摘要：在中國大病保險探索和實踐中，出現(xiàn)大病保險承保的共保管理方式，這種方式取得了良好的經(jīng)濟社會成效，但也存在定價機制還不健全、醫(yī)療費用難以控制、合作需進一步加強等問題。為解決這些問題，應(yīng)進一步加強共保合作，整合提升專業(yè)服務(wù)能力；建立大病保險管理信息平臺，合理確定大病保險價格；進一步加強審核管理，控制不合理醫(yī)療費用；加強對共保商業(yè)保險機構(gòu)監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：大病保險；共保管理；成效；問題；對策建議

中圖分類號：F840文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2014）18-0083-02

一、大病保險共保管理方式及其主要成效

（一）共保管理方式

大病保險共保管理方式，是投保人（醫(yī)保中心）與多家保險公司之間，以同一保險利益，對同一風(fēng)險，共同締結(jié)保險合同，發(fā)生賠款時，各保險公司按各自承保的責(zé)任比例分攤賠款。這種管理方式是多家保險公司同投保人建立橫向保險關(guān)系，就分散風(fēng)險的方式而言，是風(fēng)險的第一次分散。承保公司樹立“合作大于競爭”的思路，共同商定共保條款，共同遵循相關(guān)運行制度和運行流程，加強審核力度，統(tǒng)一審核標準，集中精力于日常審核工作中。同時，通過共保辦的自我管理，大大緩解了醫(yī)保中心在該項目上的日常工作壓力。

（二）主要成效

大病保險共保管理方式，有力地分散了大病風(fēng)險，穩(wěn)定了保險公司經(jīng)營，減少了不正當(dāng)賠付，維護了市場秩序，為減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)、防止因病致貧返貧起到了良好的經(jīng)濟和社會效應(yīng)。

1.共同分擔(dān)風(fēng)險和利益，避免了保險公司間的惡性價格競爭。六部委規(guī)定，大病保險由政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦。商業(yè)保險公司投標時依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測算，合理確定承保條件。但是，保險公司為了完成保費任務(wù)，往往不顧大病保險存在的風(fēng)險，進行惡性價格競爭，導(dǎo)致有些保險公司經(jīng)營年年虧損，這種現(xiàn)象不利于行業(yè)發(fā)展，也不利于大病保險制度的穩(wěn)定。通過共保管理方式，各保險公司樹立合作大于競爭的理念，根據(jù)大病風(fēng)險程度，共同商定共保條款，共同遵循相關(guān)運行制度和運行流程，共同分擔(dān)風(fēng)險和利益，避免了保險公司間的惡性價格競爭。

2.分散了大病保險的風(fēng)險和責(zé)任，確保保險公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。保險經(jīng)營的基礎(chǔ)是大數(shù)法則和平均規(guī)律，大病保險經(jīng)營也不例外。對于某一種特定區(qū)域內(nèi)大病風(fēng)險，由于大量同性質(zhì)的標的集中，盡管單個標的的保額小，風(fēng)險單位小，但可能由同一原因引起大面積標的發(fā)生損失，形成積累的風(fēng)險責(zé)任增大。這類積累的大病風(fēng)險，可通過共保管理使災(zāi)害事故責(zé)任均衡化，確保保險公司的經(jīng)營穩(wěn)定性，達到了分散風(fēng)險的目的。

3.降低了不合理醫(yī)療費用增長，提高了市場服務(wù)效率。一是共保辦公室加強了費用審核，有助于減少不當(dāng)醫(yī)療行為、“人情支付”等現(xiàn)象，降低醫(yī)療費用。審核小組堅持到所管轄的定點醫(yī)院進行次數(shù)不等的實地審核，實地審核有效地彌補了抽審病歷管控中的不足，強調(diào)了在服務(wù)中管理，在管理中服務(wù)，是對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用管理的一個重要手段；二是隨著大病保險統(tǒng)籌理賠責(zé)任的調(diào)整，保險公司也承擔(dān)了一部分基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金承擔(dān)的費用，緩解了基金的壓力，提高了對醫(yī)療機構(gòu)的撥付水平，使得醫(yī)院對醫(yī)保病人的接受度得以提高，保障了參保人的待遇；三是利用市場化因素提高了主體服務(wù)能力。公共醫(yī)療的癥結(jié)在于市場化因素太少導(dǎo)致服務(wù)短缺，在共同管理方式下，定點醫(yī)院在核對醫(yī)療費用時，只需要面對1個審核小組，簡化了審核環(huán)節(jié)，減少了醫(yī)院核對的工作量，簡化審核流程，提高了醫(yī)療機構(gòu)管理效率。

二、大病保險共保管理運行存在的主要問題

大病保險共保管理方式雖然對減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)、防止因病致貧返貧起到了良好經(jīng)濟社會效益，但依然還存在許多問題需我們?nèi)ソ鉀Q。

（一）醫(yī)療費用仍然難以控制，基金支付壓力越來越大

大病保險共保管理方式對大病風(fēng)險進行了第一次分散，對保險公司經(jīng)營穩(wěn)定性起到了作用，但由于以下原因，大病保險基金支付壓力還是越來越大。一是過度醫(yī)療行為時常發(fā)生。某些定點醫(yī)療機構(gòu)以利益最大化為目的，對被保險人投其所好，超范圍檢查、超范圍治療越來越多，費用越來越高；二是高科技診療儀器的出現(xiàn)，帶來高額的檢查費用，從而使醫(yī)療費用相應(yīng)上升，進入大病保險基金費用增加；三是隨著物價的逐步攀升，特別是基礎(chǔ)能源的持續(xù)上漲，導(dǎo)致原本就處于逐年上漲的醫(yī)療費用上漲加快，間接導(dǎo)致了理賠支出的增長；四是由于老齡化社會老年人口不斷增加，疾病負擔(dān)加重，醫(yī)療費用自然增長率不斷增加。

