嚴(yán)魁+高曉波

【摘要】協(xié)同醫(yī)療是一項(xiàng)利國利民的民生工程，通過筆者在上海進(jìn)行為期三年的實(shí)踐，探討了基于信息化平臺(tái)的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。在經(jīng)驗(yàn)方面，筆者認(rèn)為協(xié)同醫(yī)療最優(yōu)的技術(shù)建設(shè)模式是采用平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式、最優(yōu)的商業(yè)模式是階梯化的收費(fèi)模式；在困難方面，筆者認(rèn)為協(xié)同醫(yī)療最大的困難是醫(yī)療體制的問題，最佳的解決方案是創(chuàng)新服務(wù)模式、改變運(yùn)營體制、抓好頂層設(shè)計(jì)、大力推進(jìn)協(xié)同醫(yī)療落實(shí)。

【關(guān)鍵詞】協(xié)同醫(yī)療技術(shù)模式商業(yè)模式

中圖分類號(hào)：F623文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-1010(2014)-10-0085-05

Discussion of Construction for Collaborative Medical Service System Based on Information Platform

YAN Kui, GAO Xiao-bo

[Abstract] Collaborative medical service is a livelihood project good for the country and people. By working for 3 years in Shanghai, the construction for collaborative medical service system is discussed based on information platform. The parallel information system model is the best technology construction model of collaborative medical and the ladder charge model is the best business model according to the experience. In addition, the biggest difficulty is the current medical system and the best solution is creating the service model, changing the operating system, grasping the top-level design, and vigorously promoting the implementation of collaborative medical.

[Key words]collaborative medicaltechnology modelbusiness model

1 概述

協(xié)同醫(yī)療，顧名思義就是在同一區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)層級(jí)醫(yī)院間的業(yè)務(wù)協(xié)同、在不同區(qū)域間實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間的對(duì)口支援，通過協(xié)同醫(yī)學(xué)教育、協(xié)同會(huì)診、協(xié)同診斷、雙向轉(zhuǎn)診、專家預(yù)約和醫(yī)技預(yù)約業(yè)務(wù)開展，最終在區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間建立優(yōu)勢互補(bǔ)、合作共贏的醫(yī)療服務(wù)新局面。醫(yī)療衛(wèi)生作為GICS（全球行業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)）中的一個(gè)行業(yè)，與金融、信息技術(shù)、電信服務(wù)、公共事業(yè)等服務(wù)性行業(yè)類似，必須適應(yīng)時(shí)代特征，緊扣主題、開放思維、打破壁壘、建立協(xié)同。目前，從全球來看兩大時(shí)代特征非常明顯：一是“人口老齡化”；二是“服務(wù)現(xiàn)代化”。隨著經(jīng)濟(jì)水平和生活水平的同步提高，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，在勞動(dòng)力占比持續(xù)降低的情況下，迫切需要“方便”、“高效”的醫(yī)療健康服務(wù)體系的誕生；同時(shí)，以互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)為承載的信息服務(wù)滲透到各個(gè)行業(yè)，促進(jìn)了現(xiàn)代服務(wù)業(yè)和新型現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的發(fā)展。如果說以信息技術(shù)為基礎(chǔ)推動(dòng)誕生的服務(wù)業(yè)為現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，那么以互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)推動(dòng)誕生的服務(wù)業(yè)就是新型現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，“隨時(shí)”、“隨地”成為新型現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的標(biāo)簽，技術(shù)發(fā)展為新型現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)做好充分的準(zhǔn)備。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與其他服務(wù)業(yè)類似，“方便”、“高效”的醫(yī)療健康服務(wù)體系需求與“隨時(shí)”、“隨地”的技術(shù)服務(wù)相對(duì)應(yīng)必將推動(dòng)新型現(xiàn)代醫(yī)療健康服務(wù)體系的誕生，同時(shí)推動(dòng)協(xié)同醫(yī)療的發(fā)展。

協(xié)同醫(yī)療作為醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的方向之一，作為衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡稱“衛(wèi)計(jì)委”）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工程之一，理應(yīng)受到政府、醫(yī)院、企業(yè)等各方面的高度重視、大力支持?？墒亲詤f(xié)同醫(yī)療提出并推動(dòng)建設(shè)以來，舉步維艱，其原因錯(cuò)綜復(fù)雜，包括有網(wǎng)絡(luò)承載的技術(shù)性問題、財(cái)政投入的資金性問題、單位內(nèi)外協(xié)調(diào)性問題以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理的體制性問題。通過仔細(xì)分析這些問題，發(fā)現(xiàn)最核心的問題是體制性問題，即醫(yī)?？缭簾o法結(jié)算和其他醫(yī)療費(fèi)用跨院無法結(jié)算。而導(dǎo)致出現(xiàn)問題的直接原因是醫(yī)療服務(wù)體系的封閉式運(yùn)營和單個(gè)醫(yī)院的各自為陣，在區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間沒有形成集團(tuán)化的架構(gòu)模式、集約化的管理模式，從而造成資源的極大浪費(fèi)。協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的舉步維艱反映的不僅是技術(shù)層面的問題，而是更深層次地反映了醫(yī)療衛(wèi)生的體制性問題，需要衛(wèi)計(jì)委、專家、學(xué)者更進(jìn)一步的思考、尋找對(duì)癥良藥。

作為醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域信息化的推動(dòng)者之一，筆者于2010年提出“協(xié)同醫(yī)療”的概念，在上海市政府、浦東新區(qū)政府的大力支持下，開展協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的示范性項(xiàng)目建設(shè)。初期目標(biāo)非常明確，就是要通過示范性項(xiàng)目的建設(shè)，探索醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)化建設(shè)方式和醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)化運(yùn)營模式。但是在為期三年的建設(shè)過程中碰到了許多困難，既有技術(shù)方面、社會(huì)環(huán)境方面和建設(shè)資金方面的困難，也有運(yùn)營體制方面的困難。其中，運(yùn)營體制的困難是最根本性的問題，也是現(xiàn)階段無法逾越的難題。經(jīng)驗(yàn)推廣、教訓(xùn)為鑒，如果說要為協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系尋找良醫(yī)妙藥，那么“創(chuàng)模式、改體制、抓設(shè)計(jì)、促推進(jìn)”就是最佳方案。

