李紅寶++++何建國(guó)

[摘要] 目的 比較七氟烷麻醉和丙泊酚麻醉對(duì)老年胃腸手術(shù)患者肝腎功能的影響。方法 擇期胃腸手術(shù)患者55例隨機(jī)分為七氟烷麻醉組、丙泊酚麻醉組。監(jiān)測(cè)術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d患者血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮和肌酸酐水平。結(jié)果 與術(shù)前相比，兩組患者AST術(shù)后1 d、3 d均升高，S組患者BUN在術(shù)后3d有升高，肌酸酐術(shù)后1 d和3 d均增加（P<0.05）。兩組患者ALT及T組患者BUN和肌酸酐手術(shù)前后無(wú)顯著變化（P﹥0.05）。 結(jié)論低劑量七氟烷吸入麻醉和丙泊酚靜脈麻醉對(duì)老年患者肝腎功能的影響無(wú)顯著差異。

[關(guān)鍵詞] 吸入麻醉；全憑靜脈麻醉；老年患者；肝腎功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0071-04

Comparison of hepatic and renal function between inhalation anesthesia with sevoflurane and total intravenous anesthesia with propofol for geriatric patients

LI Hongbao1 HE Jianguo2

1.Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University，Ningbo 315000， China；2. Department of Anesthesiology，Ningbo First Hospital，Ningbo 315010，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of different anesthesia method on hepatic and renal function in elder patients under gastrointestinal surgery. Methods Fifty-five patients were randomly divided intopropofol anesthesia groups and sevoflurane anesthesia groups. The hepatic and renal function， aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， blood urea nitrogen （BUN） and creatinine were tested at preoperation （baseline）， postoperative 1 day and 3 days. Results AST was increased at postoperative 1 day and 3 days，compared with that of the preoperation in the Group S and Group T.Serum BUN at 3 day and creatinine at 1 day and 3 days were significantly higher from the preoperative values in Group S（P<0.05），but the values were within its normal limit.ALT was not changed after anesthesia in the both groups.And Serum BUN and creatinine were not changed after anesthesia in the T groups（P﹥0.05）.There were no significant differences in the ALT，AST，BUN and creatinine between the groups（P﹥0.05）. Conclusion These results show that the changes of hepatic and renal effect after inhalation anesthesia with sevoflurane andremifentanil and TIVA with propofol and remifentanil for gastrointestinal surgery were clinically insignficant，and there was no difference between the two methods.

[Key words] Inhalation anesthesia；Total intravenous anesthesia； Elder patients； Hepatic and renal function七氟烷吸入麻醉和丙泊酚全憑靜脈麻醉作為理想的麻醉藥物及方法在臨床廣泛應(yīng)用[1，2]。由于老年患者隨著年齡增長(zhǎng)而致生理機(jī)能減退和組織細(xì)胞的退行性改變或多合并慢性全身性疾病，導(dǎo)致麻醉用藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的變化，引起患者各種正常生理活動(dòng)參數(shù)的變化，如術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及血液動(dòng)力學(xué)變化造成心腦血管并發(fā)癥[3]、術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及肺臟、肝腎功能衰退等[4-6]，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。本研究擬比較胃腸手術(shù)中實(shí)施七氟烷吸入麻醉和丙泊酚全憑靜脈麻醉對(duì)老年患者肝腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治的接受全麻胃腸手術(shù)患者55例，ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，年齡60~75歲，所有患者無(wú)肝腎功能異常、高血壓、糖尿病及近1個(gè)月內(nèi)無(wú)手術(shù)史及術(shù)中低血壓史。將55例患者隨機(jī)分為兩組：S組和T組。S組實(shí)施瑞芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉，T組實(shí)施瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉。兩組患者在性別、年齡、體重、身高等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。所有患者禁食12h以上，術(shù)前未用藥，術(shù)前插入胃腸減壓管。入室后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、常規(guī)心電圖（EKG）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征，行BIS腦電檢測(cè)，予以面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚（1~2） mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)，患者意識(shí)消失、肌肉松弛后行氣管插管，監(jiān)測(cè)PETCO2并維持在35~45mmHg。兩組采用不同的麻醉維持方式，S組則吸入1%~1.2%七氟烷和（0.1~0.2）μg/（kg·min）瑞芬太尼持續(xù)給藥行復(fù)合維持麻醉，T組靜脈泵持續(xù)注入（1~2） mg/(kg·h)丙泊酚和（0.1~0.2）μg/(kg.min）瑞芬太尼復(fù)合麻醉。術(shù)后持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。手術(shù)過(guò)程中根據(jù)兩組患者的尿量和血液損失量輸入乳酸林格氏液，維持BIS的值在40~60。于術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d分別檢測(cè)患者的血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血尿素氮（BUN）和肌酸酐（Cre）。同時(shí)監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期間的補(bǔ)液量、尿量和麻醉時(shí)間等。

