+余海龍

[摘要] 在關(guān)節(jié)鏡未廣泛普及之前，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)通常需要切開關(guān)節(jié)囊，對正常組織的破壞較大，基礎(chǔ)創(chuàng)傷合并手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢，功能恢復(fù)不佳。隨著人們生活的提升，對醫(yī)學(xué)的要求也越來越高，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用可滿足膝關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷患者的需求，因此受到了歡迎。經(jīng)過多年的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)由單純的診斷工具變成集合診斷與治療輔助為一體的技術(shù)，其具有的優(yōu)勢隨著科學(xué)的進(jìn)步將不斷擴(kuò)大，為患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷；研究進(jìn)展

[中圖分類號] R687.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）16-0158-03

Progress of arthroscopic technique in treatment of intra-articular injuries of knees

YU Hailong

Spinal Joints Branch，Third People's Hospital of Hechi City，Guangxi Zhuang Autonomous Region， Hechi547000，China

[Abstract] Before arthroscopy is not widely available， surgery of knee injuries usually requires surgical incision of the joint capsule，with the larger damage to normal tissues， basic trauma with surgical trauma，producing more complications，recovering slowly and poor functional recovery. Arthroscopic technology can meet the needs of trauma patients with the enhancement of people's lives and medical requirements.After years of development，arthroscopy has developed from simple arthroscopic diagnostic tools into a set of diagnostic and therapeutic technologies， which has the advantage of advances in science， continues to expand and provides patients with higher quality of service.

[Key words] Arthroscopic technique；Intra-articular injuries of knees；Progress微創(chuàng)技術(shù)是近年最為熱門的醫(yī)學(xué)技術(shù)之一，微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域的逐漸普及使膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的治療也由傳統(tǒng)觀念向微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)展，患者也因此受益[1]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)便是微創(chuàng)技術(shù)運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的典型例子。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)適應(yīng)證廣，目前技術(shù)已較為成熟。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)對該技術(shù)的進(jìn)展作如下綜述。

1關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展歷史

在上世紀(jì)初便有7.3mm直管鏡行膝關(guān)節(jié)檢查的報(bào)道[2]，并且在上世紀(jì)30年代，直管鏡的直徑已經(jīng)縮小為4mm；而第1例關(guān)節(jié)鏡下半月板切除手術(shù)為上世紀(jì)60年代Watanoble為一名大學(xué)籃球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行的，也可視作關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷治療中運(yùn)用的開端。而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)真正發(fā)展的年代在上世紀(jì)70年代，隨著黑白以及彩色電視的引入，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視系統(tǒng)可清晰地將關(guān)節(jié)內(nèi)情況進(jìn)行顯示，為現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡技術(shù)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。放眼現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，各類高精尖光學(xué)儀器的使用，電子計(jì)算機(jī)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為了一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，為診斷水平的提升一級治療質(zhì)量的提高做出了巨大貢獻(xiàn)。

2關(guān)節(jié)鏡運(yùn)用與膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷中的研究進(jìn)展

2.1交叉韌帶損傷以及其修復(fù)重構(gòu)

交叉韌帶損傷為一種常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，并且情況較為嚴(yán)重。及時(shí)的診斷和治療可避免由一系列病變導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)。而韌帶重建是常用的改善交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一種方式，可有效防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、軟骨繼發(fā)損傷。在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)普及之前，傳統(tǒng)手術(shù)為交叉韌帶損傷患者帶來的創(chuàng)傷巨大，同時(shí)效果欠佳[4]。而關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)重構(gòu)則具有明顯優(yōu)勢，創(chuàng)傷較小，效果較好。而重建中單隧道與雙隧道的使用仍然存在爭議，但雙隧道的優(yōu)越性被更多研究者肯定。他們認(rèn)為雙隧道重建更有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，更能達(dá)到膝關(guān)節(jié)的解剖重建。目前移植物中自體韌帶運(yùn)用較多[5-7]。一般采用自體材料進(jìn)行交叉韌帶重建，并采用界面螺釘固定韌帶兩端。但此法取材部位并發(fā)癥較多，是其一大缺點(diǎn)。米琨等[8]在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行前交叉韌帶損傷，他們采用自體下髂脛束作為移植材料，進(jìn)行手術(shù)移植重建，結(jié)果令人滿意。他們在報(bào)道中強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)簡單且方便，并且牢固的固定以及良好的預(yù)后與早期功能鍛煉相關(guān)。而異體韌帶取材容易，但自身免疫、變細(xì)或疾病感染等風(fēng)險(xiǎn)因素的存在限制了其應(yīng)用，因此較少采用。而人工韌帶使用材料因素決定其近期療效較好，但存在使用疲勞，導(dǎo)致人工韌帶強(qiáng)度降低、斷裂或者失活，并且長期的活動(dòng)造成人工韌帶永久性拉長的例數(shù)較多，遠(yuǎn)期效果不佳。但不論采用哪種方法，關(guān)節(jié)鏡均在其中扮演了重要的角色，為早期盡可能地減少創(chuàng)傷、增加手術(shù)成功率做出重要貢獻(xiàn)。