2 探尋協(xié)同醫(yī)療運(yùn)營模式

創(chuàng)模式就是要探索協(xié)同醫(yī)療的技術(shù)建設(shè)模式和商務(wù)運(yùn)營模式。在技術(shù)建設(shè)方面尋找適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)現(xiàn)狀下的最可行、最有效的技術(shù)建設(shè)模式；在商務(wù)運(yùn)營方面尋找適應(yīng)我國醫(yī)療健康服務(wù)基礎(chǔ)上的最可行、最有效的運(yùn)營模式。模式的探索過程不是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，而是一個(gè)時(shí)間線，需要持續(xù)的探索與完善；模式的建設(shè)更是一個(gè)過程，需要扎扎實(shí)實(shí)地深入微觀主體，在實(shí)踐中去發(fā)現(xiàn)、去思考、去完善。截止目前，我國還沒有形成行之有效的技術(shù)建設(shè)模式和商務(wù)運(yùn)營模式，協(xié)同醫(yī)療仍處在建設(shè)的初級(jí)階段。在技術(shù)建設(shè)方面缺乏規(guī)范、基本上停留在條線與框架階段，沒有細(xì)致到數(shù)據(jù)元集層面的標(biāo)準(zhǔn)；在商務(wù)運(yùn)營方面缺乏體制支撐、基本上處在免費(fèi)服務(wù)階段，沒有形成有效的、可持續(xù)支撐的商業(yè)模式。

2.1平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式

通過三年的實(shí)踐，筆者認(rèn)為最可行、最有效的技術(shù)建設(shè)模式是平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式。其根本原因主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是協(xié)同醫(yī)療的服務(wù)主體是醫(yī)院；二是醫(yī)院信息系統(tǒng)基本上是雙塔結(jié)構(gòu)。醫(yī)療健康服務(wù)體系長期固化，在民眾的意識(shí)中已經(jīng)形成思維慣性：有病去大院、問診找名醫(yī)。新型的健康管理運(yùn)營模式還沒有在民眾的潛意識(shí)中形成，導(dǎo)致新型醫(yī)療健康管理服務(wù)缺乏民眾基礎(chǔ)。因此，協(xié)同醫(yī)療只能以醫(yī)院為主體，在同一個(gè)區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)層級(jí)醫(yī)院間的醫(yī)療健康業(yè)務(wù)協(xié)作，在不同區(qū)域間實(shí)現(xiàn)對(duì)口支援醫(yī)院的醫(yī)療健康業(yè)務(wù)支持；協(xié)同醫(yī)療服務(wù)主體——醫(yī)院的確定，必然要求協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)之上，實(shí)現(xiàn)與既有的醫(yī)院信息系統(tǒng)的分工協(xié)作。

醫(yī)院信息系統(tǒng)的雙塔模型如圖1所示。

endprint

縱觀我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)過程，已經(jīng)形成以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS，Hospital Information System）、電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）為核心的一系列信息系統(tǒng)。早在上世紀(jì)八九十年代，李包羅老師就提出醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的雙塔模型：一塔為管理信息系統(tǒng)、一塔為臨床信息系統(tǒng)。管理信息系統(tǒng)縱向分三層進(jìn)行建設(shè)：第一層處理人、財(cái)、物等日常管理性的聯(lián)機(jī)事務(wù)，第二層處理日常管理性的聯(lián)機(jī)分析事務(wù)，第三層向管理者提供日常事務(wù)的決策支持；臨床信息系統(tǒng)縱向分三層進(jìn)行建設(shè)：第一層處理臨床治療的聯(lián)機(jī)性事務(wù)，第二層處理臨床治療的分析事務(wù)，第三層向管理者提供臨床決策支持。截止目前，大多數(shù)醫(yī)院形成以HIS為核心的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和以EMR為核心的臨床信息系統(tǒng)，各為一塔構(gòu)成了醫(yī)院整體的信息架構(gòu)。協(xié)同醫(yī)療作為同一區(qū)域內(nèi)層級(jí)醫(yī)院和不同區(qū)域間對(duì)口支援醫(yī)院間業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)，既要與管理信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，也要與臨床信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。

如何在雙塔之上架構(gòu)協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)？什么模式才是最可行、最有效的建設(shè)模式？這兩大問題成為專家、學(xué)者和醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)實(shí)踐者共同思考的問題。截止目前，衛(wèi)計(jì)委等主管部門還沒有出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，在實(shí)踐者中也沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的答案。通過三年的具體實(shí)踐，筆者認(rèn)為平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式是最可行、最有效的建設(shè)模式。所謂平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式是指協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)定位在業(yè)務(wù)協(xié)作方面，架構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的雙塔之上，在縱向?qū)用嫔吓c雙塔平行，平行提取必要的管理信息和臨床信息，不采用總線數(shù)據(jù)接口模式或星型數(shù)據(jù)接口模式。其主要好處表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

（1）快捷性。平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式避免與雙塔模型中的各個(gè)信息系統(tǒng)對(duì)接，就目前醫(yī)院信息系統(tǒng)而言，單醫(yī)院的信息系統(tǒng)就有30多個(gè)，并且由多個(gè)廠商承建，若采用總線型接口或星型接口，其工作量之大、建設(shè)周期之長無法預(yù)估，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式將極大提高系統(tǒng)建設(shè)的快捷性。

（2）實(shí)用性。平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式避免與雙塔模型中的各個(gè)信息系統(tǒng)對(duì)接，減少了對(duì)多個(gè)系統(tǒng)的依賴性，管理人員或?qū)＜彝ㄟ^操作單系統(tǒng)就可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同醫(yī)學(xué)教育、協(xié)同會(huì)診、協(xié)同診斷、雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約等業(yè)務(wù)，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式將極大增加系統(tǒng)的實(shí)用性。

（3）經(jīng)濟(jì)性。平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式避免與雙塔模型中的各個(gè)信息系統(tǒng)對(duì)接，減少了系統(tǒng)建設(shè)階段的工作量，降低了系統(tǒng)維護(hù)周期的維護(hù)量，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式將極大體現(xiàn)系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)性。

