詹周兵，石永兵，馮勝，王蕓，張?zhí)锝?，王峙，金東華，施曉松，沈華英

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，蘇州 215004)

不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)是一種感覺運動障礙性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其主要特征是患者在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)難以名狀的腿部不適感，迫使其活動肢體以緩解癥狀，腿部不適感多在夜間睡眠或休息時加重，活動后減輕，因而嚴重影響患者正常睡眠。RLS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性RLS常見于貧血、妊娠、慢性腎衰竭。RLS發(fā)生在5% ～10%普通人群，而在透析人群中其發(fā)生率波動于6.6% ～80.0%不等［1-5］，由此可見RLS是透析患者常見的并發(fā)癥，對于透析患者繼發(fā)性RLS，國內(nèi)現(xiàn)有報道使用血液灌流、血液濾過及靜脈鐵劑等［6-8］方法可改善血液透析患者RLS癥狀，但對于腹膜透析患者RLS的治療目前尚缺乏有效的方法。普拉克索為新型多巴胺受體激動藥，在原發(fā)性RLS的治療上取得良好療效［9-10］，而在腹膜透析并發(fā)RLS患者筆者未見報道，因此本研究旨在評價普拉克索對腹膜透析患者RLS的療效，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2013年1月在我院腎內(nèi)科腹膜透析中心隨訪經(jīng)確診為RLS的患者22例，其中男 10例，女 12例，年齡 35～77歲，平均(53.57±12.56)歲。透析齡9 ～37 個月，平均(23.90±8.17)個月，所有患者均使用美國百特公司的腹膜透析管路及腹膜透析液，透析方案為持續(xù)性非臥床腹膜透 析 (continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD)，每日交換量6～8 L。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病和糖尿病腎病各3例，多囊腎和腎結石各2例，原因不明1例。入選標準:①所有患者自愿參加本試驗并簽署知情同意書;②符合國際RLS研究小組(international RLS study group，IRLSSG)2003年修訂的RLS最新診斷標準［11］;③最近3個月內(nèi)每周至少3 d發(fā)作RLS。排除標準:①近2周內(nèi)服用過可顯著影響RLS癥狀的藥物;②腹膜透析時間＜3個月;③腹膜炎患者;④間斷行血液透析治療患者;⑤具有普拉克索使用禁忌癥者。剔除標準:未完成實驗者。

1.2 治療方法 普拉克索(商品名:森福羅，德國柏林格殷格翰公司，片劑，規(guī)格:0.25 mg×30粒，批準文號:H20110069)初始劑量為0.125 mg·d－1睡前頓服，根據(jù)患者癥狀的改善情況及對藥物的耐受程度，逐漸增加藥物劑量至可滿意控制癥狀的維持劑量，每隔3～5 d增加一次劑量，每次增加0.125 mg，最大劑量不超過0.5 mg，持續(xù)治療6周。

1.3 療效判定標準 治療前及治療6周后均進行面對面的訪視，包括RLS嚴重程度評分(the international RLS study group scale，IRLS)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，根據(jù)評分評估患者治療前后的RLS病情變化和睡眠變化情況，期間每周進行一次電話隨訪，電話隨訪包括腹膜透析情況、用藥情況及不良反應等。RLS嚴重程度評定:采用IRLS量表［12］，該表由10個問題組成，每個問題分為5個等級，每個等級得分分別為0～4分，總分范圍為0～40分。根據(jù)得分劃分為輕度(0～10分)、中度(11～20分)、重度(21～30分)和極重度(31～40分)，得分越高提示癥狀越嚴重。睡眠質(zhì)量評定:采用PSQI量表［13］作為評定睡眠質(zhì)量的工具，該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能紊亂7個因子，每個因子按0～3等級計分，累積各因子得分為PSQI總分，范圍為0～21分，總分大于8表示存在睡眠障礙，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，治療前后的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究完成情況及藥物使用情況 22例患者中1例患者因出現(xiàn)嗜睡及精神異常未完成實驗。最終維持量0.125 mg 12 例，0.25 mg 6 例，0.365 mg 2 例，0.5 mg 1例，3例患者治療無效，總有效率為85.7%。

2.2 IRLS評分 22例患者中輕度2例，中度13例，重度5例，極重度2例。其中1例輕度患者因嗜睡、精神異常停止用藥而剔除，21例患者治療前平均評分為(21.10±7.20)分，治療結束時平均評分為(8.14±3.48)分，平均降低61.42%，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。各亞組評分見表1。

2.3 PSQI評分 患者PSQI評分在睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠紊亂、日間功能及總分7個方面，與治療前比較均差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 不良反應 1例患者在服用0.125 mg普拉克索7 d后出現(xiàn)嗜睡、精神異常而停止用藥，3例患者出現(xiàn)輕度胃腸道反應，實驗結束后癥狀自行消失。

