張 晶，陳 穎，鄭唯強(qiáng)，鄭建明

（第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長(zhǎng)海醫(yī)院病理科，上海 200433）

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的根本，八年制醫(yī)學(xué)教育屬于醫(yī)學(xué)精英教育，是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化的重要改革舉措，對(duì)于八年制醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)是教育的重點(diǎn)［1－3］。八年制的辦學(xué)原則是“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”，八年制醫(yī)學(xué)教育旨在培養(yǎng)具備較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，較強(qiáng)的臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才。八年培養(yǎng)期分為醫(yī)學(xué)前教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)學(xué)教育、臨床實(shí)習(xí)等四個(gè)階段，并在臨床實(shí)習(xí)階段安排科研訓(xùn)練和論文撰寫(xiě)。

病理學(xué)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展、規(guī)律及其機(jī)制的科學(xué)，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，它在八年制學(xué)生的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中具有十分重要的作用和地位。我校八年制醫(yī)學(xué)生主要由臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)構(gòu)成，在學(xué)習(xí)病理學(xué)課程時(shí)，正處于大學(xué)四年級(jí)階段。該階段學(xué)生經(jīng)過(guò)前期基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，已經(jīng)具備了相當(dāng)?shù)慕M織胚胎學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)及生物化學(xué)基本知識(shí)，對(duì)人體細(xì)胞、組織及器官正常狀態(tài)有了深入的了解，因此掌握了本課程所涉及的理論基礎(chǔ)。由于八年制學(xué)生整體素質(zhì)較高，除了完成基本課程理論知識(shí)外，對(duì)動(dòng)手能力的培養(yǎng)、臨床相關(guān)知識(shí)及醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)學(xué)習(xí)的宿求較強(qiáng)，因此培養(yǎng)模式完全不同于普通五年制本科生。針對(duì)這些特點(diǎn)，在八年制醫(yī)學(xué)生病理學(xué)教學(xué)中，對(duì)其教學(xué)模式進(jìn)行了實(shí)踐和探索。

1 注重學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

八年制醫(yī)學(xué)教育最終目的是培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，通過(guò)病理學(xué)的學(xué)習(xí)不僅可以將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)的結(jié)合，并且可以加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，為日后臨床實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)。在病理學(xué)教學(xué)中，綜合采用CBL教學(xué)法、“三段式”教學(xué)法，力爭(zhēng)最大程度鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

1.1 CBL教學(xué)法的應(yīng)用

在病理教學(xué)實(shí)踐中采用了以病例為中心的教學(xué)方法即CBL（Case－based Learning，CBL）教學(xué)法，旨在提升學(xué)生的臨床思維和臨床動(dòng)手能力。該教學(xué)法以學(xué)生為主體，以病例為基礎(chǔ)，通過(guò)啟發(fā)式教育，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為教學(xué)目的的教學(xué)方法。①根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目的，選擇典型的病例；②制定教學(xué)方案，準(zhǔn)備提問(wèn)的問(wèn)題；③組織實(shí)施：比如在講“大葉性肺炎”的內(nèi)容時(shí)，帶教老師從臨床實(shí)例入手，首先通過(guò)介紹患者的病史、體格檢查、臨床經(jīng)過(guò)、影像學(xué)圖像等資料，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病例進(jìn)行歸納總結(jié)，分析該病例的最終診斷，并提出該患者可能存在的并發(fā)癥及進(jìn)一步的檢查。帶教老師啟發(fā)式提問(wèn)，全程指導(dǎo)學(xué)生，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生積極討論、發(fā)言，最后進(jìn)行總結(jié)，并將大葉性肺炎基本病理變化：“充血水腫期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期、溶解消散期”四期改變的肉眼及顯微鏡下觀察，與臨床實(shí)例進(jìn)行對(duì)比，幫助學(xué)生記憶及分析，對(duì)學(xué)生回答不完全的問(wèn)題進(jìn)行完善。通過(guò)對(duì)典型病例的診斷和分析，提高學(xué)生的臨床思維能力。

1.2 “三段式”教學(xué)法的應(yīng)用

傳統(tǒng)教學(xué)方法 LBL（Lecture－based Learning）［4］是指強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)完整、條理清晰、框架明確，以教師講授學(xué)生學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)方法。本教研室不斷改革，逐步摸索出一種三段式教學(xué)方法，取得了良好的教學(xué)效果。三段式教學(xué)方法的指導(dǎo)思想是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析的正確思想和方法，而不是教條的、羅列式講解教材中所規(guī)定的內(nèi)容。