2.2收費(fèi)型的商業(yè)運(yùn)營模式

目前，衛(wèi)計(jì)委還未制定協(xié)同醫(yī)療的運(yùn)營規(guī)范，同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院間和不同區(qū)域間的對(duì)口支援醫(yī)院間均采用免費(fèi)的服務(wù)模式。例如：東方醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的遠(yuǎn)程影像診斷系統(tǒng)就是典型代表，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拍片上傳東方醫(yī)院，東方醫(yī)院專家讀片并出具診斷報(bào)告。類似這種公益性、免費(fèi)性的模式在我國協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)開展中是主要的商業(yè)運(yùn)營模式，這直接導(dǎo)致中心醫(yī)院長期運(yùn)營的壓力增加，最終將失去動(dòng)力乃至于停掉協(xié)同醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。因此，要保證協(xié)同醫(yī)療在院間良好運(yùn)行，必須建立合理的、科學(xué)的收費(fèi)型商業(yè)模式，勞有所得、勞有所獲，通過直接或間接收費(fèi)支撐協(xié)同醫(yī)療的長期運(yùn)行。

建立收費(fèi)型商業(yè)運(yùn)營模式首當(dāng)其沖是建立合理的、科學(xué)的資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這是一個(gè)專業(yè)性很高的問題。作為協(xié)同醫(yī)療信息化實(shí)踐者，筆者認(rèn)為必須做好以下工作：

（1）有效劃分業(yè)務(wù)類別。根據(jù)我國衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件指導(dǎo)精神，協(xié)同醫(yī)療在業(yè)務(wù)類別上分為會(huì)診、診斷、轉(zhuǎn)診、預(yù)約和醫(yī)學(xué)教育五大類別。轉(zhuǎn)診、預(yù)約建議采用免費(fèi)收費(fèi)模式，突出體現(xiàn)醫(yī)療的公益性；教育采用醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生教育、社會(huì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)修培訓(xùn)和外校學(xué)生實(shí)習(xí)三種類別，繼續(xù)沿用學(xué)校資費(fèi)方式；會(huì)診、診斷按照業(yè)務(wù)類別（心電診斷、影像診斷、病理診斷）進(jìn)行資費(fèi)，具體劃分建議如表1所示：

表1會(huì)診、診斷業(yè)務(wù)類別劃分建議

序號(hào) 業(yè)務(wù)類別 科目類別

心電 影像 病理 綜合

1 會(huì)診 A B C D

2 診斷 E F G H

（2）按照技能水平資費(fèi)。會(huì)診、診斷業(yè)務(wù)按照專業(yè)難度分為一般、較難、特難等多個(gè)級(jí)別，需要不同水平的專家處理，建議按照醫(yī)院專家水平分類（普通、專家和高級(jí)專家三個(gè)類別）。專家水平分類與醫(yī)師的專業(yè)等級(jí)關(guān)聯(lián)，資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與專家水平分類對(duì)應(yīng)，資費(fèi)具體數(shù)額建議采用動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，隨時(shí)間、價(jià)值和匯率變化而靈活地調(diào)整，通過院間協(xié)商按年制定，具體劃分建議如表2所示：

表2技能水平資費(fèi)劃分建議

序號(hào) 業(yè)務(wù)類別 專業(yè)技能類別

普通 專家 高級(jí)專家 其他

主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 其他

中級(jí) 副高 高級(jí) 其他

1 心電會(huì)診-A A-1 A-2 A-3

2 影像會(huì)診-B B-1 B-2 B-3

3 病理會(huì)診-C C-1 C-2 C-3

4 綜合會(huì)診-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心電診斷-E E-1 E-2 E-3

6 影像診斷-F F-1 F-2 F-3

7 病理診斷-G G-1 G-2 G-3

8 綜合診斷-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定績效監(jiān)督機(jī)制。會(huì)診、診斷按照業(yè)務(wù)類別和技能類別共劃分成26個(gè)小類，每小類通過院間協(xié)商制定年費(fèi)，基本上保證資費(fèi)的動(dòng)態(tài)性、科學(xué)性和合理性。在動(dòng)態(tài)性、科學(xué)性和合理性客觀評(píng)判基礎(chǔ)上再通過四評(píng)（自評(píng)、科評(píng)、院評(píng)、社評(píng)）保證專家在協(xié)同醫(yī)療過程中的主觀能動(dòng)性，防止高能低效現(xiàn)象發(fā)生，從而確保會(huì)診和診斷資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的主觀動(dòng)態(tài)性、科學(xué)性和合理性。

3 改變醫(yī)療服務(wù)管理體制

協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營最大的困難是無法對(duì)會(huì)診、診斷業(yè)務(wù)進(jìn)行收費(fèi)，其根源體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：

（1）診斷產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用無法院間結(jié)算。無論心電診斷、影像診斷還是病理診斷，直接醫(yī)保收費(fèi)產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應(yīng)的醫(yī)保分成。

（2）診斷產(chǎn)生的自費(fèi)部分無法院間結(jié)算。與醫(yī)保費(fèi)用類似，患者診斷繳納的自費(fèi)部分費(fèi)用也產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應(yīng)的分成。

由于中心醫(yī)院無法獲得收入直接導(dǎo)致中心醫(yī)院缺失協(xié)同醫(yī)療體系運(yùn)營的動(dòng)力，從而最終導(dǎo)致協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系無法長期運(yùn)營。看似簡單的結(jié)算問題，實(shí)際反映了醫(yī)療服務(wù)管理體制的缺陷，突出體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

（1）醫(yī)保和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用無法院間結(jié)算的缺陷。在體制上需要打通醫(yī)保和患者自費(fèi)部分的院間結(jié)算，基本上實(shí)現(xiàn)勞有所獲、勞有所得的分配機(jī)制，逐步建立以按勞分配為主體的多種市場化的、靈活的酬勞分配方式。

