張偉 楊莉莉 李學達 孫成建

多層螺旋CT三維重建在肝癌介入治療中的應用價值

張偉 楊莉莉 李學達 孫成建

目的 探討多層螺旋CT三維重建在肝癌介入治療中的應用價值。方法 回顧性研究2010年9月～2011年5月青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的69例肝癌患者，術前在青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院行多層螺旋CT增強掃描，并在工作站上應用VRT、MIP或MPR行肝動脈三維影像重建，觀察腹腔動脈解剖和腫瘤血供情況，擬訂治療方案。后患者行介入診療，術中造影，DSA顯示腹腔動脈解剖及病變血供情況。二者進行比較，分析多層螺旋CT三維重建對肝癌介入治療的指導價值。結果 69例患者行肝血管三維重建后均能顯示肝動脈變異情況、病變與周圍血管的關系，發(fā)現肝動脈起源變異10例，病變異常血供6例，肝動脈閉塞3例，與DSA造影顯示血管情況完全符合。結論 多層螺旋CT三維重建技術能幫助術者在術前更直觀地了解肝血管解剖關系，對制定更完善的手術方案具有實用價值，對肝癌肝動脈化療栓塞有重要指導意義。

螺旋CT；肝癌；栓塞；治療性

經導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已被醫(yī)學界公認為非手術治療原發(fā)性肝癌的最佳方法。經皮選擇性和超選擇性肝動脈插管的成功與否是介入治療的關鍵，而肝動脈的變異、腫瘤的異常血供發(fā)生率較高，因此，術前能夠準確了解患者腹腔動脈解剖和腫瘤血供情況，對于肝癌的介入治療具有重要指導意義。隨著CT硬件及軟件地飛速發(fā)展，尤其是多排螺旋CT的應用及圖像后處理技術的不斷提高，多層螺旋CT三維重建技術已經建立起相應的操作和計算體系，是一種比較成熟且相對容易操作的技術，能夠清晰顯示血管的解剖和走行，為術前評估提供大量可參考信息[1-3]。本研究對69例將肝癌患者行MSCT增強掃描后肝血管三維重建圖像及肝動脈造影圖像進行對比分析，探討多層CT血管三維重建對肝癌介入治療的指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月～2011年5月在青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院行肝癌CT增強掃描行腹腔血管三維重建并行介入治療患者69例（男57例，女12例），年齡28～76歲，平均57.6歲。CT掃描參數為：管電壓120kV，管電流250mA，平掃、靜脈期及延遲掃期采用的準直為16mm×1.5mm，動脈期掃描采用的準直為16mm×0.75mm。先行平掃，其后經高壓注射器靜脈內注入歐乃派克（300mgI/mL）非離子型對比劑100mL，注射速率為3.5～4mL/s，行肝臟三期動態(tài)增強掃描檢查，20～25s采集肝動脈期圖像，60～70s采集門靜脈期圖像，90～120s采集延遲期圖像期，掃描完成后重建動脈期圖像（重建層厚為0.75mm，重建間隔0.7mm）。重建應用血管成像應用容積積分技術(VRT)、最大密度投影(MIP)及多平面重建(MPR)技術，對肝臟供血動脈及其分支結構、走行及與病變的關系進行分析評估。

1.2 方法 全組采用Seldinger技術經皮股動脈穿刺，選用4F肝管或Cobra導管選插腹腔干或腸系膜上動脈，造影劑為歐乃派克造影劑，腹腔干及腸系膜上動脈造影劑量為16～20mL，注射速率4～5mL/s，觀察腹腔動脈的解剖級腫瘤供血情況，選擇性插管至病變供血動脈，根據血管情況決定造影用量及注射速度。連續(xù)剪影采集圖像，然后行TACE。術后與MSCT三維重建圖像進行比較。

2 結果

MSCT三維重建能從多角度顯示腹腔動、靜脈的解剖、肝臟的血供、肝動脈變異情況、肝動脈4～5級分支及病變的血供情況。本組69例患者增強掃描后經VRT、MIP血管成像均能立體的顯示肝供血動脈和腹主動脈的走行及及之間的解剖關系，檢查后并于本院行介入治療。

MSCT三維重建發(fā)現血管變異：肝右動脈起自腸系膜上動脈6例，肝右動脈起自腹主動脈1例（如圖1～4），肝總動脈起自腸系膜上動脈2例，肝左動脈起自腹腔干1例（如圖5～8），腹腔干與腸系膜上動脈共干1例。肝動脈起源變異占17.2%。

