劉尚舉，武志昂

沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016

為了進一步促進我國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，政府將市場機制引入了衛(wèi)生領(lǐng)域，允許醫(yī)療機構(gòu)在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)向患者零售藥品，按藥品的批發(fā)價加價進行銷售，所得收益全部歸醫(yī)院所支配，用來彌補醫(yī)院經(jīng)費的不足。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國公立醫(yī)院的支出中，政府投入只占7%，有的三甲醫(yī)院甚至僅占3%[1]。我國醫(yī)藥衛(wèi)生投入機制的現(xiàn)狀導致藥品收入漸漸成為醫(yī)療機構(gòu)收入的主要來源，以藥養(yǎng)醫(yī)機制最終被政府默認，成為今后醫(yī)改中不得不面對的難題。正是由于利益的驅(qū)動，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與效益掛鉤，所以利益最終影響了醫(yī)生處方行為，影響了醫(yī)生對藥品的正確選擇，一些不合理的現(xiàn)象便常常發(fā)生。

在新的形勢和環(huán)境下，探索醫(yī)療機構(gòu)合理用藥的新機制、新方法、新模式，更加有效地提高醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平，保障人民群眾用藥安全、有效、經(jīng)濟，是當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。本文重點研究以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)院合理用藥的影響，探索從機制上促進合理用藥的對策，為我國相關(guān)政府部門提供決策參考。

1 以藥養(yǎng)醫(yī)機制形成的原因分析

1.1 政府對公立醫(yī)院的投入不足 圖1為1990年-2011年我國政府的衛(wèi)生支出金額，圖2為1990年-2011年我國政府衛(wèi)生支出占財政支出比重。通過圖1、圖2的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，從1990年起，中國衛(wèi)生總費用從1990年的187.28億元增長到2011年的7378.95億元。與此同時，政府衛(wèi)生支出占財政支出比重卻沒有同步增加，有時甚至呈下降趨勢，比重最低至4.12%。從1990年至2002年，政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重不斷下降。2007年起，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的支出和政府衛(wèi)生支出占財政支出比重年年創(chuàng)歷史新高，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的支出年增長率超過20%。

圖1 1990年-2011年我國政府的衛(wèi)生支出金額Fig1 Government expenditure on health in 1990-2011

圖2 1990年-2011年我國政府衛(wèi)生支出占財政支出比重Fig2 Public financing of health expenditure in 1990-2011

改革開放前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要由國家財政負擔，政府通過計劃和行政手段來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為。改革開放后，國家對醫(yī)療衛(wèi)生等事業(yè)重視程度有所下降，相對減少了政府財政補助，同時醫(yī)療機構(gòu)逐步市場化，導致藥品、醫(yī)療服務(wù)成本上升，最終增加了普通百姓的經(jīng)濟負擔。目前，政府對公立醫(yī)院的投入嚴重不足，醫(yī)療服務(wù)價格受物價的限制，而醫(yī)院要維持自身日常運營、建設(shè)發(fā)展、提高醫(yī)務(wù)人員收入，不得不通過藥品銷售獲得的差價收益來彌補政府財政撥補經(jīng)費的不足，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的體制。

1.2 我國的衛(wèi)生總費用及構(gòu)成不合理 圖3為1978年-2011年我國衛(wèi)生總費用及構(gòu)成情況，由此可以看出，1978年至2011年，中國衛(wèi)生總費用從110.21億元增加到24268.78億元，衛(wèi)生總費用占GDP份額由3.02%增長到5.15%，人均衛(wèi)生總費用由11.5元增長到1801.2元。從衛(wèi)生總費用構(gòu)成來看，在二十世紀七八十年代，政府財政投入占醫(yī)院總收入的30.0%以上，但是到2000年這一比重下降至最低的15.0%。在1978年至2001年，個人衛(wèi)生支出比例一直在增加，從最少的20.3%增加到最高比例達60.0%，政府和社會的衛(wèi)生支出一直在下降。從2002年開始，個人衛(wèi)生支出逐步下降，到2011年占總支出的34.9%。在此期間，政府和社會支出又在上升。

我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重很低，不管是和發(fā)達國家相比還是發(fā)展中國家比較，我國的政府投入都屬于中低水平[2]。國家財力有限，沒有更多的財政支出用于發(fā)展公立醫(yī)院，因此由于政府財政補助的不足，公立醫(yī)院財政顯得異常緊張，導致了公立醫(yī)院的正常運行面臨嚴重阻礙，無法保證正常的生存和發(fā)展。由于財政補助的縮減，醫(yī)院只能通過向患者收取費用以彌補經(jīng)費不足，殘酷的現(xiàn)狀迫使醫(yī)院走向了以藥養(yǎng)醫(yī)的道路，醫(yī)院通過藥品的收入補償自身的正常發(fā)展。最終導致醫(yī)院趨于市場化，社會公益性減弱，盲目追求利益，導致醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療成本上升，進一步加重了財政、企業(yè)和消費群體的醫(yī)療負擔，進一步使得財政投入不足，形成惡性循環(huán)。