（2）醫(yī)院管理自成體系無法與市場接軌的缺陷?？v觀金融、保險(xiǎn)、電信、交通等多個(gè)行業(yè)，市場化程度越來越高，現(xiàn)代服務(wù)業(yè)和新型現(xiàn)代服務(wù)層出不窮，但是醫(yī)院體系相當(dāng)封閉，基本上沿用著自成體系、院長負(fù)責(zé)的傳統(tǒng)管理模式在運(yùn)營，嚴(yán)重影響了醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)化和市場化的發(fā)展，從而制約了協(xié)同醫(yī)療的開展。

協(xié)同醫(yī)療作為利國利民的民生工程，既響應(yīng)國家號(hào)召，又反映了民眾心聲；既在宏觀層面上局部緩解了“看病難、看病貴”的問題，為我國乃至全球老齡化問題找到良策，又在微觀層面上給民眾尤其是老人帶來福音?；诖耍P者提出兩點(diǎn)具體建議：一是打破醫(yī)院自成體系的管理模式，形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)，在管理上實(shí)現(xiàn)集約，在市場上形成集團(tuán)間的競爭，通過市場調(diào)配資源；二是建立醫(yī)保和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的院間結(jié)算機(jī)制，奠定按勞分配為主體的市場化的、靈活的酬勞分配體系，促進(jìn)協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，讓市場調(diào)配醫(yī)療服務(wù)資源是最有效的途徑。

4 抓好協(xié)同醫(yī)療頂層設(shè)計(jì)

市場化的、靈活的醫(yī)療服務(wù)管理體制的建設(shè)是一個(gè)重大工程和偉大變革，牽一發(fā)而動(dòng)全身，需要做好頂層設(shè)計(jì)。由于我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)差距比較大，需要因地制宜地做好醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的頂層設(shè)計(jì)。具體來講，就是要在技術(shù)層面做好建設(shè)模式的頂層設(shè)計(jì)、在商業(yè)運(yùn)行層面做好運(yùn)營模式的頂層設(shè)計(jì)。

5 推行協(xié)同醫(yī)療服務(wù)方式

協(xié)同醫(yī)療的推動(dòng)依賴于醫(yī)療服務(wù)管理體制的創(chuàng)新，醫(yī)療管理體制的創(chuàng)新需要做好頂層設(shè)計(jì)，而頂層設(shè)計(jì)的執(zhí)行需要政府主管機(jī)構(gòu)的強(qiáng)力推行。在三年的實(shí)踐中，筆者采用自下而上的推動(dòng)模式，通過團(tuán)隊(duì)提出方案推動(dòng)企業(yè)、通過企業(yè)推動(dòng)醫(yī)院、通過企業(yè)與醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)，功耗巨大、收效甚微，最終只能是先行先試，無法在同一個(gè)區(qū)域內(nèi)形成典型的示范效應(yīng)、在不同的區(qū)域間形成良好的輻射效應(yīng)。筆者深刻體會(huì)到協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不可能一蹴而就，需要政府、醫(yī)院和企業(yè)三者的聯(lián)動(dòng)?！?/p>

作者簡介

嚴(yán)魁：計(jì)算機(jī)學(xué)士、金融學(xué)碩士。先后從事過軟件開發(fā)、項(xiàng)目管理、產(chǎn)品管理、架構(gòu)設(shè)計(jì)、戰(zhàn)略規(guī)劃等工作；業(yè)務(wù)領(lǐng)域涉及電信、移動(dòng)、聯(lián)通、醫(yī)療、教育等行業(yè)。圍繞“民生”這一核心主題，在智慧醫(yī)療、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大領(lǐng)域進(jìn)行深入研究，發(fā)表論文多篇。

高曉波：工程碩士，現(xiàn)任上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院信息中心主任、浦東新區(qū)計(jì)算機(jī)協(xié)會(huì)常務(wù)理事。從事醫(yī)療行業(yè)的信息化工作已有15年，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息化、區(qū)域衛(wèi)生信息化有深入的研究，具有多年信息部門主管、項(xiàng)目經(jīng)理及團(tuán)隊(duì)管理的豐富經(jīng)驗(yàn)。

endprint

縱觀我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)過程，已經(jīng)形成以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS，Hospital Information System）、電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）為核心的一系列信息系統(tǒng)。早在上世紀(jì)八九十年代，李包羅老師就提出醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的雙塔模型：一塔為管理信息系統(tǒng)、一塔為臨床信息系統(tǒng)。管理信息系統(tǒng)縱向分三層進(jìn)行建設(shè)：第一層處理人、財(cái)、物等日常管理性的聯(lián)機(jī)事務(wù)，第二層處理日常管理性的聯(lián)機(jī)分析事務(wù)，第三層向管理者提供日常事務(wù)的決策支持；臨床信息系統(tǒng)縱向分三層進(jìn)行建設(shè)：第一層處理臨床治療的聯(lián)機(jī)性事務(wù)，第二層處理臨床治療的分析事務(wù)，第三層向管理者提供臨床決策支持。截止目前，大多數(shù)醫(yī)院形成以HIS為核心的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和以EMR為核心的臨床信息系統(tǒng)，各為一塔構(gòu)成了醫(yī)院整體的信息架構(gòu)。協(xié)同醫(yī)療作為同一區(qū)域內(nèi)層級(jí)醫(yī)院和不同區(qū)域間對(duì)口支援醫(yī)院間業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)，既要與管理信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，也要與臨床信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。

如何在雙塔之上架構(gòu)協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)？什么模式才是最可行、最有效的建設(shè)模式？這兩大問題成為專家、學(xué)者和醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)實(shí)踐者共同思考的問題。截止目前，衛(wèi)計(jì)委等主管部門還沒有出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，在實(shí)踐者中也沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的答案。通過三年的具體實(shí)踐，筆者認(rèn)為平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式是最可行、最有效的建設(shè)模式。所謂平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式是指協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)定位在業(yè)務(wù)協(xié)作方面，架構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的雙塔之上，在縱向?qū)用嫔吓c雙塔平行，平行提取必要的管理信息和臨床信息，不采用總線數(shù)據(jù)接口模式或星型數(shù)據(jù)接口模式。其主要好處表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