三段式教學(xué)法的實(shí)施：第一段從理論出發(fā)，比如講解高血壓病的病因、病理變化、臨床經(jīng)過(guò)等，突出主要的臨床表現(xiàn)，并要求學(xué)生做到舉一反三，分析高血壓病的臨床表現(xiàn)與病理變化的關(guān)系；第二段從實(shí)踐出發(fā)，通過(guò)實(shí)習(xí)課，提供與高血壓病相關(guān)的主要臟器：心臟、腎臟及大腦病變大體標(biāo)本和切片標(biāo)本，將八年制醫(yī)學(xué)生6－8人分為一組，在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，以小組為單位進(jìn)行討論，分析高血壓病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，將疾病的認(rèn)識(shí)不單純的停留在書(shū)本上，而是讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到疾病是動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的；第三階段以分組病例討論的方式，開(kāi)展以病例為中心的教學(xué)法，帶教老師提出問(wèn)題，使同學(xué)充分發(fā)揮自己的想象力，最終達(dá)到深化對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，做到能夠明確臨床診斷和明確疾病發(fā)生、發(fā)展的最終目的。

2 開(kāi)展雙語(yǔ)教學(xué)

教育部于2001年頒發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校本科教學(xué)工作提高教學(xué)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》，明確提出“本科教育要?jiǎng)?chuàng)造條件使用英語(yǔ)等外語(yǔ)進(jìn)行公共課和專(zhuān)業(yè)課教學(xué)”。雙語(yǔ)教學(xué)主要是指能夠在課堂上熟練運(yùn)用漢語(yǔ)、英語(yǔ)兩門(mén)語(yǔ)言進(jìn)行學(xué)科的教與學(xué)，并熟練運(yùn)用英語(yǔ)和漢語(yǔ)進(jìn)行學(xué)科上的教學(xué)與交流，最終達(dá)到師生均能運(yùn)用兩種思維方式進(jìn)行學(xué)科學(xué)習(xí)、思考和研究［5］。八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，目標(biāo)定位在醫(yī)學(xué)博士水平，對(duì)教學(xué)內(nèi)容、方式和目標(biāo)等要求均高于普通本科生。我教研室是本校最早一批開(kāi)展雙語(yǔ)教學(xué)，參加雙語(yǔ)授課的教師均具備博士以上學(xué)歷、國(guó)外留學(xué)經(jīng)歷。雙語(yǔ)教學(xué)的開(kāi)展，必須避免單純枯燥的教與學(xué)，嘗試用多種方式提升學(xué)生對(duì)非母語(yǔ)專(zhuān)業(yè)詞匯的接納能力，并激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。①首先在總論的講授中著重強(qiáng)調(diào)一些重要英語(yǔ)名稱(chēng)、概念的記憶與理解，這種強(qiáng)化醫(yī)學(xué)英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)詞匯的目的是教學(xué)生熟悉、掌握并積累一定數(shù)量的專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)單詞，從而為今后的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)；這種前期以增強(qiáng)學(xué)生基本醫(yī)學(xué)詞匯的雙語(yǔ)教學(xué)方式可以使學(xué)生在后續(xù)的英語(yǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)獲取中獲益匪淺，并且漢語(yǔ)和英語(yǔ)相互作用，更可以刺激記憶力的發(fā)揮，從而加深理解與記憶；②在個(gè)論內(nèi)容的教學(xué)中，采用英文臨床病理討論會(huì)的方式加強(qiáng)學(xué)生的理解和記憶：以循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)分類(lèi)，各個(gè)系統(tǒng)中挑選1－2個(gè)典型的疾病，學(xué)生通過(guò)課前文獻(xiàn)、資料的查找，加強(qiáng)對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，課上進(jìn)行討論，老師最后總結(jié)和分析。通過(guò)英文臨床病理討論的方式可以做到“一舉兩得”，不僅加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)英文專(zhuān)業(yè)詞匯的掌握，同時(shí)鍛煉了臨床思維能力的提升；③編寫(xiě)適合八年制學(xué)生雙語(yǔ)教學(xué)的相關(guān)教材，學(xué)生使用后反應(yīng)良好。本教材并非對(duì)普通中文教材的英文翻譯，而是有針對(duì)性的立足于病理學(xué)的基本知識(shí)點(diǎn)和概念，對(duì)每種疾病的基本病理變化進(jìn)行詳細(xì)介紹，輔以精美的圖片幫助學(xué)生理解，用精煉的語(yǔ)言概括每一種疾病的要點(diǎn)，最大程度的幫助學(xué)生的理解和記憶。④課余時(shí)間，老師會(huì)通過(guò)Email或網(wǎng)絡(luò)課堂的方式介紹病理學(xué)相關(guān)研究進(jìn)展，學(xué)生以5－6人為一組，查找醫(yī)學(xué)進(jìn)展前沿知識(shí)和英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，定期組織讀書(shū)報(bào)告會(huì)，學(xué)生可以就某一個(gè)自己感興趣的問(wèn)題查閱各種外文中文資料，制作英語(yǔ)幻燈，以簡(jiǎn)明而易懂的方式講解。教師作為評(píng)委進(jìn)行講評(píng)。這同樣是訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用英文獲取相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的能力，同時(shí)也是對(duì)整個(gè)雙語(yǔ)教學(xué)效果的又一次考察。

