趙懷全

北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035

我國(guó)新一輪的醫(yī)院評(píng)審工作于2011年啟動(dòng)，衛(wèi)生部相繼發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》及其細(xì)則、《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》等多項(xiàng)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和文件。我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中[1]，要求“完善醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度，建立社會(huì)監(jiān)督與評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)日常質(zhì)量控制評(píng)價(jià)工作，到 2015年，基本形成比較健全的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系”。提高醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率是全球各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同目標(biāo)。美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)(The Joint Comm ission，United States)及其前身有著近百年的評(píng)價(jià)患者安全與醫(yī)療服務(wù)歷程，并于1994年成立了美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(Joint Comm ission International, JCI)[2]，JCI以改善全球范圍內(nèi)患者醫(yī)療安全與質(zhì)量為宗旨，活動(dòng)遍及90多個(gè)國(guó)家，我國(guó)已有近30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)其認(rèn)證?，F(xiàn)結(jié)合我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作現(xiàn)狀，分析比較JCI國(guó)際認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)，以期為推動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作提供借鑒和參考。

1 我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)狀

我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)已經(jīng)歷24年歷程。第一周期(1989年-1998年)共評(píng)審醫(yī)院17708所，其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所，占周期內(nèi)我國(guó)醫(yī)院總數(shù)的26.4%，成為世界上評(píng)審醫(yī)院最多的國(guó)家之一。截至2013年10月底[3]，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)96.1萬(wàn)個(gè)，其中：醫(yī)院2.4萬(wàn)個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.1萬(wàn)個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.2萬(wàn)個(gè)，其他機(jī)構(gòu)0.2萬(wàn)個(gè)。公立醫(yī)院13440個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院10877個(gè)。具體我國(guó)醫(yī)院等級(jí)情況見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)醫(yī)院等級(jí)情況Tab1 Hospital grade information of China

在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，政府明確提出：鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大衛(wèi)生資源供給，滿足群眾多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求。各級(jí)醫(yī)院數(shù)量都呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，其中三級(jí)醫(yī)院數(shù)量快速增加。2013年10月底與2012年10月底比較，公立醫(yī)院增加92個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院增加1563個(gè)。

2 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審與JCI認(rèn)證比較

2.1 評(píng)審政策方面 1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定“國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度”，2011年《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》對(duì)評(píng)審的界定是：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。同時(shí)要求“醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)的方針、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針。圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以患者為中心”。相關(guān)文件指出[4]：醫(yī)院評(píng)審工作包括醫(yī)院自評(píng)自建、評(píng)審組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審和醫(yī)院整改提高三個(gè)階段。建立完善以醫(yī)院自評(píng)自建為基礎(chǔ)，以醫(yī)院基本狀態(tài)數(shù)據(jù)常態(tài)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審、專科認(rèn)證及評(píng)估、單病種評(píng)價(jià)為主要內(nèi)容。

JCI 是極具影響力的全球性非盈利機(jī)構(gòu)，可提供各種形式的評(píng)審、高質(zhì)量護(hù)理和患者安全服務(wù)。JCI的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以患者為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕CI對(duì)評(píng)審的界定是：評(píng)審是一個(gè)過(guò)程，由一個(gè)獨(dú)立的、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的組織(通常是非政府組織)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否達(dá)到一系列旨在改進(jìn)醫(yī)療安全和質(zhì)量的要求(標(biāo)準(zhǔn))。通過(guò)評(píng)審，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以展現(xiàn)其改善醫(yī)療安全和質(zhì)量、保障安全的就醫(yī)環(huán)境并不斷努力減少患者和員工風(fēng)險(xiǎn)的承諾。

可見(jiàn)，我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審是由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的，JCI認(rèn)證是非政府的第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立進(jìn)行的，醫(yī)院自愿參加，實(shí)現(xiàn)最高質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)的遵從性。

2.2 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)方面 2011年，我國(guó)衛(wèi)生行政部門發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》，又發(fā)布了8個(gè)?？漆t(yī)院(三級(jí)心血管醫(yī)院、三級(jí)兒童醫(yī)院、三級(jí)腫瘤醫(yī)院、三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院、三級(jí)眼科醫(yī)院、三級(jí)精神病醫(yī)院、三級(jí)傳染病醫(yī)院、三級(jí)口腔醫(yī)院)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，以及二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)和實(shí)施細(xì)則。

JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有：醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)術(shù)性醫(yī)療中心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)、非住院醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、家庭醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)療項(xiàng)目認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。

我國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分為不同級(jí)別的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，以及綜合醫(yī)院和多個(gè)?？漆t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)；還有二級(jí)，三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，及中醫(yī)?？漆t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。JCI評(píng)審除醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)外，更多覆蓋健康服務(wù)業(yè)的廣泛領(lǐng)域，并通過(guò)“評(píng)審者的評(píng)審者”的知名機(jī)構(gòu)——國(guó)際健康照護(hù)品質(zhì)協(xié)會(huì) (The International Society for Quality in Health Care, ISQua) 的認(rèn)證。現(xiàn)將同時(shí)期的我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)和JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(第四版)目錄章節(jié)比較如下，見(jiàn)表2。

由上可見(jiàn)，堅(jiān)持醫(yī)院公益性和日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是我國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與JCI標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別所在，質(zhì)量和安全均為核心內(nèi)容，但章節(jié)列示和表達(dá)方式不同。JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)更注重人性化的服務(wù)和管理，它把患者利益放在首要的位置，表現(xiàn)在編排順序上，把“以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)”作為第一部分。JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(第五版)(包括適用于學(xué)術(shù)性醫(yī)療中心的標(biāo)準(zhǔn))自2014 年 4 月 1 日起生效。

表2 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和JCI醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)比較Tab2 Comparison of Chinese hospital accreditation standards and JCI hospital standards

2.3 評(píng)審程序方面 我國(guó)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》對(duì)評(píng)審申請(qǐng)與受理、評(píng)審的實(shí)施、整改期限與評(píng)審結(jié)論公布提出了明確的程序和時(shí)間要求；JCI是在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，專門表述了評(píng)審政策和程序。確定參加JCI評(píng)審檢查前的12～24個(gè)月，獲得JCI標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)并開(kāi)始為JCI評(píng)審做準(zhǔn)備，使用管理工具評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀，幫助醫(yī)院提高質(zhì)量管理意識(shí)，提供評(píng)審思路、方向，解讀標(biāo)準(zhǔn)，避免走彎路，提高標(biāo)準(zhǔn)依從性，爭(zhēng)取評(píng)審效益最大化。我國(guó)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)和實(shí)施程序與JCI醫(yī)院評(píng)審程序比較，見(jiàn)表3。

與JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(第五版)同時(shí)發(fā)布的還有《JCI醫(yī)院評(píng)審調(diào)查程序指南》(Joint Comm ission International Accreditation Hospital Survey Process Guide)(第 5 版)(涵蓋對(duì)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心調(diào)查的描述)。這是一個(gè)能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)以循序漸進(jìn)的簡(jiǎn)單方法做好接受 JCI 實(shí)地調(diào)查準(zhǔn)備的指南。

3 JCI國(guó)際認(rèn)證之借鑒

3.1 構(gòu)建安全文化 JCI 的使命是通過(guò)提供教育和咨詢服務(wù)以及國(guó)際評(píng)審和認(rèn)證，不斷改進(jìn)國(guó)際社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)安全性和質(zhì)量。JCI認(rèn)證與醫(yī)院所熟悉的其他檢查不同，它注重醫(yī)院整個(gè)管理體系的安全與卓越。我國(guó)“以患者為中心” 的理念已經(jīng)在醫(yī)療行業(yè)得到廣泛倡導(dǎo)，然而，距將這一理念很好地付諸于實(shí)踐尚有差距。實(shí)施這一理念的醫(yī)院管理系統(tǒng)亟待完善，就醫(yī)環(huán)境與流程應(yīng)體現(xiàn)患者權(quán)益的保障，監(jiān)管機(jī)制有待完善。需要構(gòu)建以人為本的安全文化，不僅患者要安全，員工也要安全，不僅要直接的安全，也要間接的安全：?jiǎn)T工處理有關(guān)不安全的事件過(guò)程(不良事件上報(bào))應(yīng)該沒(méi)有不安全感(受責(zé)備)，才能實(shí)現(xiàn)人性化的服務(wù)和管理。