（1）快捷性。平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式避免與雙塔模型中的各個(gè)信息系統(tǒng)對(duì)接，就目前醫(yī)院信息系統(tǒng)而言，單醫(yī)院的信息系統(tǒng)就有30多個(gè)，并且由多個(gè)廠商承建，若采用總線型接口或星型接口，其工作量之大、建設(shè)周期之長無法預(yù)估，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式將極大提高系統(tǒng)建設(shè)的快捷性。

（2）實(shí)用性。平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式避免與雙塔模型中的各個(gè)信息系統(tǒng)對(duì)接，減少了對(duì)多個(gè)系統(tǒng)的依賴性，管理人員或?qū)＜彝ㄟ^操作單系統(tǒng)就可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同醫(yī)學(xué)教育、協(xié)同會(huì)診、協(xié)同診斷、雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約等業(yè)務(wù)，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式將極大增加系統(tǒng)的實(shí)用性。

（3）經(jīng)濟(jì)性。平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式避免與雙塔模型中的各個(gè)信息系統(tǒng)對(duì)接，減少了系統(tǒng)建設(shè)階段的工作量，降低了系統(tǒng)維護(hù)周期的維護(hù)量，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式將極大體現(xiàn)系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)性。

2.2收費(fèi)型的商業(yè)運(yùn)營模式

目前，衛(wèi)計(jì)委還未制定協(xié)同醫(yī)療的運(yùn)營規(guī)范，同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院間和不同區(qū)域間的對(duì)口支援醫(yī)院間均采用免費(fèi)的服務(wù)模式。例如：東方醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的遠(yuǎn)程影像診斷系統(tǒng)就是典型代表，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拍片上傳東方醫(yī)院，東方醫(yī)院專家讀片并出具診斷報(bào)告。類似這種公益性、免費(fèi)性的模式在我國協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)開展中是主要的商業(yè)運(yùn)營模式，這直接導(dǎo)致中心醫(yī)院長期運(yùn)營的壓力增加，最終將失去動(dòng)力乃至于停掉協(xié)同醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。因此，要保證協(xié)同醫(yī)療在院間良好運(yùn)行，必須建立合理的、科學(xué)的收費(fèi)型商業(yè)模式，勞有所得、勞有所獲，通過直接或間接收費(fèi)支撐協(xié)同醫(yī)療的長期運(yùn)行。

建立收費(fèi)型商業(yè)運(yùn)營模式首當(dāng)其沖是建立合理的、科學(xué)的資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這是一個(gè)專業(yè)性很高的問題。作為協(xié)同醫(yī)療信息化實(shí)踐者，筆者認(rèn)為必須做好以下工作：

（1）有效劃分業(yè)務(wù)類別。根據(jù)我國衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件指導(dǎo)精神，協(xié)同醫(yī)療在業(yè)務(wù)類別上分為會(huì)診、診斷、轉(zhuǎn)診、預(yù)約和醫(yī)學(xué)教育五大類別。轉(zhuǎn)診、預(yù)約建議采用免費(fèi)收費(fèi)模式，突出體現(xiàn)醫(yī)療的公益性；教育采用醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生教育、社會(huì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)修培訓(xùn)和外校學(xué)生實(shí)習(xí)三種類別，繼續(xù)沿用學(xué)校資費(fèi)方式；會(huì)診、診斷按照業(yè)務(wù)類別（心電診斷、影像診斷、病理診斷）進(jìn)行資費(fèi)，具體劃分建議如表1所示：

表1會(huì)診、診斷業(yè)務(wù)類別劃分建議

序號(hào) 業(yè)務(wù)類別 科目類別

心電 影像 病理 綜合

1 會(huì)診 A B C D

2 診斷 E F G H

（2）按照技能水平資費(fèi)。會(huì)診、診斷業(yè)務(wù)按照專業(yè)難度分為一般、較難、特難等多個(gè)級(jí)別，需要不同水平的專家處理，建議按照醫(yī)院專家水平分類（普通、專家和高級(jí)專家三個(gè)類別）。專家水平分類與醫(yī)師的專業(yè)等級(jí)關(guān)聯(lián)，資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與專家水平分類對(duì)應(yīng)，資費(fèi)具體數(shù)額建議采用動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，隨時(shí)間、價(jià)值和匯率變化而靈活地調(diào)整，通過院間協(xié)商按年制定，具體劃分建議如表2所示：

表2技能水平資費(fèi)劃分建議

序號(hào) 業(yè)務(wù)類別 專業(yè)技能類別

普通 專家 高級(jí)專家 其他

主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 其他

中級(jí) 副高 高級(jí) 其他

1 心電會(huì)診-A A-1 A-2 A-3

2 影像會(huì)診-B B-1 B-2 B-3

3 病理會(huì)診-C C-1 C-2 C-3

4 綜合會(huì)診-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心電診斷-E E-1 E-2 E-3

6 影像診斷-F F-1 F-2 F-3

7 病理診斷-G G-1 G-2 G-3

8 綜合診斷-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定績效監(jiān)督機(jī)制。會(huì)診、診斷按照業(yè)務(wù)類別和技能類別共劃分成26個(gè)小類，每小類通過院間協(xié)商制定年費(fèi)，基本上保證資費(fèi)的動(dòng)態(tài)性、科學(xué)性和合理性。在動(dòng)態(tài)性、科學(xué)性和合理性客觀評(píng)判基礎(chǔ)上再通過四評(píng)（自評(píng)、科評(píng)、院評(píng)、社評(píng)）保證專家在協(xié)同醫(yī)療過程中的主觀能動(dòng)性，防止高能低效現(xiàn)象發(fā)生，從而確保會(huì)診和診斷資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的主觀動(dòng)態(tài)性、科學(xué)性和合理性。

3 改變醫(yī)療服務(wù)管理體制

協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營最大的困難是無法對(duì)會(huì)診、診斷業(yè)務(wù)進(jìn)行收費(fèi)，其根源體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：

（1）診斷產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用無法院間結(jié)算。無論心電診斷、影像診斷還是病理診斷，直接醫(yī)保收費(fèi)產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應(yīng)的醫(yī)保分成。

