有空洞，病例2合并糖尿??；病例1、2為復(fù)治病例，病例3為初治病例。3個(gè)病例感染的結(jié)核桿菌對(duì)利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇均敏感。

2009年、2012年分別對(duì)3例患者的密切接觸者開展篩查，均未發(fā)現(xiàn)可疑癥狀。

2討論

通過(guò)分子流行病學(xué)方法，采用VNTR基因分型技術(shù)，鑒定出本文一個(gè)家庭內(nèi)的3例結(jié)核病患者屬于同源感染。結(jié)合患者有長(zhǎng)期共同居住史、相互接觸頻繁，說(shuō)明普陀區(qū)確實(shí)存在通過(guò)家庭成員間接觸傳播結(jié)核病的情況。病例1、3均在2009年7月發(fā)病，發(fā)病時(shí)間非常接近，且病例3為初治病例，初步判定這是一起傳播引起的聚集性事件，反映出近期傳播的嚴(yán)重性和社會(huì)危害，因此必須加以重視。另外，病例2為外來(lái)人口，與戶籍人口成簇，提示普陀區(qū)結(jié)核病傳播模式存在戶籍與非戶籍混合成簇的現(xiàn)象，與以往認(rèn)為非戶籍人口的近期傳播主要來(lái)源于原籍地的觀點(diǎn)不同＼[3-4＼]，進(jìn)一步深入研究非戶籍人口在現(xiàn)住地結(jié)核病傳播中的作用具有重要意義。

通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，了解到3例患者所在的家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，屬于低收入人群，病例1為無(wú)業(yè)人員，病例2從事低技術(shù)含量的工作，收入不高，病例3為退休人員，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，家庭其他成員收入也偏低，因此，整個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。由于結(jié)核病是一種與貧困相關(guān)的疾病，而貧困又是影響治療依從性的主要原因之一＼[5＼]，因此，這樣的家庭一旦罹患肺結(jié)核，患者的治療依從性可能會(huì)比較差，進(jìn)而對(duì)治療效果產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)生。

治療依從性差導(dǎo)致治療不規(guī)則，除了引起疾病復(fù)發(fā)外，還使結(jié)核桿菌能長(zhǎng)期存活，對(duì)造成他人感染提供了條件，成為潛伏的傳染源。據(jù)估計(jì)，一個(gè)傳染性肺結(jié)核患者如果不治療，1年可使10～15人感染＼[6＼]。本文中病例1最早發(fā)病，未堅(jiān)持規(guī)則治療，雖然當(dāng)時(shí)病例痰培養(yǎng)陰性，但根據(jù)疾病的發(fā)展，該病例可能是家庭內(nèi)的傳染源而導(dǎo)致其他成員染病。該事件提示，對(duì)于存在特殊情況的病例有必要采取更積極有效的手段保證其治療。同時(shí)，必須采取積極措施有效遏制轄區(qū)結(jié)核病的傳播。首先，強(qiáng)化密切接觸者管理，提高篩查的有效性并做好健康教育工作，使其樹立可疑癥狀篩查的意識(shí)，做到病例早期發(fā)現(xiàn)。其次，將流動(dòng)人口作為結(jié)核病控制的重點(diǎn)人群，規(guī)范并擴(kuò)大從業(yè)人員和企業(yè)聘用人員的體檢篩查，提高結(jié)核病篩查率。第三，建立健全社會(huì)支持體系，動(dòng)員全社會(huì)資源，給予患者經(jīng)濟(jì)、心理等多方面支持，促進(jìn)治療依從性提高。

本文結(jié)果充分印證了分子流行病學(xué)研究方法可以較為準(zhǔn)確地推斷病例之間的親緣關(guān)系和判定傳染源，從而為控制和預(yù)防結(jié)核病提供依據(jù)。因此，在今后的工作中，應(yīng)逐步建立健全同源性監(jiān)測(cè)體系，追蹤同源病例，溯源傳染源，有效切斷傳播鏈。

3參考文獻(xiàn)

[1]喬可，王輝，楊崇廣，等.可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列在上海崇明島地區(qū)結(jié)核分枝桿菌北京基因型菌株微進(jìn)化研究中的應(yīng)用＼[J＼].微生物與感染，2010，5（4）：208-213.

[2]張璐.崇明島2003—2005年結(jié)核病分子流行病學(xué)研究＼[D＼].上海：復(fù)旦大學(xué).2007.