MSCT三維重建顯示病變異常供血：膈動脈參與病變供血3例（如圖9～16），胸廓內動脈參與病變供血1例、胃十二指腸動脈側支參與病變供血1例、腸系膜上動脈分支參與病變供血1例。另外，MSCT三維重建發(fā)現3例患者行TACE術后，肝動脈閉塞3例。

對69例患者MSCT三維重建后的動脈圖像與DSA造影時顯示血管圖像對照，肝臟的血供、肝動脈變異情況、肝動脈4～5級分支及病變的血供情況完全相符。

圖1 ～4 VRT、MIP顯示肝右動脈起自腹主動脈干，腸系膜上動脈左側，內窺鏡（SSD）顯示肝右動脈起始部與腸系膜上動脈開口很近。TACE時，本病例異常起源的肝右動脈在術中很快找到，手術很快完成

圖5 ～8 患者CT三維重建顯示肝左動脈起自腹腔干，肝內存在動-門靜脈瘺；介入治療時血管造影證實動-門靜脈瘺存在（圖7），并術中很快找到肝左動脈，術中通過微導管使用100～450μmPVA對動靜脈瘺進行栓塞，栓塞后造影顯示動靜脈瘺消失（圖8），然后再行栓塞化療

3 討論

3.1 MSCT血管三維重建優(yōu)勢 隨著影像學技術及計算機技術的發(fā)展，尤其近年開始應用的16層螺旋CT，能以較薄的層厚進行快速的大范圍掃描，在對肝癌患者進行增強掃描的同時利用動脈期薄層圖像進行肝血管三維重建，而且圖像后處理技術水平的提高使得復雜的肝臟血管三維重建變得簡單易用，并可以讓肝血管的三維解剖結構關系得到更全面、更清晰、更立體的展示。16層CT可以發(fā)現直徑1mm左右的血管。這也使得多層螺旋CT三維重建所產生的血管圖象在某些方面可以與血管造影相媲美[4]。

圖9 ～12 患者2次介入治療后，復查CT顯示癌近肝頂處碘油沉積差，血管CT三維重建后，VRT及MIP圖像顯示腹主動脈發(fā)出的膈動脈參與癌供血。介入造影顯示證實癌異常供血的存在，并選用微導管進行栓塞化療

圖13 ～16 患者3次介入治療后，CT平掃顯示肝癌上部分碘油沉浸差，CT三維重建后，MIP圖像見右側胸廓內動脈分支支參與肝癌供血，胸廓內動脈造影證實存在異常供血，并進行栓塞

3.2 MSCT血管三維重建指導作用

3.2.1 重建圖象可以更清晰顯示肝血管解剖及變異情況肝動脈起源、走行變異極大，在中晚期肝癌患者中，起走行變異更為顯著[5]。如遇到變異及異常供血則需進行多次造影，變化觀察透視角度等操做，這不但造成手術時間延長，使用造影劑量增多，而且造成照射時間延長，對病人、對醫(yī)生都不利，對于異源性癌供血甚至不能發(fā)現。肝供血動脈的變異情況不僅與肝癌患者的外科手術治療密切相關，而且對介入治療的技術操作和術后療效有較大影響，具有重要的臨床意義[6]。

利用MSCT研究肝動脈解剖顯示了較好的結果，Sahani及Takahashi等[7-9]的研究結果顯示，CTA的診斷符合率達均到98%，MSCT血管三維重建在顯示肝供血動脈解剖及變異方面有很高的準確性，可以使介入醫(yī)生術前不僅可以從超聲、CT及磁共振等二維影像上了解上述情況還可以從三維圖像上更加直觀清晰的了解肝臟癌、癌供血及肝血管解剖情況，能夠為介入醫(yī)生在術前對提供充分的信息，對手術操作的難易程度以及所需器材進行充分的評估，并制定出合理的手術計劃[10]。