（2）診斷產(chǎn)生的自費(fèi)部分無法院間結(jié)算。與醫(yī)保費(fèi)用類似，患者診斷繳納的自費(fèi)部分費(fèi)用也產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應(yīng)的分成。

由于中心醫(yī)院無法獲得收入直接導(dǎo)致中心醫(yī)院缺失協(xié)同醫(yī)療體系運(yùn)營的動(dòng)力，從而最終導(dǎo)致協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系無法長期運(yùn)營?？此坪唵蔚慕Y(jié)算問題，實(shí)際反映了醫(yī)療服務(wù)管理體制的缺陷，突出體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

（1）醫(yī)保和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用無法院間結(jié)算的缺陷。在體制上需要打通醫(yī)保和患者自費(fèi)部分的院間結(jié)算，基本上實(shí)現(xiàn)勞有所獲、勞有所得的分配機(jī)制，逐步建立以按勞分配為主體的多種市場化的、靈活的酬勞分配方式。

（2）醫(yī)院管理自成體系無法與市場接軌的缺陷。縱觀金融、保險(xiǎn)、電信、交通等多個(gè)行業(yè)，市場化程度越來越高，現(xiàn)代服務(wù)業(yè)和新型現(xiàn)代服務(wù)層出不窮，但是醫(yī)院體系相當(dāng)封閉，基本上沿用著自成體系、院長負(fù)責(zé)的傳統(tǒng)管理模式在運(yùn)營，嚴(yán)重影響了醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)化和市場化的發(fā)展，從而制約了協(xié)同醫(yī)療的開展。

協(xié)同醫(yī)療作為利國利民的民生工程，既響應(yīng)國家號(hào)召，又反映了民眾心聲；既在宏觀層面上局部緩解了“看病難、看病貴”的問題，為我國乃至全球老齡化問題找到良策，又在微觀層面上給民眾尤其是老人帶來福音?；诖耍P者提出兩點(diǎn)具體建議：一是打破醫(yī)院自成體系的管理模式，形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)，在管理上實(shí)現(xiàn)集約，在市場上形成集團(tuán)間的競爭，通過市場調(diào)配資源；二是建立醫(yī)保和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的院間結(jié)算機(jī)制，奠定按勞分配為主體的市場化的、靈活的酬勞分配體系，促進(jìn)協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，讓市場調(diào)配醫(yī)療服務(wù)資源是最有效的途徑。

4 抓好協(xié)同醫(yī)療頂層設(shè)計(jì)

市場化的、靈活的醫(yī)療服務(wù)管理體制的建設(shè)是一個(gè)重大工程和偉大變革，牽一發(fā)而動(dòng)全身，需要做好頂層設(shè)計(jì)。由于我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)差距比較大，需要因地制宜地做好醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的頂層設(shè)計(jì)。具體來講，就是要在技術(shù)層面做好建設(shè)模式的頂層設(shè)計(jì)、在商業(yè)運(yùn)行層面做好運(yùn)營模式的頂層設(shè)計(jì)。

5 推行協(xié)同醫(yī)療服務(wù)方式

協(xié)同醫(yī)療的推動(dòng)依賴于醫(yī)療服務(wù)管理體制的創(chuàng)新，醫(yī)療管理體制的創(chuàng)新需要做好頂層設(shè)計(jì)，而頂層設(shè)計(jì)的執(zhí)行需要政府主管機(jī)構(gòu)的強(qiáng)力推行。在三年的實(shí)踐中，筆者采用自下而上的推動(dòng)模式，通過團(tuán)隊(duì)提出方案推動(dòng)企業(yè)、通過企業(yè)推動(dòng)醫(yī)院、通過企業(yè)與醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)，功耗巨大、收效甚微，最終只能是先行先試，無法在同一個(gè)區(qū)域內(nèi)形成典型的示范效應(yīng)、在不同的區(qū)域間形成良好的輻射效應(yīng)。筆者深刻體會(huì)到協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不可能一蹴而就，需要政府、醫(yī)院和企業(yè)三者的聯(lián)動(dòng)。★

作者簡介

嚴(yán)魁：計(jì)算機(jī)學(xué)士、金融學(xué)碩士。先后從事過軟件開發(fā)、項(xiàng)目管理、產(chǎn)品管理、架構(gòu)設(shè)計(jì)、戰(zhàn)略規(guī)劃等工作；業(yè)務(wù)領(lǐng)域涉及電信、移動(dòng)、聯(lián)通、醫(yī)療、教育等行業(yè)。圍繞“民生”這一核心主題，在智慧醫(yī)療、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大領(lǐng)域進(jìn)行深入研究，發(fā)表論文多篇。

高曉波：工程碩士，現(xiàn)任上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院信息中心主任、浦東新區(qū)計(jì)算機(jī)協(xié)會(huì)常務(wù)理事。從事醫(yī)療行業(yè)的信息化工作已有15年，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息化、區(qū)域衛(wèi)生信息化有深入的研究，具有多年信息部門主管、項(xiàng)目經(jīng)理及團(tuán)隊(duì)管理的豐富經(jīng)驗(yàn)。

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縱觀我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)過程，已經(jīng)形成以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS，Hospital Information System）、電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）為核心的一系列信息系統(tǒng)。早在上世紀(jì)八九十年代，李包羅老師就提出醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的雙塔模型：一塔為管理信息系統(tǒng)、一塔為臨床信息系統(tǒng)。管理信息系統(tǒng)縱向分三層進(jìn)行建設(shè)：第一層處理人、財(cái)、物等日常管理性的聯(lián)機(jī)事務(wù)，第二層處理日常管理性的聯(lián)機(jī)分析事務(wù)，第三層向管理者提供日常事務(wù)的決策支持；臨床信息系統(tǒng)縱向分三層進(jìn)行建設(shè)：第一層處理臨床治療的聯(lián)機(jī)性事務(wù)，第二層處理臨床治療的分析事務(wù)，第三層向管理者提供臨床決策支持。截止目前，大多數(shù)醫(yī)院形成以HIS為核心的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和以EMR為核心的臨床信息系統(tǒng)，各為一塔構(gòu)成了醫(yī)院整體的信息架構(gòu)。協(xié)同醫(yī)療作為同一區(qū)域內(nèi)層級(jí)醫(yī)院和不同區(qū)域間對(duì)口支援醫(yī)院間業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)，既要與管理信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，也要與臨床信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。