[3]Espinal MA， Laserson K， Camacho M， et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis： analysis of 11 countries＼[J＼].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（10）：887-893.

[4]王繼江.華東部分地區(qū)耐藥結(jié)核病的分子流行病學(xué)研究＼[D＼].上海：復(fù)旦大學(xué).2010.

[5]全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告＼[J＼].中國(guó)防癆雜志，2002，24（2）：65-108.

[6]龔幼龍，房俊涌，武桂英，等.結(jié)核病控制項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)＼[J＼].中國(guó)防癆雜志，1999，21（3）：111-115.

結(jié)核病的發(fā)病至少包含兩種形式：一是近期傳播，即感染后在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)?。ㄍǔＪ?～3年）；二是由很久之前（很可能是幾十年前）的感染導(dǎo)致的內(nèi)源性復(fù)燃發(fā)病。盡管針對(duì)這兩種發(fā)病模式的治療方案沒(méi)有太大差別，但是結(jié)核病近期傳播可能會(huì)涉及爆發(fā)流行或者在社區(qū)中的持續(xù)性傳播事件，對(duì)其進(jìn)行控制有更重要的公共衛(wèi)生意義。

分子流行病學(xué)是分子生物學(xué)技術(shù)與流行病學(xué)相結(jié)合的研究方法，近年來(lái)，該方法日趨成熟，為區(qū)分結(jié)核病的近期外源性感染和內(nèi)源性復(fù)燃，查找和追蹤傳染源，摸清結(jié)核病傳播和流行規(guī)律，提供了科學(xué)有效的手段。因此，我們采用分子流行病學(xué)方法對(duì)上海市普陀區(qū)的一起家庭內(nèi)結(jié)核病傳播事件進(jìn)行了分析，探尋轄區(qū)結(jié)核病傳播模式，為制定更具針對(duì)性的防控措施提供依據(jù)。

1病例資料

1.1流行病學(xué)調(diào)查

2006年3月至2012年8月，普陀區(qū)一戶家庭內(nèi)先后有3人反復(fù)發(fā)生結(jié)核病。該家庭成員共有9人，分別為父親、母親、女兒一家3人、大兒子一家3人、小兒子，除女兒一家單獨(dú)居住外區(qū)外，其他6名家庭成員居住于某6層樓老式公房的4樓的一套住房中，該套住房總面積約40 m2，父母與小兒子住一室，大兒子一家住一室，全家共用1個(gè)衛(wèi)生間、1個(gè)廚房和1個(gè)餐廳。

病例1，男，大兒子，生于1960年，本市戶籍，無(wú)業(yè)。2006年3月因咯血住上海市某結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，X線胸片考慮肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎，痰抗酸桿菌涂片陰性（簡(jiǎn)稱涂陰），改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)陰性（簡(jiǎn)稱培陰），住院治療1周后自行出院，該病例偶爾住家，出院后失訪。2009年7月該病例又因咳嗽咳痰1周到區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診，痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱涂陽(yáng)），改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱培陽(yáng)），確診為肺結(jié)核，該病例配14 d藥物后再次失訪。

病例2，女，大兒媳，生于1974年，山東省戶籍，1993年來(lái)滬打工，1996年與大兒子結(jié)婚后一直居住在此地址。2007年4月因從業(yè)人員體檢胸片提示疑似肺結(jié)核，轉(zhuǎn)診至區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，痰涂陰、培陰，診斷為涂陰肺結(jié)核。該病例經(jīng)5個(gè)月治療（方案為2HREZ/1HR/2HL2），期間因肝功能損害停藥5 d，完成療程。2012年8月，該病例再次因體檢疑似肺結(jié)核轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，痰涂陽(yáng)、培陽(yáng)，經(jīng)12個(gè)月規(guī)則治療后痊愈。

病例3，男，父親，生于1934年，本市戶籍，退休。2009年7月，因咳嗽咳痰1周，到區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診，痰涂陽(yáng)、培陽(yáng)，因病例長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，存在嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，未規(guī)則治療，于2011年5月死亡。

3個(gè)病例均為涂陽(yáng)、培陽(yáng)患者，有空洞，病例2合并糖尿??；病例1、2為復(fù)治病例，病例3為初治病例。3個(gè)病例感染的結(jié)核桿菌對(duì)利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇均敏感。