本組69例原發(fā)性肝癌肝動脈系統(tǒng)血管MIP和VRT三維重建可較好地顯示肝供血動脈的解剖結構，尤其是MIP三維重建圖像,類似肝動脈血管造影或DSA，圖像直觀，立體感強，但其空間分辨率較DSA差，對顯示肝癌其它側支血管供血效果欠佳。本組10例CTA顯示肝動脈變異的，與DSA完全符合；對于CTA顯示肝動脈走行迂曲和供血動脈較細的13例，經DSA造影證實相符，并且手術中首先采用4F導管插管失敗或大導管進入主干后，立即改用微導管超選，這樣既可以減少因反復嘗試通過迂曲血管而導致的血管痙攣甚至閉塞，而且可以利用微導管的優(yōu)勢進行癌供血動脈超選栓塞，減少并發(fā)癥的發(fā)生；1例肝右動脈起自腹主動脈的，經造影證實后直接換用Cobra導管進行血管選擇并進行栓塞治療。MSCT血管三維重建還顯示腹腔干線樣重度狹窄1例，腹腔干、肝總、肝右動脈多發(fā)瘤樣變1例，均未行介入治療。2例肝癌介入治療后的患者行CTA后發(fā)現肝癌供血動脈完全閉塞，其中1例行造影證實無側支血管形成后，未行介入治療，1例放棄。1例肝左動脈介入治療后閉塞得，MIP圖像顯示肝癌周圍可見紊亂的細小血管側枝形成參與肝癌供血，行DSA造影證實與MSCT血管三維重建相符后，只給與灌注化療。

3.2.2 三維圖象可以對肝癌供血動脈及肝外供血動脈供血做出充分的術前評估 DSA雖然能顯示腹腔動脈及其分支的解剖及走行，但圖像是二維的重疊圖像，對于肝癌多支血管供血的，往往需要多次超選血管進行造影來發(fā)現其真正的供血血管；而一些乏血的肝癌，其供瘤動脈往往不明顯，DSA造影甚至不能發(fā)現；還有肝癌的一些肝外供血，如：膈動脈、腸系膜上動脈、胸廓內動脈、胃十二指腸動脈等血管的異常供血；并且膈動脈的起始點變異較多，并且走形復雜，如果術中想知道這些血管有無異常供血，通過DSA造影確認則需要多次插管造影，甚至不能找到；肝供血血管CT三維重建后，可以清晰地顯示肝癌的供血情況，并可以初步判斷有無肝外供血情況，使得術中的插管工作有的放矢；對于CT增強掃描顯示乏血的肝癌，有時DSA圖像也無法顯示肝癌的供血動脈，MIP圖像不僅可以顯示肝癌的解剖位置，還可以顯示肝癌周圍的血管走形情況，這利于判斷乏血肝癌的供血動脈，對介入插管操作起著積極的指導作用。

綜上所述，對肝癌進行多層螺旋CT增強掃描的同時行肝血管三維重建，這不但能更好發(fā)現肝動脈變異和肝癌的肝外供血，并且為介入醫(yī)生提供了清晰的肝血管三維重建圖像，這對于肝癌的介入術前評、指導介入醫(yī)生手術中的操作，減少尋找靶血管尤其是異常起源以及肝外供血的靶血管的難度，縮短手術時間，降低患者和醫(yī)師的輻射劑量, 都具有重要臨床意義。

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Objective To evaluate the clinical application of three-dimensional reconstructed computed tomography (3D-CT) images in interventional therapy of the hepatocellular carcinoma. Methods 69 cases with hepatocellular carcinoma were retrospective collected and enderwent enhanced CT exam from Sep 2010 to May 2011. The hepatic artery 3D-CT images include VRT、MIP and MPR were reconstructed. According to the imaging of celiacartery and its branches, therapeutic plans were established. The 3D-CT images were compared with DSA in showing the intrahepatic vascular trees, while celiac artery branches and the angles between celiac artery and abdominal aorta were displayed better than DSA. All data was analyzed in order to evaluate the guiding value of Multislice spiral CT three-dimensional reconstruction techniques in interventional therapy of hepatocellular carcinoma. Results The features of hepatic vascular including anatomy, shape, orientation and the relationship with tumor were evaluated by 3D-CT images in the 69 patients. Hepatic artery original abnormalities, abnormal blood supply of tumor, and obliteration of hepatic artery were respectively found in 10 cases, 6 cases and 3 cases by MSCT, which were consistent with DSA. Conclusion The 3D-CT is convenient for displaying hepatic vascular anatomy and the relationship with adjacent structure, which is helpful in developing correct strategy before operation and guidance of interventional therapy of the hepatocellular carcinoma.

Helical CT; Hepatocellular carcinoma; Embolization; Therapeutic

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.004

青島 266500 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入醫(yī)學科 （張偉楊莉莉 李學達 孫成建）