曾凌風 艾昌淼 朱國權 張勇華 李豎飛 林 勇 鐘輝靈

肱骨中下段骨折術中橈神經損傷的臨床觀察

曾凌風 艾昌淼 朱國權 張勇華 李豎飛 林 勇 鐘輝靈

目的 探討肱骨中下段骨折術中減少橈神經損傷的原因及最佳治療方法。方法 將186例肱骨中下段骨折患者隨機分為兩組，對照組93例采用保守治療，觀察組93例采用手術治療，并比較兩組骨折愈合情況、骨不連發(fā)生和橈神經損傷情況以及隨訪1年后肘關節(jié)功能恢復情況。結果 觀察組的愈合率為94.6%高于對照組的88.2%（P＜0.05），觀察組的愈合時間多于對照組（P＜0.05），而肘關節(jié)功能評分低于對照組（P＜0.05），兩組橈神經修復后功能觀察組的優(yōu)良率與對照組優(yōu)良率相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 非手術治療在肱骨中下段骨折治療中取得了較好的療效，與手術治療相比，在骨折愈合率相近的情況下非手術治療所需愈合時間較短，肘關節(jié)功能恢復較好，橈神經損傷發(fā)生也較少，所以，根據患者的具體情況合理選擇治療方案也是提高患者療效的關鍵。

肱骨中下段骨折；橈神經損傷；手術治療；非手術治療

肱骨是典型的長骨，由“一體兩端”組成，肱骨的“一體兩端”都非常容易發(fā)生骨折，肱骨中下段骨折是臨床較為常見一類創(chuàng)傷性疾病[1-2]，橈神經起自臂叢后束，由第5～8頸神經及第1胸神經組成，通過橈神經溝轉向前下，貼近肱三頭肌內側上部肌纖維，通過臂外側肌間隔，依靠周圍組織固定。橈神經在肱骨中下1/3處貼近骨干，此處橈神經在肱骨骨折時最容易受到損傷，手術中的剝離及復位與固定也可能傷及橈神經，橈神經與骨面有密切關系，在肱骨干中下段骨折中橈神經損傷屢見不鮮，而治療方法較多[3-4]。為探討肱骨中下段骨折術中減少橈神經損傷的原因及最佳治療方法，將手術方法治療同保守方法治療兩者的效果做對比、歸納，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2013年2月我院收治的肱骨中下段骨折186患者，其中男119例，女67例，年齡18～56歲，平均（37±4）歲。全部患者均為X線確診的肱骨中下段骨折，術前均無合并其他部位損傷或骨折，均無伴有橈神經損傷，均為肱骨中下段骨折。受傷原因：重物砸傷、鈍器擊打傷35例，傳輸帶擠壓傷8例，車禍傷85例，摔傷58例；開放性骨折24例，閉合性骨折162例。骨折類型：斜形骨折30例，螺旋形骨折50例，粉碎性骨折69例，橫形骨折37例。按照就診順序隨機安排手術治療的為觀察組93例，非手術處理的為對照組93例。兩組患者在性別、年齡、骨折分型、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者采用肱骨中下段骨折前外側手術路徑行內固定治療，除極少數臂叢神經效果差的改用氣管插管靜吸全麻外，患者絕大部分行臂叢神經阻滯，取側臥位或俯臥位，患肢均60°外展于手術側臺，手術開始時對消毒止血帶充氣止血，壓力設計為0.05 kPa，按照肱骨中下段骨折前外側入路，即取肘上12 cm左右經肱二頭肌外側到屈肘側皮橫紋手術切口，逐層切開，助手向內側牽拉肱二頭肌后，接著將肱橈肌和肱肌充分顯露，在上述兩肌之間仔細解剖、分離，在肱橈肌和肱肌的肘關節(jié)平面，分離小段橈神經，于肱肌近段沿中線分離部分肱肌肌纖維依次保護橈神經，小心牽拉，避免橈神經的牽拉性損傷。制作包裹橈神經、避免橈神經損傷的皮下脂肪筋膜塊：在肱骨中上段內側取皮下脂肪筋膜塊，大小約1.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，修建、制作成厚約2 mm包裹橈神經且能隨拉鉤的移動而移動筋膜塊。保證充分顯露的手術術野，外旋前臂，以此松弛橈神經，便于手術實施，防止橈神經損傷的發(fā)生，借助持骨器，暴露骨折端，將骨折端軟組織、瘀血清除，直視下將骨折端復位，選用合適接骨板內固定后，一般于骨折遠近兩端分別安裝螺絲釘3～4枚，0.9%氯化鈉注射液沖洗術口，充分止血，脂肪筋膜塊最后留置于橈神經張力較大處，依次縫合筋膜、皮下、皮膚，術口留置引流瘀血的引流管，接負壓瓶。手術過程中出血量少，術中一次止血帶時間足夠，手術時間短，平均為45 min。術后給予125 ml甘露醇靜脈滴注以脫水、消腫，常規(guī)使用防感染的抗生素1 d，口服營養(yǎng)神經的藥物，如甲鈷胺片、維生素B1、B6片，引流管于術后2～3 d予以拔除，術后1 d行屈伸腕關節(jié)的功能鍛煉，術口拆線一般選擇術后12 d左右。