2009年、2012年分別對(duì)3例患者的密切接觸者開展篩查，均未發(fā)現(xiàn)可疑癥狀。

2討論

通過(guò)分子流行病學(xué)方法，采用VNTR基因分型技術(shù)，鑒定出本文一個(gè)家庭內(nèi)的3例結(jié)核病患者屬于同源感染。結(jié)合患者有長(zhǎng)期共同居住史、相互接觸頻繁，說(shuō)明普陀區(qū)確實(shí)存在通過(guò)家庭成員間接觸傳播結(jié)核病的情況。病例1、3均在2009年7月發(fā)病，發(fā)病時(shí)間非常接近，且病例3為初治病例，初步判定這是一起傳播引起的聚集性事件，反映出近期傳播的嚴(yán)重性和社會(huì)危害，因此必須加以重視。另外，病例2為外來(lái)人口，與戶籍人口成簇，提示普陀區(qū)結(jié)核病傳播模式存在戶籍與非戶籍混合成簇的現(xiàn)象，與以往認(rèn)為非戶籍人口的近期傳播主要來(lái)源于原籍地的觀點(diǎn)不同＼[3-4＼]，進(jìn)一步深入研究非戶籍人口在現(xiàn)住地結(jié)核病傳播中的作用具有重要意義。

通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，了解到3例患者所在的家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，屬于低收入人群，病例1為無(wú)業(yè)人員，病例2從事低技術(shù)含量的工作，收入不高，病例3為退休人員，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，家庭其他成員收入也偏低，因此，整個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。由于結(jié)核病是一種與貧困相關(guān)的疾病，而貧困又是影響治療依從性的主要原因之一＼[5＼]，因此，這樣的家庭一旦罹患肺結(jié)核，患者的治療依從性可能會(huì)比較差，進(jìn)而對(duì)治療效果產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)生。

治療依從性差導(dǎo)致治療不規(guī)則，除了引起疾病復(fù)發(fā)外，還使結(jié)核桿菌能長(zhǎng)期存活，對(duì)造成他人感染提供了條件，成為潛伏的傳染源。據(jù)估計(jì)，一個(gè)傳染性肺結(jié)核患者如果不治療，1年可使10～15人感染＼[6＼]。本文中病例1最早發(fā)病，未堅(jiān)持規(guī)則治療，雖然當(dāng)時(shí)病例痰培養(yǎng)陰性，但根據(jù)疾病的發(fā)展，該病例可能是家庭內(nèi)的傳染源而導(dǎo)致其他成員染病。該事件提示，對(duì)于存在特殊情況的病例有必要采取更積極有效的手段保證其治療。同時(shí)，必須采取積極措施有效遏制轄區(qū)結(jié)核病的傳播。首先，強(qiáng)化密切接觸者管理，提高篩查的有效性并做好健康教育工作，使其樹立可疑癥狀篩查的意識(shí)，做到病例早期發(fā)現(xiàn)。其次，將流動(dòng)人口作為結(jié)核病控制的重點(diǎn)人群，規(guī)范并擴(kuò)大從業(yè)人員和企業(yè)聘用人員的體檢篩查，提高結(jié)核病篩查率。第三，建立健全社會(huì)支持體系，動(dòng)員全社會(huì)資源，給予患者經(jīng)濟(jì)、心理等多方面支持，促進(jìn)治療依從性提高。

本文結(jié)果充分印證了分子流行病學(xué)研究方法可以較為準(zhǔn)確地推斷病例之間的親緣關(guān)系和判定傳染源，從而為控制和預(yù)防結(jié)核病提供依據(jù)。因此，在今后的工作中，應(yīng)逐步建立健全同源性監(jiān)測(cè)體系，追蹤同源病例，溯源傳染源，有效切斷傳播鏈。

3參考文獻(xiàn)

[1]喬可，王輝，楊崇廣，等.可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列在上海崇明島地區(qū)結(jié)核分枝桿菌北京基因型菌株微進(jìn)化研究中的應(yīng)用＼[J＼].微生物與感染，2010，5（4）：208-213.

[2]張璐.崇明島2003—2005年結(jié)核病分子流行病學(xué)研究＼[D＼].上海：復(fù)旦大學(xué).2007.

[3]Espinal MA， Laserson K， Camacho M， et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis： analysis of 11 countries＼[J＼].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（10）：887-893.

[4]王繼江.華東部分地區(qū)耐藥結(jié)核病的分子流行病學(xué)研究＼[D＼].上海：復(fù)旦大學(xué).2010.