3 開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

傳統(tǒng)病理學(xué)的實(shí)習(xí)課以普通大體標(biāo)本和鏡下切片的實(shí)習(xí)為主，為了提升八年制學(xué)生的動(dòng)手能力和臨床思維能力，并且能夠最大程度實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)習(xí)課的結(jié)合，對(duì)病理學(xué)實(shí)習(xí)課進(jìn)行調(diào)整和改革，針對(duì)八年制學(xué)生開(kāi)展了特色化的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。與五年制本科相比，八年制醫(yī)學(xué)生需要具備更強(qiáng)的綜合能力，培養(yǎng)要求也更高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)化家兔，實(shí)驗(yàn)內(nèi)容是觀察氣體栓塞對(duì)動(dòng)物的影響，對(duì)應(yīng)的理論內(nèi)容為血液循環(huán)障礙中的《栓塞》［6］。實(shí)驗(yàn)步驟包括：理論復(fù)習(xí)、實(shí)驗(yàn)操作、實(shí)驗(yàn)觀察和尸解觀察。最終，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的實(shí)際操作和觀察，達(dá)到提升學(xué)生動(dòng)手能力和病理—臨床思維能力的目的。一次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相當(dāng)于一次簡(jiǎn)單的病理討論會(huì)和尸體解剖觀察，不僅能夠提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而且能夠通過(guò)栓塞后動(dòng)物各系統(tǒng)的病理變化的觀察（肉眼觀察、顯微鏡觀察），深化學(xué)生的理論知識(shí)，達(dá)到理論和實(shí)踐的結(jié)合。

4 適時(shí)、合理安排尸體解剖和CPC討論課程

尸檢是尸體剖檢（autopsy）的簡(jiǎn)稱(chēng)，是對(duì)死者的遺體進(jìn)行病理解剖和后續(xù)的病理學(xué)觀察，是病理學(xué)的基本研究方法之一［7］。尸檢通過(guò)肉眼觀察和病理組織觀察，直接、系統(tǒng)地檢查全身各臟器、組織的病理變化，結(jié)合臨床病史，做出全面的疾病診斷［8］。本教研室作為上海市三家尸解單位之一，為醫(yī)學(xué)生病理學(xué)教學(xué)提供了觀摩的機(jī)會(huì)。

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的過(guò)程中，尸檢發(fā)揮了重要的作用，它能夠幫我們了解疾病的特點(diǎn)、認(rèn)識(shí)疾病的變化規(guī)律。參加尸檢可以幫助學(xué)生更好的掌握疾病的特點(diǎn)，尸體解剖的觀察是全面的、整體的觀察，不僅包括全身皮膚顏色、各臟器大小、重量、顏色、質(zhì)地、完整性的觀察，還包括從大體到鏡下的觀察，比如可以直觀的看到心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、腦出血等病變，這些典型的病理改變?cè)诠潭ㄟ^(guò)后的標(biāo)本中是看不到的。將尸檢的發(fā)現(xiàn)、臨床病史和理論知識(shí)結(jié)合，其實(shí)是理論與實(shí)踐的最好的結(jié)合。在針對(duì)八年制學(xué)生的病理學(xué)教學(xué)中，安排1－2次尸體解剖觀察，并且開(kāi)展相關(guān)的CPC（Clinical Pathological confernerce）臨床病理討論課程。通過(guò)對(duì)典型尸解病例的觀察和分析，可以進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)；通過(guò)開(kāi)展CPC討論，可以進(jìn)一步完善學(xué)生的臨床思維能力，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，老師靈活的講解和討論，起到對(duì)課本知識(shí)補(bǔ)充的作用。

［1］胡偉軍，孫 鵬，周媛媛.關(guān)于八年制醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識(shí)與思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（3）：337，333.

［2］鄒麗琴.八年制醫(yī)學(xué)教育的探索與實(shí)踐［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（3）：225－226.

［3］楊瑩韻，陳彥文，李 舒，等.全國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析與展望［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（1）：96－99.

［4］李 林，張宇輝，自曉嘉，等.LBL和PBL雙軌教學(xué)法在護(hù)理士官教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2008，10（4）：469.

［5］李 靜，晏 偉，葉 菁，等.病理學(xué)雙語(yǔ)教學(xué)實(shí)踐與體會(huì)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，8（4）：784－786.

［6］陳 穎，鄭唯強(qiáng)，鄭建明.淺談動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在病理實(shí)習(xí)中的作用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，2（4）：164.

［7］李玉林.病理學(xué)（第7版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［8］和瑞芝.病理學(xué)（第4版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.