1.2.2 對照組 患者除極少數臂叢神經效果差的改用靜脈全麻外，絕大部分患者行臂叢神經阻滯。麻醉成功后，實施手法整復，解剖復位、接近解剖復位成功后，予以外固定，外固定的方法有小夾板、外展架、U形石膏托。在外固定過程中，口服營養(yǎng)神經的藥物，如甲鈷胺片、維生素B1、B6片，并根據患者病情適時調整。為掌握患者肘關節(jié)功能恢復、骨折愈合情況，全部患者隨訪1年。

1.3 療效評價 愈合標準：骨折部位無局部壓痛和縱向叩擊痛；X線片顯示骨折線模糊，有骨小梁通過；患肢可以向前平舉1 kg的砂袋并能持續(xù)1 min。骨折愈合所需時間、肘關節(jié)功能Mayo評分，根據中華醫(yī)學會手外科學會制定的橈神經修復功能評估標準[5]，進行功能評分，其中13～16分為優(yōu)；9～12分為良；5～8分為可；≤4分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，用χ2檢驗 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 觀察組患者的愈合率為94.6%，高于對照組的88.2%（P＜0.05），且觀察組患者的愈合時間多于對照組（P＜0.05），而肘關節(jié)功能評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 橈神經修復后功能療效比較 本組患者隨訪3～21個月，平均（11.2±2.5）個月，骨折均呈骨性愈合。所有患者肘、腕關節(jié)屈伸功能良好。觀察組患者的優(yōu)良率與對照組優(yōu)良率相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者橈神經修復后功能療效比較[n(%)]

3 討論

在肱骨不同部位、不同類型骨折中，以骨折端明顯移位的肱骨中下段骨折，易導致橈神經損傷，該部位骨骼與橈神經之間僅有一層骨膜隔離，在肱骨螺旋骨折中有資料顯示其并發(fā)橈神經損傷高達23%[6]。肱骨干骨折的受傷機制、類型、移位的面積同橈神經的發(fā)生率緊密相聯(lián)。對橈神經的損傷多會出現不同程度的麻痹，通常以骨折端刺傷橈神經的情況多見，值得注意的是，橈神經在通過上臂外側肌間隔處，位置相對較固定，肱骨干骨折于此處容易導致橈神經損傷[7]。橈神經因損傷平面不同而出現各異的主要臨床表現為：運動方面的“三垂”，亦即不能背伸拇指、垂指、垂腕；感覺方面：麻木位于虎口處，甚至該處感覺減弱，故不同程度給患者生活、工作帶來不便。盡可能減少對橈神經的損傷是對醫(yī)務工作者在肱骨中下段骨折治療的基本要求，橈神經是最易受傷，又是最易恢復的神經[8]。