如何在雙塔之上架構(gòu)協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)？什么模式才是最可行、最有效的建設(shè)模式？這兩大問題成為專家、學(xué)者和醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)實(shí)踐者共同思考的問題。截止目前，衛(wèi)計(jì)委等主管部門還沒有出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，在實(shí)踐者中也沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的答案。通過三年的具體實(shí)踐，筆者認(rèn)為平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式是最可行、最有效的建設(shè)模式。所謂平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式是指協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)定位在業(yè)務(wù)協(xié)作方面，架構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的雙塔之上，在縱向?qū)用嫔吓c雙塔平行，平行提取必要的管理信息和臨床信息，不采用總線數(shù)據(jù)接口模式或星型數(shù)據(jù)接口模式。其主要好處表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

（1）快捷性。平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式避免與雙塔模型中的各個(gè)信息系統(tǒng)對(duì)接，就目前醫(yī)院信息系統(tǒng)而言，單醫(yī)院的信息系統(tǒng)就有30多個(gè)，并且由多個(gè)廠商承建，若采用總線型接口或星型接口，其工作量之大、建設(shè)周期之長無法預(yù)估，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式將極大提高系統(tǒng)建設(shè)的快捷性。

（2）實(shí)用性。平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式避免與雙塔模型中的各個(gè)信息系統(tǒng)對(duì)接，減少了對(duì)多個(gè)系統(tǒng)的依賴性，管理人員或?qū)＜彝ㄟ^操作單系統(tǒng)就可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同醫(yī)學(xué)教育、協(xié)同會(huì)診、協(xié)同診斷、雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約等業(yè)務(wù)，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式將極大增加系統(tǒng)的實(shí)用性。

（3）經(jīng)濟(jì)性。平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式避免與雙塔模型中的各個(gè)信息系統(tǒng)對(duì)接，減少了系統(tǒng)建設(shè)階段的工作量，降低了系統(tǒng)維護(hù)周期的維護(hù)量，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設(shè)模式將極大體現(xiàn)系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)性。

2.2收費(fèi)型的商業(yè)運(yùn)營模式

目前，衛(wèi)計(jì)委還未制定協(xié)同醫(yī)療的運(yùn)營規(guī)范，同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院間和不同區(qū)域間的對(duì)口支援醫(yī)院間均采用免費(fèi)的服務(wù)模式。例如：東方醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的遠(yuǎn)程影像診斷系統(tǒng)就是典型代表，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拍片上傳東方醫(yī)院，東方醫(yī)院專家讀片并出具診斷報(bào)告。類似這種公益性、免費(fèi)性的模式在我國協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)開展中是主要的商業(yè)運(yùn)營模式，這直接導(dǎo)致中心醫(yī)院長期運(yùn)營的壓力增加，最終將失去動(dòng)力乃至于停掉協(xié)同醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。因此，要保證協(xié)同醫(yī)療在院間良好運(yùn)行，必須建立合理的、科學(xué)的收費(fèi)型商業(yè)模式，勞有所得、勞有所獲，通過直接或間接收費(fèi)支撐協(xié)同醫(yī)療的長期運(yùn)行。

建立收費(fèi)型商業(yè)運(yùn)營模式首當(dāng)其沖是建立合理的、科學(xué)的資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這是一個(gè)專業(yè)性很高的問題。作為協(xié)同醫(yī)療信息化實(shí)踐者，筆者認(rèn)為必須做好以下工作：

（1）有效劃分業(yè)務(wù)類別。根據(jù)我國衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件指導(dǎo)精神，協(xié)同醫(yī)療在業(yè)務(wù)類別上分為會(huì)診、診斷、轉(zhuǎn)診、預(yù)約和醫(yī)學(xué)教育五大類別。轉(zhuǎn)診、預(yù)約建議采用免費(fèi)收費(fèi)模式，突出體現(xiàn)醫(yī)療的公益性；教育采用醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生教育、社會(huì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)修培訓(xùn)和外校學(xué)生實(shí)習(xí)三種類別，繼續(xù)沿用學(xué)校資費(fèi)方式；會(huì)診、診斷按照業(yè)務(wù)類別（心電診斷、影像診斷、病理診斷）進(jìn)行資費(fèi)，具體劃分建議如表1所示：

表1會(huì)診、診斷業(yè)務(wù)類別劃分建議

序號(hào) 業(yè)務(wù)類別 科目類別

心電 影像 病理 綜合

1 會(huì)診 A B C D

2 診斷 E F G H

（2）按照技能水平資費(fèi)。會(huì)診、診斷業(yè)務(wù)按照專業(yè)難度分為一般、較難、特難等多個(gè)級(jí)別，需要不同水平的專家處理，建議按照醫(yī)院專家水平分類（普通、專家和高級(jí)專家三個(gè)類別）。專家水平分類與醫(yī)師的專業(yè)等級(jí)關(guān)聯(lián)，資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與專家水平分類對(duì)應(yīng)，資費(fèi)具體數(shù)額建議采用動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，隨時(shí)間、價(jià)值和匯率變化而靈活地調(diào)整，通過院間協(xié)商按年制定，具體劃分建議如表2所示：

表2技能水平資費(fèi)劃分建議

序號(hào) 業(yè)務(wù)類別 專業(yè)技能類別

普通 專家 高級(jí)專家 其他

主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 其他

中級(jí) 副高 高級(jí) 其他

1 心電會(huì)診-A A-1 A-2 A-3

2 影像會(huì)診-B B-1 B-2 B-3

3 病理會(huì)診-C C-1 C-2 C-3

4 綜合會(huì)診-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心電診斷-E E-1 E-2 E-3

