蔣樹榮

輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石的療效及安全性分析

蔣樹榮

目的 觀察輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石療效，并分析其安全性。方法 選取2012年1月～2013年1月四川省石棉縣人民醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石患者60例，隨機均分為2組（n=30）。觀察組采用輸尿管硬鏡鈥激光治療，對照組采用體外沖擊波碎石治療，分析2組療效差異，并比較不良反應發(fā)生率。結(jié)果 觀察組碎石總成功例數(shù)27例（90.0%）顯著高于對照組21例（70.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組不良反應共出現(xiàn)6例（20.0%）顯著低于對照組11例（36.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石療效佳，安全性高，值得臨床推廣應用。

輸尿管硬鏡；鈥激光；體外沖擊波碎石；療效

目前,泌尿系統(tǒng)結(jié)石臨床常見,輸尿管結(jié)石占有較大比重。結(jié)石給患者帶來極大的困擾,常出現(xiàn)疼痛感覺,影響生活質(zhì)量,嚴重者可引起腎積水,且常導致感染發(fā)生、腎功能不全等[1]。正因輸尿管結(jié)石發(fā)生率高、危害大,臨床極為重視其治療。以往,臨床多采取開放手術(shù)治療結(jié)石,其損傷大,時間長,對患者造成打擊大,尤其部分年老、體衰患者難以耐受,影響疾病治愈。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展,體外沖擊波碎石、腹腔鏡取石術(shù)、輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光治療等技術(shù)逐漸應用于臨床,不同方法有其不同優(yōu)點[2]。本研究旨在探究輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石療效及其安全性,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年1月四川省石棉縣人民醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石患者60例,其中男37例,女23例；年齡34～65歲,平均（45.6±7.9）歲,隨機分為2組（n=30）。治療前病程1～25個月,平均（9.7±5.6）個月；結(jié)石直徑0.2～2.3 cm,平均（1.2±0.7）cm。60例患者均經(jīng)B超、腎盂靜脈造影等檢查,結(jié)合臨床表現(xiàn)、癥狀,均診斷為輸尿管結(jié)石,均未合并顱腦損傷、脊椎損傷、肺部損傷等重要臟器外傷,ASA分級I～II級。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2 治療方法 60例患者入室后,均建立靜脈通道,于連續(xù)性硬膜外麻醉下行手術(shù)治療。觀察組患者截石位,術(shù)者應用輸尿管鏡經(jīng)尿道伸入膀胱,然后再經(jīng)輸尿管口插入斑馬導絲,囑咐增加灌注水壓使輸尿管口擴張,于輸尿管內(nèi)斑馬導絲引導直視下使輸尿管鏡進入輸尿管口,為使手術(shù)野保持清晰、直觀,減低水壓,繼續(xù)進境直至達到結(jié)石位置,拔出斑馬導絲插入激光傳導纖維,設(shè)置相關(guān)參數(shù),進行碎石治療,將結(jié)石碎成粉末或者直徑＜2 mm[3]。對照組采取體外沖擊波碎石治療,手術(shù)過程中采用X線定位,使用Dornier IV型ESWL碎石機,設(shè)置沖擊次數(shù)2000～4000次,電壓11～18 kv。60例患者手術(shù)結(jié)束后,留置輸尿管支架管,拔出硬膜外導管,送返病房。術(shù)后3 d復查腹部平片、必要行腎盂靜脈造影復查,每周行門診隨診,檢查尿常規(guī)?；颊叱鲈簳r囑咐多飲水[4]。

1.3 療效判斷標準[5]術(shù)后復查腎盂靜脈造影,無結(jié)石或結(jié)石直徑＜3 mm。

1.4 觀察指標 觀察比較2組不同結(jié)石部位一次性碎石成功率及不良反應發(fā)生率。一次性碎石成功率=碎石成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行處理,計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示,計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組碎石療效比較 觀察組碎石總成功例數(shù)27例（90.0%）顯著高于對照組21例（70.0%）,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中觀察組輸尿管上段、輸尿管中段、輸尿管下段成功率分別為12例（92.3%）、8例（88.8%）和7例（87.5%）,對照組分別為11例（73.3%）、6例（75.0%）和4例（57.1%）。

2.2 2組不良反應發(fā)生率比較 觀察組不良反應共出現(xiàn)6例（20.0%）顯著低于對照組11例（36.7%）,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05,見表1）。