[5]全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告＼[J＼].中國(guó)防癆雜志，2002，24（2）：65-108.

[6]龔幼龍，房俊涌，武桂英，等.結(jié)核病控制項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)＼[J＼].中國(guó)防癆雜志，1999，21（3）：111-115.

結(jié)核病的發(fā)病至少包含兩種形式：一是近期傳播，即感染后在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)?。ㄍǔＪ?～3年）；二是由很久之前（很可能是幾十年前）的感染導(dǎo)致的內(nèi)源性復(fù)燃發(fā)病。盡管針對(duì)這兩種發(fā)病模式的治療方案沒(méi)有太大差別，但是結(jié)核病近期傳播可能會(huì)涉及爆發(fā)流行或者在社區(qū)中的持續(xù)性傳播事件，對(duì)其進(jìn)行控制有更重要的公共衛(wèi)生意義。

分子流行病學(xué)是分子生物學(xué)技術(shù)與流行病學(xué)相結(jié)合的研究方法，近年來(lái)，該方法日趨成熟，為區(qū)分結(jié)核病的近期外源性感染和內(nèi)源性復(fù)燃，查找和追蹤傳染源，摸清結(jié)核病傳播和流行規(guī)律，提供了科學(xué)有效的手段。因此，我們采用分子流行病學(xué)方法對(duì)上海市普陀區(qū)的一起家庭內(nèi)結(jié)核病傳播事件進(jìn)行了分析，探尋轄區(qū)結(jié)核病傳播模式，為制定更具針對(duì)性的防控措施提供依據(jù)。

1病例資料

1.1流行病學(xué)調(diào)查

2006年3月至2012年8月，普陀區(qū)一戶家庭內(nèi)先后有3人反復(fù)發(fā)生結(jié)核病。該家庭成員共有9人，分別為父親、母親、女兒一家3人、大兒子一家3人、小兒子，除女兒一家單獨(dú)居住外區(qū)外，其他6名家庭成員居住于某6層樓老式公房的4樓的一套住房中，該套住房總面積約40 m2，父母與小兒子住一室，大兒子一家住一室，全家共用1個(gè)衛(wèi)生間、1個(gè)廚房和1個(gè)餐廳。

病例1，男，大兒子，生于1960年，本市戶籍，無(wú)業(yè)。2006年3月因咯血住上海市某結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，X線胸片考慮肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎，痰抗酸桿菌涂片陰性（簡(jiǎn)稱涂陰），改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)陰性（簡(jiǎn)稱培陰），住院治療1周后自行出院，該病例偶爾住家，出院后失訪。2009年7月該病例又因咳嗽咳痰1周到區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診，痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱涂陽(yáng)），改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱培陽(yáng)），確診為肺結(jié)核，該病例配14 d藥物后再次失訪。

病例2，女，大兒媳，生于1974年，山東省戶籍，1993年來(lái)滬打工，1996年與大兒子結(jié)婚后一直居住在此地址。2007年4月因從業(yè)人員體檢胸片提示疑似肺結(jié)核，轉(zhuǎn)診至區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，痰涂陰、培陰，診斷為涂陰肺結(jié)核。該病例經(jīng)5個(gè)月治療（方案為2HREZ/1HR/2HL2），期間因肝功能損害停藥5 d，完成療程。2012年8月，該病例再次因體檢疑似肺結(jié)核轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，痰涂陽(yáng)、培陽(yáng)，經(jīng)12個(gè)月規(guī)則治療后痊愈。

病例3，男，父親，生于1934年，本市戶籍，退休。2009年7月，因咳嗽咳痰1周，到區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診，痰涂陽(yáng)、培陽(yáng)，因病例長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，存在嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，未規(guī)則治療，于2011年5月死亡。

3個(gè)病例均為涂陽(yáng)、培陽(yáng)患者，有空洞，病例2合并糖尿?。徊±?、2為復(fù)治病例，病例3為初治病例。3個(gè)病例感染的結(jié)核桿菌對(duì)利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇均敏感。