3 討論

終末期腎臟病是引起繼發(fā)性RLS最常見的原因之一，原發(fā)性RLS常認為同遺傳因素有關，多呈常染色體顯性遺傳，50% ～92%常具有家族聚集傾向，但繼發(fā)性RLS發(fā)病機制尚不明確，可能是多種因素綜合作用的結果。有研究報道腎移植后患者RLS癥狀消失［14］，而移植腎失功能后癥狀再次出現(xiàn)［15］，因此認為RLS癥狀同尿毒癥毒素有關，特別是大中分子毒素，如甲狀旁腺激素(PTH)、血β2微球蛋白(β2MG)等蓄積有關。這些毒素的蓄積可能導致周圍神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變，造成周圍神經(jīng)功能障礙。同時透析患者常存在水電解質(zhì)酸堿平穩(wěn)紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、體內(nèi)鐵、維生素B12、葉酸等物質(zhì)缺乏，這些因素亦可以導致周圍神經(jīng)脫髓鞘改變，引起 RLS癥狀。SIDDIQUI等［16］研究認為女性、透析時間、體質(zhì)量是血液透析患者RLS的獨立危險因素。腹膜透析常被認為較血液透析可更好清除中大分子毒素，MERLINO等［17］研究認為腹膜透析RLS發(fā)病率較血液透析低，但KAVANAGH等［18］研究認為其發(fā)病率與血液透析無明顯差別。透析合并RLS患者常伴有運動神經(jīng)傳導速度減慢和肌肉震顫，影響患者生活質(zhì)量，增加了透析患者的死亡率［19-20］。因此早期診斷及治療透析患者RLS是非常必要的，而患者多以失眠為主要表現(xiàn)，因而誤診及漏診率都比較高，往往導致診斷及治療都不及時［21］。

表1 普拉克索治療前后不同程度RLS患者評分比較Tab.1 Comparison of RLS score before and after treatment with pramipexole 分，±s

表1 普拉克索治療前后不同程度RLS患者評分比較Tab.1 Comparison of RLS score before and after treatment with pramipexole 分，±s

評分時間 中度 重度 極重度 RLS 總分治療前 17.69±1.84 26.20±3.03 37.00±1.41 21.10±7.20治療后 7.69±3.77 9.20±0.84 11.50±0.71 8.14±3.48 t 10.56 15.52 17.00 9.85 P 0.000 0.000 0.037 0.000

表2 普拉克索治療前后PSQI評分比較Tab.2 Comparison of PSQI score before and after treatment with pramipexole 分，±s

表2 普拉克索治療前后PSQI評分比較Tab.2 Comparison of PSQI score before and after treatment with pramipexole 分，±s

評分時間 睡眠質(zhì)量 睡眠潛伏期 睡眠持續(xù)性 睡眠效率 睡眠紊亂 日間功能 PSQI 總分治療前 2.14±0.73 2.38±0.59 2.05±0.74 1.95±0.81 2.10±0.77 2.19±0.68 12.81±1.50治療后 1.10±0.70 1.29±0.64 0.95±0.67 0.86±0.73 0.95±0.67 1.13±0.66 6.52±1.40 t 22.0 11.5 16.69 16.69 14.61 22.051.38 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

目前對于透析患者RLS的治療缺乏有效方法，有研究靜脈使用鐵劑、組合型人工腎、高通量透析等可改善RLS癥狀，但缺乏有效的藥物治療。對于原發(fā)性RLS的研究認為其發(fā)生機制同體內(nèi)多巴胺功能失調(diào)、鐵穩(wěn)態(tài)失衡、遺傳等因素有關，其中多巴胺功能障礙被認為在RLS的病理生理中起核心作用，因此多巴胺類藥物成為RLS治療的首選藥物［22］。多巴胺類藥物分為多巴胺前體藥物和多巴胺激動藥兩類，多巴胺前體藥物左旋多巴已報道在透析患者中使用，并有一定療效，但其具有晨間癥狀反跳和癥狀加重等作用缺點，使得多巴胺受體激動藥成為治療RLS的一線藥物，其中普拉克索就是其中的一種，其在腹膜透析患者中的應用筆者尚未見報道。

本研究經(jīng)過6周的觀察表明，普拉克索0.125～0.5 mg·d－1能有效改善腹膜透析患者RLS的癥狀，具有良好的耐受性，除使用過程中有1例患者因出現(xiàn)精神癥狀而停藥，有3例患者出現(xiàn)胃腸道反應外，其他患者無明顯不良反應。精神癥狀可能同普拉克索主要以原型從尿液中排出而透析患者往往腎功能較差，藥物清除較慢有關。綜上所述，普拉克索對腹膜透析患者RLS具有一定療效，短期內(nèi)使用是安全的，但本研究樣本量較小、隨訪時間較短，未能對普拉克索在腹膜透析患者體內(nèi)的血藥濃度進行監(jiān)測以及未能探討藥物濃度與療效之間的關系，因此其長期治療效果及安全性尚需要進一步研究。

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