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1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 臨床觀察

經(jīng)監(jiān)測(cè)，胃腸手術(shù)中兩組患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及在圍手術(shù)期補(bǔ)液量、尿量、失血量、麻醉時(shí)間、瑞芬太尼使用量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。見(jiàn)表2。

2.2肝腎功能檢測(cè)

與術(shù)前相比，S組患者的AST于術(shù)后1d（t=3.980，P=0.0399）、 3d （t=4.532， P=0.0257）均升高，T組患者的AST于術(shù)后1d（t=3.572，P=0.0429）、3d（t=4.330， P=0.0351）均升高，但變化值在正常范圍之內(nèi)。S組患者的ALT手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.232，P=0.935）；T組患者的ALT手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.376， P=0.827）。其中S組9例患者術(shù)后AST水平高于40U/L，T組只有4例患者術(shù)后AST水平超過(guò)40U/L，但兩組間1d（t=1.002，P=0.798）、3d （t=1.598 ， P=0.321）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且兩組患者AST水平均未超過(guò)100U/L。見(jiàn)表3。

S組BUN表達(dá)水平在術(shù)后3d（t=3.636，P=0.038）較術(shù)前有提高，肌酸酐于術(shù)后1d（t=3.584，P=0.0493和3d（t=3.689，P=0.0454）表達(dá)均增加，但變化值在正常范圍之內(nèi)。T組的BUN水平于術(shù)后1d（t=4.232，P=0.0343）表達(dá)量降低，但變化值在正常范圍之內(nèi)。而在術(shù)后3d（t=1.112， P=0.564）基本恢復(fù)術(shù)前水平。T組患者手術(shù)后1dBUN（t=1.636， P=0.638）、3d（t=1.276， P=0.749）和肌酸酐（t=0.636， P=0.827）、3d（t=0.957，P=0.685）表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討論

眾所周知，胃腸手術(shù)及甲狀腺切除術(shù)等均不會(huì)直接引起肝腎功能損傷，最近，Kim等研究不同麻醉方法對(duì)甲狀腺切除患者肝腎功能的影響，結(jié)果證實(shí)采用與肝腎功能無(wú)直接關(guān)系的病例進(jìn)行麻醉方法對(duì)肝腎功能損傷研究更具有說(shuō)服力[7]。因此，本文擬通過(guò)觀察老年胃腸手術(shù)患者，研究不同麻醉方法及麻醉藥物對(duì)老年患者肝腎功能的直接影響。