（二）共保管理各方協(xié)調(diào)合作有待進一步加強

對于大病保險價格、條款、服務(wù)等，由于各商業(yè)保險公司承保經(jīng)驗及業(yè)務(wù)競爭需要，思想不統(tǒng)一，在與醫(yī)保中心進行共保安排時，相互推諉，合作時出現(xiàn)這樣那樣的問題，甚至出現(xiàn)拖欠理賠款或者拒付理賠款的情況，服務(wù)大打折扣，這需要共保公司進一步加強合作。目前急需解決兩方面問題：一是共保辦的工作由誰負責(zé)。共保辦是日常事務(wù)工作機構(gòu)，其好壞反映共保服務(wù)的質(zhì)量，由于各家保險公司經(jīng)營的文化、工作流程及服務(wù)水平有差距，因此由誰來主導(dǎo)工作對合作及服務(wù)能力提升顯得很重要；二是共保辦工作內(nèi)容確定。共保辦應(yīng)豐富理賠、監(jiān)管等服務(wù)內(nèi)容，形成統(tǒng)一的工作標準、流程，與醫(yī)保中心一起，檢查過度醫(yī)療、不當(dāng)賠付等行為，及時賠付合理醫(yī)療費用，提高服務(wù)能力。

（三）大病保險定價機制還需進一步健全完善

商業(yè)保險公司是以風(fēng)險型保費對大病保險進行承保，風(fēng)險型就意味著保險公司有可能盈利，也有可能虧損。如果商業(yè)保險公司盈利過大，會導(dǎo)致大病保險基金沒有完全用在參保人身上，造成基金流失。但如果當(dāng)年虧損過大或者由于經(jīng)營不善倒閉，就有可能出現(xiàn)理賠款不能及時到位，相應(yīng)的保險責(zé)任不能承擔(dān)。如果商業(yè)保險公司長期虧損，則會導(dǎo)致合作的連續(xù)性終止，長期虧損不利于商業(yè)保險公司的穩(wěn)健經(jīng)營。因此，合理確定大病保險價格，對市場各主體及大病保險制度穩(wěn)定很重要。當(dāng)前，商業(yè)保險公司對大病保險議價能力較弱，通過共保管理方式，各保險公司可以聯(lián)合起來，共同與醫(yī)保中心確定合理價格等承保條件，穩(wěn)定大病保險經(jīng)營，但這種定價機制應(yīng)從制度上進一步健全完善。

三、完善大病保險共保管理方式對策建議

（一）進一步加強共保合作，整合提升專業(yè)服務(wù)能力

各共保保險公司應(yīng)健全機制體制，進行全方位合作，不斷整合提升專業(yè)服務(wù)能力。一是要充分發(fā)揮各自在精算定價、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面的專業(yè)優(yōu)勢，依托共保辦，共同提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；二是要共同加強專兼職隊伍建設(shè)，增加培訓(xùn)機會，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務(wù)；三是要共同建立有醫(yī)學(xué)背景的健康管理隊伍，不斷豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，減少基金支出。

（二）建立大病保險管理信息平臺，合理確定大病保險價格

大病保險制度一方面和基本醫(yī)療保險相連接，另一方面和商業(yè)保險機構(gòu)相連接。政府有些信息不能提供給商業(yè)保險機構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險機構(gòu)不可能對大病保險精細化經(jīng)營，因此，共保各方應(yīng)配合政府將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和被保險人行為，使大病保險市場成為有效市場。醫(yī)療保險中心與商業(yè)性保險公司雙方，利用大病保險有效信息，合理確定大病保險價格，調(diào)整大病保險基金的起付線、封頂線，控制進入大病保險支付人數(shù)的比例，使大病保險基金能達到以收定支、收支平衡或略有微利，這樣有利于調(diào)動商業(yè)保險公司參與大病保險的積極性，為共同推動社會性醫(yī)療保險事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻。

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（三）進一步加強審核管理，控制不合理醫(yī)療費用

針對大病保險基金支付壓力，共保辦公室應(yīng)進一步加強審核管理，控制不合理醫(yī)療費用。一是繼續(xù)堅持和完善已形成的審核、稽查、現(xiàn)場核查等一整套行之有效的管理監(jiān)控制度，同時由事后監(jiān)管逐步向事前管理控制邁進，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結(jié)合的綜合管理邁進，形成一整套的綜合管控體系。二是與統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處協(xié)作對所管定點醫(yī)院進行專項、實地審核，對門診搶救費用也進行實地核查，并逐步建立一套適合門診的審核方法。三是繼續(xù)采取初審和復(fù)核的模式。聯(lián)合辦專職審核人員按審核流程初審和復(fù)核（兼職人員審核案件）后，審核主管對案件按20%的比例提取重點復(fù)審，最終確定審核結(jié)果。

（四）加強對共保商業(yè)保險機構(gòu)監(jiān)管

保監(jiān)會應(yīng)對共保商業(yè)保險機構(gòu)實行動態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)方面作出要求，對惡性競爭等行為進行處罰。一是要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的共保商業(yè)保險機構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量；二是建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的共保商業(yè)保險機構(gòu)行為評價體系，對惡性競爭等行為進行處罰；三是要建立服務(wù)隊伍培訓(xùn)機制，規(guī)范共保商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)大病保險能力。

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[責(zé)任編輯 陳丹丹]

收稿日期：2014-04-09

作者簡介：李文群（1964-），男，江西吉安人，研究員，博士，從事金融學(xué)研究。

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