肱骨干骨折的治療，無論保守治療或手術治療，都有導致橈神經損傷的可能，肱骨中下段骨折的不穩(wěn)定、骨折切開復位內固定過程中的過多牽拉、為追求解剖復位、反復牽引復位，甚至復位過程中操作不當、暴露神經未經特殊處理與內固定物直接接觸、摩擦。因此，要求手術時間盡可能縮短、術中操作動作嫻熟且輕柔，追求復位成功的一次性。手術內固定提供了復位骨折端穩(wěn)定的支撐，以及患肢較早進行功能鍛煉及活動的條件及基礎。在嚴重的粉碎性骨折中，恢復其力線的情況下，可不必拘泥于解剖復位，否則手術時間延長，增加橈神經損傷率。而肱骨中下段骨折手術采取前外側切口時需要對橈神經解剖、游離，此過程中易導致橈神經損傷[9-10]。U形石膏、小夾板、外展架等外固定方法為治療肱骨中下段骨折較多采取的保守治療方法，與手術切開復位內固定進行比較，無應力遮擋、無骨折端周圍的血運損傷，是外固定方法的優(yōu)勢，故不會影響整個骨折愈合的過程，且使骨折愈合較快，肘關節(jié)功能也能得到較好的恢復[11]。

本研究結果表明，觀察組患者的愈合率高于對照組，其愈合時間長于對照組，而肘關節(jié)功能評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組橈神經修復后功能的優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，成功治療肱骨中下段骨折的關鍵是確定最佳的治療方法，非手術治療在肱骨中下段骨折治療中取得了較好的療效，但與手術治療相比，在骨折愈合率相近的情況下非手術治療所需愈合時間較短，肘關節(jié)功能恢復較好，橈神經損傷發(fā)生也較少，因此，根據患者的具體情況合理選擇治療方案也是提高患者療效的關鍵。

[1] 盧永.肱骨骨折術后出現橈神經損傷的病因及治療[J].當代醫(yī)學,2013,19(18):18-19.

[2] 葉蜀新,林海,劉兵,等.兩種鋼板內固定治療肱骨中下段骨折臨床分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(1):64-65.

[3] 王林剛.肱骨骨折伴橈神經損傷的手術治療[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(7):60-61.

[4] 楊龍彪,張東方,亓建華,等.橈神經移位在肱骨中下段骨折內固定術中的應用[J].中國當代醫(yī)藥,2013,18(10):47-48.

[5] 顧玉東,潘達德,侍德.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J],中華手外科雜志,2000,16(3):129-135.

[6] 李曉國,宿顯良,趙務生.肱骨干骨折合并橈神經損傷56例臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(19):56-58.

[7] 李國華.肱骨干骨折合并橈神經損傷27例分析[J].中國藥物與臨床,2013,13(7):944-945.

[8] 吳志君,余愛玉,繆建云,等.肱骨中下段骨折術中橈神經處理32例分析[J].中國當代醫(yī)藥,2012,19(14):181,183.

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Clinical Experience of the Radial nerve Injury of Humeral Fracture Surgery

Zeng Lingfeng Ai Changmiao Zhu Guoquan Zhang Yonghua Li shufei Lin Yong Zhong Huiling

Objective To discuss the causes and best treatment of the humeral fracture surgery how to reduce radial nerve injury.Methods 186 patients with Humeral fracture were randomly divided into two groups,93 patients in the control group were treated by conservative treatment,and 93 patients in the observation group were treated by the surgical treatment,and then to compare the fracture healing,nonunion occurred and radial nerve injury as well as follow-up one year after the recovery of elbow function.Results The healing rate of the observation group was 94.6% which was higher than the control group with 88.2%(P＜0.05),the healing time of the observation group than the control group(P＜0.05),and elbow function scores than the control group(P＜0.05),two sets of radial nerve function after repair excellent rate of the observation group and the control group compared with excellent rate was no significant difference(P＞0.05).Conclusion Non-surgical treatment of fractures of the treatment and achieved good effect,compared with surgery,fracture healing was similar in the case of non-surgical treatment required healing time is shorter,better functional recovery of elbow,the radial nerve injury is also less,so,according to the patient's specific circumstances reasonable treatment options to improve patient outcomes is critical.

Humeral fractures;Radial nerve injury;Surgical treatment;Non-surgical treatment

R683.41

A

1673-5846(2014)08-0075-03

佛岡縣人民醫(yī)院外二科，廣東清遠 511600