2.2半月板損傷

半月板損傷診斷準(zhǔn)確率較低，而對于損傷部位以及損傷類型難以分辨，很難做出有效而全面的評估。MRI雖然具有極高的準(zhǔn)確率，但定性診斷依然困難，并且有運(yùn)動(dòng)偽影等缺陷[9]。因此關(guān)節(jié)鏡的使用為半月板損傷的診斷領(lǐng)域注入了一股新鮮血液，對半月板損傷診斷不明的膝關(guān)節(jié)紊亂，關(guān)節(jié)鏡可作為最終確診手段。目前臨床對該類傷者均推薦早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，方便進(jìn)行確診以及定性。關(guān)節(jié)鏡可有效發(fā)現(xiàn)病變部位，并可作出范圍以及病變程度評估，為目前半月板損傷診斷的一線方法。半月板損傷的治療應(yīng)首先進(jìn)行縫合，不能縫合的傷者，考慮進(jìn)行半月板次全切術(shù)。早期對半月板損傷以保守治療為主，發(fā)現(xiàn)療效不佳后，發(fā)展為半月板切除，直至半月板次全切術(shù)，到同種異體半月板移植術(shù)。這是該膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)展的必然結(jié)果，是醫(yī)學(xué)研究人員深入了解半月板對膝關(guān)節(jié)的重要性以及當(dāng)代醫(yī)學(xué)以人為本的發(fā)展結(jié)果。目前對半月板縫合一般在紅區(qū)、紅-白區(qū)，對于白區(qū)撕裂由于失敗率較高一般不主張進(jìn)行縫合[10]。如需縫合時(shí)，應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下自體纖維血凝塊植入裂傷部，可提升縫合修補(bǔ)術(shù)的成功率。馮華等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)節(jié)鏡下對半月板大桶柄樣撕裂進(jìn)行修補(bǔ)的臨床觀察，收到了滿意成效，并且他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展是膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷患者的福音，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行的聯(lián)合修補(bǔ)技術(shù)更加簡便快捷，并且更加安全可靠?？傊P(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用使半月板損傷患者檢查更為容易、準(zhǔn)確。而關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行半月板修補(bǔ)術(shù)成功率也較高。

2.3軟骨損傷

關(guān)節(jié)軟骨損傷是較常見而棘手的膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，因軟骨受損后，自行再生困難，處理不及時(shí)容易使脫落的骨軟塊壞死或造成關(guān)節(jié)面缺損，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響關(guān)節(jié)功能。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡也可用于關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療領(lǐng)域。早先的關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，便是采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行的一種微創(chuàng)手術(shù)。但療效并不令人滿意，生長組織以纖維骨居多。目前對軟骨損傷患者主要采用自體軟骨鑲嵌成形[12]。該手術(shù)軟骨缺損面積小于3cm2時(shí)可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，修復(fù)效果較好，由80%透明軟骨，其余為纖維軟骨構(gòu)成，材料取自負(fù)重較少的外髁邊緣。而缺損區(qū)較大時(shí)，可關(guān)節(jié)鏡輔以小切口進(jìn)行移植。該手術(shù)與1994年便有報(bào)道，但當(dāng)時(shí)采用開放移植，造成的創(chuàng)傷相對較大。在進(jìn)行軟骨損傷手術(shù)前，需要先采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查，此舉目的在于對病變范圍進(jìn)行確認(rèn)以及確定需要植入的自體骨軟骨的大小、數(shù)量，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡為手術(shù)提供了良好的視野，并且可減小手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后經(jīng)過科學(xué)的功能鍛煉，7周內(nèi)關(guān)節(jié)功能可得到恢復(fù)，并且患者可行走、雙膝下蹲等。因此鏡下移植受到了廣泛歡迎。但自體軟骨鑲嵌成形術(shù)目前仍具有操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)等待解決[13-15]。

endprint

2.4經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折

隨著骨折的病理變化逐漸被深入了解，除骨折外，關(guān)節(jié)內(nèi)存在的韌帶、軟骨創(chuàng)傷也逐漸受到重視。而采用常規(guī)檢查對合并傷的診斷準(zhǔn)確性往往不令人滿意[16]。關(guān)節(jié)鏡在該領(lǐng)域則有優(yōu)秀的表現(xiàn)。通過關(guān)節(jié)鏡對伴隨創(chuàng)傷進(jìn)行診斷已成為目前常用的診斷方式，對診斷準(zhǔn)確性有確切提升作用，并可根據(jù)鏡檢結(jié)果做出治療響應(yīng)，提升治療效果。

如脛骨平臺骨折，該骨折作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，也是關(guān)節(jié)鏡最早被運(yùn)用于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的例子。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，近年在不同類型的脛骨平臺骨折中均得到了應(yīng)用。目前已經(jīng)建立了系統(tǒng)的脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)鏡下分型標(biāo)準(zhǔn)以及不同分型的鏡下治療方法。脛骨骨折類型較多，包括邊緣型、粉碎型、塌陷型等多種類型及脛骨棘骨折。采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可根據(jù)鏡下觀察到的骨折形態(tài)、骨折位移、位移程度、有無其他合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等情況來進(jìn)行全面的分析評估，在分型中作用不言而喻?？勺鳛槭中g(shù)前診斷以及術(shù)中術(shù)后的評價(jià)依據(jù)[17-19]。