2009年、2012年分別對(duì)3例患者的密切接觸者開展篩查，均未發(fā)現(xiàn)可疑癥狀。

2討論

通過(guò)分子流行病學(xué)方法，采用VNTR基因分型技術(shù)，鑒定出本文一個(gè)家庭內(nèi)的3例結(jié)核病患者屬于同源感染。結(jié)合患者有長(zhǎng)期共同居住史、相互接觸頻繁，說(shuō)明普陀區(qū)確實(shí)存在通過(guò)家庭成員間接觸傳播結(jié)核病的情況。病例1、3均在2009年7月發(fā)病，發(fā)病時(shí)間非常接近，且病例3為初治病例，初步判定這是一起傳播引起的聚集性事件，反映出近期傳播的嚴(yán)重性和社會(huì)危害，因此必須加以重視。另外，病例2為外來(lái)人口，與戶籍人口成簇，提示普陀區(qū)結(jié)核病傳播模式存在戶籍與非戶籍混合成簇的現(xiàn)象，與以往認(rèn)為非戶籍人口的近期傳播主要來(lái)源于原籍地的觀點(diǎn)不同＼[3-4＼]，進(jìn)一步深入研究非戶籍人口在現(xiàn)住地結(jié)核病傳播中的作用具有重要意義。

通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，了解到3例患者所在的家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，屬于低收入人群，病例1為無(wú)業(yè)人員，病例2從事低技術(shù)含量的工作，收入不高，病例3為退休人員，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，家庭其他成員收入也偏低，因此，整個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。由于結(jié)核病是一種與貧困相關(guān)的疾病，而貧困又是影響治療依從性的主要原因之一＼[5＼]，因此，這樣的家庭一旦罹患肺結(jié)核，患者的治療依從性可能會(huì)比較差，進(jìn)而對(duì)治療效果產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)生。

治療依從性差導(dǎo)致治療不規(guī)則，除了引起疾病復(fù)發(fā)外，還使結(jié)核桿菌能長(zhǎng)期存活，對(duì)造成他人感染提供了條件，成為潛伏的傳染源。據(jù)估計(jì)，一個(gè)傳染性肺結(jié)核患者如果不治療，1年可使10～15人感染＼[6＼]。本文中病例1最早發(fā)病，未堅(jiān)持規(guī)則治療，雖然當(dāng)時(shí)病例痰培養(yǎng)陰性，但根據(jù)疾病的發(fā)展，該病例可能是家庭內(nèi)的傳染源而導(dǎo)致其他成員染病。該事件提示，對(duì)于存在特殊情況的病例有必要采取更積極有效的手段保證其治療。同時(shí)，必須采取積極措施有效遏制轄區(qū)結(jié)核病的傳播。首先，強(qiáng)化密切接觸者管理，提高篩查的有效性并做好健康教育工作，使其樹立可疑癥狀篩查的意識(shí)，做到病例早期發(fā)現(xiàn)。其次，將流動(dòng)人口作為結(jié)核病控制的重點(diǎn)人群，規(guī)范并擴(kuò)大從業(yè)人員和企業(yè)聘用人員的體檢篩查，提高結(jié)核病篩查率。第三，建立健全社會(huì)支持體系，動(dòng)員全社會(huì)資源，給予患者經(jīng)濟(jì)、心理等多方面支持，促進(jìn)治療依從性提高。

本文結(jié)果充分印證了分子流行病學(xué)研究方法可以較為準(zhǔn)確地推斷病例之間的親緣關(guān)系和判定傳染源，從而為控制和預(yù)防結(jié)核病提供依據(jù)。因此，在今后的工作中，應(yīng)逐步建立健全同源性監(jiān)測(cè)體系，追蹤同源病例，溯源傳染源，有效切斷傳播鏈。

3參考文獻(xiàn)

[1]喬可，王輝，楊崇廣，等.可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列在上海崇明島地區(qū)結(jié)核分枝桿菌北京基因型菌株微進(jìn)化研究中的應(yīng)用＼[J＼].微生物與感染，2010，5（4）：208-213.

[2]張璐.崇明島2003—2005年結(jié)核病分子流行病學(xué)研究＼[D＼].上海：復(fù)旦大學(xué).2007.

[3]Espinal MA， Laserson K， Camacho M， et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis： analysis of 11 countries＼[J＼].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（10）：887-893.

[4]王繼江.華東部分地區(qū)耐藥結(jié)核病的分子流行病學(xué)研究＼[D＼].上海：復(fù)旦大學(xué).2010.

[5]全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告＼[J＼].中國(guó)防癆雜志，2002，24（2）：65-108.

[6]龔幼龍，房俊涌，武桂英，等.結(jié)核病控制項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)＼[J＼].中國(guó)防癆雜志，1999，21（3）：111-115.