6 影像診斷-F F-1 F-2 F-3

7 病理診斷-G G-1 G-2 G-3

8 綜合診斷-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定績效監(jiān)督機(jī)制。會(huì)診、診斷按照業(yè)務(wù)類別和技能類別共劃分成26個(gè)小類，每小類通過院間協(xié)商制定年費(fèi)，基本上保證資費(fèi)的動(dòng)態(tài)性、科學(xué)性和合理性。在動(dòng)態(tài)性、科學(xué)性和合理性客觀評(píng)判基礎(chǔ)上再通過四評(píng)（自評(píng)、科評(píng)、院評(píng)、社評(píng)）保證專家在協(xié)同醫(yī)療過程中的主觀能動(dòng)性，防止高能低效現(xiàn)象發(fā)生，從而確保會(huì)診和診斷資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的主觀動(dòng)態(tài)性、科學(xué)性和合理性。

3 改變醫(yī)療服務(wù)管理體制

協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營最大的困難是無法對(duì)會(huì)診、診斷業(yè)務(wù)進(jìn)行收費(fèi)，其根源體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：

（1）診斷產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用無法院間結(jié)算。無論心電診斷、影像診斷還是病理診斷，直接醫(yī)保收費(fèi)產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應(yīng)的醫(yī)保分成。

（2）診斷產(chǎn)生的自費(fèi)部分無法院間結(jié)算。與醫(yī)保費(fèi)用類似，患者診斷繳納的自費(fèi)部分費(fèi)用也產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應(yīng)的分成。

由于中心醫(yī)院無法獲得收入直接導(dǎo)致中心醫(yī)院缺失協(xié)同醫(yī)療體系運(yùn)營的動(dòng)力，從而最終導(dǎo)致協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系無法長期運(yùn)營?？此坪唵蔚慕Y(jié)算問題，實(shí)際反映了醫(yī)療服務(wù)管理體制的缺陷，突出體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

（1）醫(yī)保和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用無法院間結(jié)算的缺陷。在體制上需要打通醫(yī)保和患者自費(fèi)部分的院間結(jié)算，基本上實(shí)現(xiàn)勞有所獲、勞有所得的分配機(jī)制，逐步建立以按勞分配為主體的多種市場化的、靈活的酬勞分配方式。

（2）醫(yī)院管理自成體系無法與市場接軌的缺陷?？v觀金融、保險(xiǎn)、電信、交通等多個(gè)行業(yè)，市場化程度越來越高，現(xiàn)代服務(wù)業(yè)和新型現(xiàn)代服務(wù)層出不窮，但是醫(yī)院體系相當(dāng)封閉，基本上沿用著自成體系、院長負(fù)責(zé)的傳統(tǒng)管理模式在運(yùn)營，嚴(yán)重影響了醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)化和市場化的發(fā)展，從而制約了協(xié)同醫(yī)療的開展。

協(xié)同醫(yī)療作為利國利民的民生工程，既響應(yīng)國家號(hào)召，又反映了民眾心聲；既在宏觀層面上局部緩解了“看病難、看病貴”的問題，為我國乃至全球老齡化問題找到良策，又在微觀層面上給民眾尤其是老人帶來福音。基于此，筆者提出兩點(diǎn)具體建議：一是打破醫(yī)院自成體系的管理模式，形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)，在管理上實(shí)現(xiàn)集約，在市場上形成集團(tuán)間的競爭，通過市場調(diào)配資源；二是建立醫(yī)保和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的院間結(jié)算機(jī)制，奠定按勞分配為主體的市場化的、靈活的酬勞分配體系，促進(jìn)協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，讓市場調(diào)配醫(yī)療服務(wù)資源是最有效的途徑。

4 抓好協(xié)同醫(yī)療頂層設(shè)計(jì)

市場化的、靈活的醫(yī)療服務(wù)管理體制的建設(shè)是一個(gè)重大工程和偉大變革，牽一發(fā)而動(dòng)全身，需要做好頂層設(shè)計(jì)。由于我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)差距比較大，需要因地制宜地做好醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的頂層設(shè)計(jì)。具體來講，就是要在技術(shù)層面做好建設(shè)模式的頂層設(shè)計(jì)、在商業(yè)運(yùn)行層面做好運(yùn)營模式的頂層設(shè)計(jì)。

5 推行協(xié)同醫(yī)療服務(wù)方式

協(xié)同醫(yī)療的推動(dòng)依賴于醫(yī)療服務(wù)管理體制的創(chuàng)新，醫(yī)療管理體制的創(chuàng)新需要做好頂層設(shè)計(jì)，而頂層設(shè)計(jì)的執(zhí)行需要政府主管機(jī)構(gòu)的強(qiáng)力推行。在三年的實(shí)踐中，筆者采用自下而上的推動(dòng)模式，通過團(tuán)隊(duì)提出方案推動(dòng)企業(yè)、通過企業(yè)推動(dòng)醫(yī)院、通過企業(yè)與醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)，功耗巨大、收效甚微，最終只能是先行先試，無法在同一個(gè)區(qū)域內(nèi)形成典型的示范效應(yīng)、在不同的區(qū)域間形成良好的輻射效應(yīng)。筆者深刻體會(huì)到協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不可能一蹴而就，需要政府、醫(yī)院和企業(yè)三者的聯(lián)動(dòng)?！?/p>

作者簡介

嚴(yán)魁：計(jì)算機(jī)學(xué)士、金融學(xué)碩士。先后從事過軟件開發(fā)、項(xiàng)目管理、產(chǎn)品管理、架構(gòu)設(shè)計(jì)、戰(zhàn)略規(guī)劃等工作；業(yè)務(wù)領(lǐng)域涉及電信、移動(dòng)、聯(lián)通、醫(yī)療、教育等行業(yè)。圍繞“民生”這一核心主題，在智慧醫(yī)療、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大領(lǐng)域進(jìn)行深入研究，發(fā)表論文多篇。

高曉波：工程碩士，現(xiàn)任上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院信息中心主任、浦東新區(qū)計(jì)算機(jī)協(xié)會(huì)常務(wù)理事。從事醫(yī)療行業(yè)的信息化工作已有15年，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息化、區(qū)域衛(wèi)生信息化有深入的研究，具有多年信息部門主管、項(xiàng)目經(jīng)理及團(tuán)隊(duì)管理的豐富經(jīng)驗(yàn)。

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