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可提供良好的觀察視野，對精確復(fù)位有極大幫助，避免了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，還可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并傷。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)傷較小，不暴露關(guān)節(jié)腔，對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)造成的破壞較小，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快[20]。且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，患者容易接受。

3小結(jié)

傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的治療方法為手術(shù)切開關(guān)節(jié)囊，但手術(shù)會破壞正常關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致人為創(chuàng)傷的發(fā)生，原有基礎(chǔ)創(chuàng)傷加上人為創(chuàng)傷使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且一定程度地影響關(guān)節(jié)功能。在科學(xué)飛速發(fā)展的今天，手術(shù)發(fā)展方向已經(jīng)逐漸趨向于更小的創(chuàng)傷、更好的療效以及更少的并發(fā)癥[21]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開發(fā)原本為了更加準(zhǔn)確地診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，其應(yīng)用使膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的檢查更加準(zhǔn)確，但目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)不單純用于診斷，而服務(wù)于整個(gè)診斷以及手術(shù)治療流程，配合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行的手術(shù)更加安全可靠，效果更佳，創(chuàng)傷更小。一些手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用后，可明顯減輕術(shù)后并發(fā)癥[22，23]。相信隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展、深化研究，會更加地與臨床檢查、手術(shù)契合，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷患者帶來福音。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙永剛，甘煜東，丁晶，等. 關(guān)節(jié)鏡輔助治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（10）：930-931.

[2]徐東潭，臧洪敏，徐光輝，等. 關(guān)節(jié)鏡下同種異體髕韌帶重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷的臨床研究[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（2）：113-115.

[3]陳游，馮顏杰，張春雷，等. 兔膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重度損傷后重建手術(shù)對關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)作用的研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（21）：3226-3229，3235.

[4]明文義，沈萬祥，吳旭東，等. 帶線錨釘縫合固定治療Ⅲ度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶股骨髁止點(diǎn)處損傷[J]. 中醫(yī)正骨，2013，25（1）：53-55.

[5]宋偉，薛兆學(xué). 半腱肌轉(zhuǎn)位聯(lián)合韌帶吻合修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2012，41（17）：909-911.

[6]楊英果，朱冬承，戈兵，等. 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨平臺Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折[J]. 實(shí)用骨科雜志，2011，17（6）：556-558.

[7]壽志強(qiáng)，朱劍華，管國華，等. 采用縫合錨釘治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷[J]. 中醫(yī)正骨，2011，23（10）：69-70.

[8]米琨，伏春華，朱傳奇，等. 關(guān)節(jié)鏡下髂脛束移植重建治療前交叉韌帶損傷[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（4）：522-524.

[9]張鵬，黃貴喜. 半腱肌解剖重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：166.

[10]劉忠國，陳青植，余躍偉，等. 分期治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷并前、后交叉韌帶損傷[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（6）：56-58，62.

[11]馮華，洪雷，耿向蘇，等. 半月板大桶柄樣撕裂的關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合修補(bǔ)技術(shù)[J]. 中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（1）：10-16.

[12]范湧，竺湘江，王剛祥，等. 帶線錨釘治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2011，33（7）：1070-1071.

[13]譚秋翔. 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷機(jī)理的中醫(yī)理論探析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（23）：130-131.

[14]喻積強(qiáng)，胡軍，肖永良，等. 針刀治療冬訓(xùn)新兵膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的療效觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥，2013，22（4）：634-635.

[15]張慧玲，周建紅. 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷針刀治療護(hù)理體會[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（17）：164-165.

[16]Ping，LW Bin，S Rui，Y，et al. Arthroscopic ACL reconstruction with reverse "Y"-plasty grafts and fixation in the femur with either a bioabsorbable interference screw or an Endobutton[J]. The Knee，2012，19（2）：78-83.

[17]張鵬，楊希娥. 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶和后內(nèi)側(cè)角損傷的診斷[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（27）：3545-3547.

[18]Bedi A，Dines J，Dines DM， et al. Use of the 70 degrees arthroscope for improved visualization with common arthroscopic procedures. [J]. Arthroscopy，2011，26（12）：1684-1696.

[19]Needleman，R. L. Fluoroscopic method for localization of the anteromedial portal for use in ankle arthoscopy： Technique tip[J]. The Journal of Foot and Ankle Surgery，2013，52（2）：257-259.

[20]楊偉毅，曹學(xué)偉，練文興，等. 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建的臨床研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（11）：1845-1847.

[21]李飛，張軍，王豐哲，等. 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板突出與后根部損傷相關(guān)性的MRI分析[J]. 中國組織工程研究 ，2013，（43）：7648-7653.

[22]馬武強(qiáng)，趙力，李顯，等. 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀半月板損傷的效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（47）：79-81.

[23]郎學(xué)森，孫國紅，韋小燕，等. 膝關(guān)節(jié)半月板撕裂的MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷對照研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（18）：3089-3091.

（收稿日期：2013-12-20）

endprint