3.2 規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法 JCI標(biāo)準(zhǔn)每一條款的表達(dá)包括：標(biāo)準(zhǔn)、含義與測(cè)量要素。含義是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)說(shuō)明，界定了評(píng)價(jià)范圍、對(duì)象和管理目標(biāo)；測(cè)量要素直接列出了需要完全遵守標(biāo)準(zhǔn)的要求，用于檢查過(guò)程中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)及其含義陳述內(nèi)容的評(píng)分。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(第五版)包括四個(gè)部分：第Ⅰ部分，參與評(píng)審的要求；第Ⅱ部分，以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)；第Ⅲ部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)；第Ⅳ部分，學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)部分包括：醫(yī)療專業(yè)教育和人類受試者研究計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)。

追蹤檢查法是JCI現(xiàn)場(chǎng)檢查的基礎(chǔ)，包括：整合申請(qǐng)書(shū)中提供的信息，追蹤一定數(shù)量患者對(duì)醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療流程的體驗(yàn)，檢查醫(yī)療流程的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，或環(huán)節(jié)之間的銜接等。

我國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定遵循PDCA質(zhì)量改進(jìn)原理，但在含義說(shuō)明和測(cè)量要素表達(dá)方面，有待進(jìn)一步界定和明確，以增強(qiáng)評(píng)審過(guò)程的可衡量性。制定醫(yī)院評(píng)審檢查程序指南和建立一支遵從標(biāo)準(zhǔn)、公平公正的評(píng)審員隊(duì)伍也是規(guī)范評(píng)審的必要條件。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、檢查程序和評(píng)審員培訓(xùn)經(jīng)過(guò)質(zhì)量管理組織認(rèn)證是獲得公信力的有效途徑。

3.3 開(kāi)展評(píng)審咨詢和輔導(dǎo) 所有尋求JCI認(rèn)證的醫(yī)院都有一個(gè)共同目標(biāo)，就是真正致力于患者安全與醫(yī)療質(zhì)量的提升。這一愿望往往始于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者，他們有著明確的愿景，強(qiáng)烈的使命，愿意帶領(lǐng)醫(yī)院跨越到質(zhì)量與患者安全的更高境界。JCI是一種質(zhì)量和安全水平的表達(dá)，追求的是一個(gè)可及的目標(biāo)和最優(yōu)實(shí)踐，表示一種持續(xù)能力的改進(jìn)，利用科學(xué)的數(shù)據(jù)采集和追蹤評(píng)價(jià)，確定醫(yī)院管理系統(tǒng)和運(yùn)行規(guī)范性對(duì)質(zhì)量和安全的保障能力。JCI評(píng)審從申請(qǐng)之始就可介入醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程，提供培訓(xùn)材料和管理工具，開(kāi)展全面的培訓(xùn)、咨詢、輔導(dǎo)，模擬檢查活動(dòng)。引領(lǐng)醫(yī)院質(zhì)量意識(shí)、評(píng)審思路、調(diào)查準(zhǔn)備靠近JCI方向，從而使得“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉”更具有方法學(xué)內(nèi)容和改進(jìn)目標(biāo)，完善管理體系，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，防范“迎評(píng)式管理”，推動(dòng)評(píng)審效益最大化。

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知[EB/OL].中國(guó)政府網(wǎng).http://www.gov.cn/zwgk/2012-10/19/content_2246908.htm.2012-10-19/2014-03-20.

[2] JCI.About-JCI[EB/OL].JCI網(wǎng)站. http://zs.jointcommissioninternational.org/enzs/About-JCI/.2014-03-20.

[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2013年10月底全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)[EB/OL]. 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站.http://www.nhfpc.gov.cn/mohw sbw stjxxzx/s7967/201312/b9d67 f d3299241e d990084a d5a c c11e8.shtm l.2013-12-09/2014-03-20.

[4] 衛(wèi)生部辦.關(guān)于做好2013年醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的通知[EB/OL].衛(wèi)生部網(wǎng)站. http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201303/1e733846 a0414dc4937ef96a679f5239.shtm l.2013-3-12/2014-03-20.