表1 2組不良反應發(fā)生率比較

3 討論

輸尿管結(jié)石患者臨床常見,結(jié)石長期停留在輸尿管,對其造成損傷,出現(xiàn)炎癥,患者常感覺疼痛、血尿,進一步發(fā)展可形成息肉包裹結(jié)石,導致崁頓,阻塞輸尿管,造成輸尿管狹窄、梗阻,長期處于梗阻狀態(tài),造成患側(cè)腎積水,影響腎功能,嚴重者導致腎衰,威脅患者生命[6]。隨著對輸尿管結(jié)石所致機理原因分析,臨床治療也更加具有針對性。以往,多采取藥物治療,但該種保守治療方式排石效果并不理想,結(jié)石排除率低,并不能完全排除結(jié)石以及解除梗阻。隨著微創(chuàng)技術(shù)興起,近年常采取氣壓彈道碎石術(shù)治療,其碎石效果雖得到較大提升。據(jù)相關(guān)研究[7]表明,氣壓彈道碎石術(shù)后患者常出現(xiàn)輸尿管黏膜水腫、出血,甚至黏膜剝脫,部分患者碎石后結(jié)石碎片堆積,形成石街,加重輸尿管梗阻,不利于腎功能恢復。隨著輸尿管硬鏡鈥激光逐步應用于臨床,其優(yōu)越性逐漸得到臨床認可。據(jù)統(tǒng)計,相對于氣壓彈道碎石,其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在：（1）鈥激光瞬間功率較大,脈沖時間可較短,因能量較大,可快速粉碎結(jié)石,且結(jié)石粉碎較為細小,便于術(shù)后排出,增加排石幾率,提高碎石療效,且時間較短,熱傳導時間＜0.25 ms,遠遠短于組織熱傳導時間,其能量不足傳導至輸尿管,減少對其灼傷,因此,輸尿管穿孔等并發(fā)癥大大減少；（2）碎石時釋放的能量多被周圍水分吸收,傳導至周圍能量極少,此方面分析同樣減少對周圍組織損傷,有助于術(shù)后輸尿管功能盡快恢復；（3）鈥激光技術(shù)具有多種功能,手術(shù)中可行切割、氣化、電凝等,術(shù)中若出現(xiàn)出血,可及時電凝止血,減少出血發(fā)生率發(fā)生。

臨床應用鈥激光治療結(jié)石,應嚴格掌握其適應證、禁忌證,提高安全性,對輸尿管結(jié)石、體外沖擊波碎石后遺留石街、合并可疑尿路腫瘤、X線檢查結(jié)果為陰性結(jié)石等均為鈥激光治療適應證,對于嚴重心肺疾病患者,不可耐受麻醉、手術(shù)打擊,嚴重高血壓、高血糖患者；全身出血性疾病患者；重度腎下垂患者等均為鈥激光治療禁忌證。臨床應用該技術(shù)應嚴格把握,避免嚴重后果出現(xiàn),加速患者病情。

通過本研究結(jié)果分析,鈥激光療效較佳,但仍有一定并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)石殘留主要由于患者結(jié)石較大,崁頓,不易碎石,或者碎石不徹底,未能完全排除,若不能解除梗阻,可通過開放手術(shù),直觀條件下取出結(jié)石,解除梗阻；穿孔多由于操作過程中動作不夠柔和、謹慎及輸尿管迂曲、狹窄,進境困難,操作難道較大,臨床手術(shù)過程中,進境時應輕柔,以免撕裂、損傷,造成輸尿管穿孔；部位患者出現(xiàn)結(jié)石移位主要見于輸尿管上段結(jié)石,硬鏡深入順序由下往上,結(jié)石上段輸尿管常見不同程度的擴張,在水壓壓力下,進境時易將結(jié)石往上推進,導致結(jié)石進入腎內(nèi),造成結(jié)石移位；部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染等并發(fā)癥,因此術(shù)后抗生素的必要使用極為重要[8-9]。正確分析術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因,及時采取正確處理措施,均有助于提高預后,保障患者安全。

綜上所述,輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石療效較佳且安全性高,值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.011

石棉縣科技計劃項目 （名稱：鈥激光經(jīng)內(nèi)腔鏡治療泌尿系結(jié)石，編號：2012014）

四川 625400 四川省石棉縣人民醫(yī)院泌尿外科 （蔣樹榮）