與一般患者比較，老年患者受年齡和身體各項(xiàng)生理指標(biāo)的影響，其藥物的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)有所改變，藥物的半衰期相對(duì)延長(zhǎng)，藥物作用時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，故麻醉藥物的劑量和蘇醒時(shí)間及其對(duì)肝腎功能的影響都有所不同[8]。為減少老年患者麻醉并發(fā)癥及死亡率，對(duì)于頭頸胸部大手術(shù)及上腹部手術(shù)，應(yīng)采用小劑量、慢誘導(dǎo)全身麻醉更安全[9]。另外，瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，且其清除率不依賴(lài)肝腎功能，對(duì)肝腎功能的影響較小。因此，瑞芬太尼作為復(fù)合全麻藥物可以提高老年患者手術(shù)的安全系數(shù)[10]。本研究中，采用瑞芬太尼復(fù)合全麻實(shí)施老年患者胃腸手術(shù)，其中丙泊酚全憑靜脈麻醉（1~2）mg/（kg·h），七氟醚吸入麻醉1%~1.2%，減量為青壯年的1/3~1/2，麻醉深度與老年患者的年齡、藥物表現(xiàn)分布和血漿清除率降低及消除半衰期延長(zhǎng)相適宜[11]，降低了麻醉藥物對(duì)患者的副作用。

在圍術(shù)期輸液量、排尿量、麻醉維持時(shí)間以及瑞芬太尼使用量無(wú)明顯差異情況下，本研究比較老年患者胃腸手術(shù)實(shí)施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉和七氟烷復(fù)合瑞芬太尼吸入麻醉對(duì)肝腎功能的影響。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，兩種麻醉方法均可使胃腸手術(shù)老年患者在術(shù)中維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，兩組麻醉方法在CVP、MAP、PaO2、SpO2及血糖等血液動(dòng)力學(xué)方面對(duì)患者影響無(wú)差異（P>0.05）。這與2011年李剛[12]對(duì)老年患者胃癌根治術(shù)分別實(shí)施丙泊酚靶控輸注麻醉和七氟烷吸入麻醉臨床結(jié)果一致，兩種麻醉方法均可維持術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，而且兩組聯(lián)合應(yīng)用在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

本實(shí)驗(yàn)采用減低劑量七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼吸入麻醉和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，并對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1d、3d的肝腎功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，吸入麻醉組患者術(shù)后3d AST、BUN、肌酸酐表達(dá)水平略有升高，但沒(méi)有超出正常數(shù)值范圍。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，吸入麻醉組和全憑靜脈麻醉組患者的各項(xiàng)肝腎功能指標(biāo)比較無(wú)顯著差異。這與Sahin等對(duì)應(yīng)用七氟烷吸入麻醉和丙泊酚靜脈麻醉對(duì)患者肝、腎功能的影響比較結(jié)果相一致，該研究比較了不同麻醉藥物和手術(shù)應(yīng)激對(duì)患者肝腎功能的影響。其中低濃度七氟烷麻醉組于術(shù)后48h血清BUN、血肌酐顯著升高，尿糖也于術(shù)后24h和48h顯著高于術(shù)前水平，但均在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明AST、BUN、肌酸酐表達(dá)水平升高可能與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，排除了麻醉方法對(duì)肝腎功能的影響[6]。因此，在麻醉藥物用量適宜前提下，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼以及丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者肝腎功能影響并不大，不會(huì)引起明顯的臟器功能不全，無(wú)明顯的臨床副作用。

高齡是手術(shù)中不可避免的重要因素，隨著年齡增加，吸入麻醉藥的最小肺泡濃度直線下降，血?dú)夥植枷禂?shù)低的吸入麻醉藥物，如七氟醚受肺泡通氣/血流比例失調(diào)的影響更明顯，臨床上老年患者使用七氟醚吸入麻醉時(shí)應(yīng)盡量采用低劑量減速吸入麻醉[13，14]。對(duì)于靜脈麻醉而言，隨著患者年齡的老化、大腦皮層對(duì)麻醉藥物的敏感性增加，藥代動(dòng)力學(xué)改變、血漿容量減少導(dǎo)致給藥后高血漿濃度，在維持麻醉階段要進(jìn)一步減少丙泊酚用量，減少低血壓的發(fā)生[15]。對(duì)于老年患者，充分術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，合理選擇麻醉方法和麻醉劑量，正確實(shí)施麻醉，圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)與處理以及預(yù)防麻醉并發(fā)癥是老年患者實(shí)施手術(shù)的關(guān)鍵，對(duì)老年病人術(shù)后安全具有重要意義。

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（收稿日期：2014-03-04）

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