1.3 醫(yī)療機構(gòu)補償機制不合理 從表1可以看出，公立醫(yī)院醫(yī)療收入和藥品收入共占了總收入的90%左右，其中藥品收入占醫(yī)院總收入的40%以上，是財政補助收入的四五倍。從表2也可看出，政府投入雖然在不斷增加，但截至到2011年，財政補助依然不到10%。同時，國家經(jīng)過多次藥品調(diào)價，藥品收入所占比例有所下降，但是下降幅度不大。

我國目前執(zhí)行的醫(yī)療收費標準沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員付出的應有價值，不利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，這種失衡的局面導致醫(yī)務(wù)人員心里有失落感，容易受到醫(yī)藥企業(yè)銷售代表金錢的侵蝕，發(fā)生不同程度的過度醫(yī)療，以致出現(xiàn)不合理用藥問題。公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院藥品收入所占比重接近醫(yī)院總收入的一半，利益的驅(qū)動加大了患者藥費的開支。國家為了降低藥價，降低醫(yī)院收入的藥品比重，減輕患者的經(jīng)濟負擔，讓患者享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)出臺了一系列措施，在某種程度上取得了積極的效果，但以藥養(yǎng)醫(yī)問題尚未徹底解決。

圖3 1978年-2011年我國衛(wèi)生總費用及構(gòu)成情況(引自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》)Fig3 Total health expenditure and its components in 1978-2011

表1 2004年-2011年我國公立醫(yī)院收入構(gòu)成情況(萬元)Tab1 Components of public hospitals’ income in 2004-2011(10 thousand Yuan)

2 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)院合理用藥影響

2.1 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)院用藥導向的影響 我國現(xiàn)行的政策，各醫(yī)療機構(gòu)可以在藥品進價的基礎(chǔ)上加價出售藥品，所獲利潤作為該醫(yī)療機構(gòu)的補償收入。醫(yī)療機構(gòu)的藥房占據(jù)我國藥品零售市場份額的80%以上，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了吸引醫(yī)療機構(gòu)采購自己的藥品，抬高藥品出廠價格。同時，國家為了抑制藥價實行藥品集中招標采購的措施，但是執(zhí)行的效果不佳。在現(xiàn)行以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制下，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更高的收益，為取得高額利潤而選擇采購價格高的藥品，獲得了巨大的利益，毫無疑問，高價藥的中標增加了患者的醫(yī)藥支出，也加重了醫(yī)保支付的負擔，導致了“看病貴”。

2.2 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)師用藥行為的影響 醫(yī)生是醫(yī)院的主體，具有處方權(quán)。以藥養(yǎng)醫(yī)機制強化了醫(yī)生的利益驅(qū)動，誘發(fā)了醫(yī)療行業(yè)的不正之風，阻礙了增加醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展；以藥養(yǎng)醫(yī)機制影響了醫(yī)生的行為，醫(yī)生利用自己手中的處方權(quán)尋求不正當利益，甚至因為收受賄賂導致犯罪。醫(yī)生為了完成醫(yī)療機構(gòu)收入的任務(wù)、為了自己的利益，忽視了行業(yè)的準則，公然違反疾病治療的基本原則，不合理用藥，重復用藥、濫用高價藥品的行為時有發(fā)生，不但加大了患者的經(jīng)濟負擔，影響了患者的身體健康，還破壞了醫(yī)生群體在百姓心中的形象，在社會上造成了惡劣的影響，使得醫(yī)患矛盾更加突出。

2.3 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對行業(yè)監(jiān)管行為的影響 國家對藥品價格進行了限制，但是由于藥品的特殊性，價格的彈性系數(shù)較低，企業(yè)通過虛報生產(chǎn)成本的方式提高藥品定價。藥品作為一種特殊商品，一般人群無法獲得藥品的重要信息，這就形成了信息的不對稱,政府在信息上處于劣勢，并且缺少專門評審人員和行之有效的約束機制，沒有切實發(fā)揮監(jiān)管職能，使得藥品降價最終無法落實。此外，醫(yī)療機構(gòu)在與醫(yī)藥公司博弈過程中處于壟斷買方地位，在與患者博弈時，醫(yī)療機構(gòu)又成為壟斷賣方。政府對于這種現(xiàn)象，監(jiān)管的手段、方法有限，目前還沒有找到更加有效的具體措施，政府機構(gòu)逐漸被醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上的企業(yè)所控制，無法有效監(jiān)管醫(yī)院終端的用藥過程及用藥行為。

2.4 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對藥品營銷行為的影響 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對藥品營銷行為影響的結(jié)果集中表現(xiàn)在藥品價格虛高、不公平競爭擾亂市場秩序、醫(yī)藥企業(yè)銷售代表賄賂醫(yī)生等。醫(yī)生擁有處方權(quán)，開什么藥醫(yī)生具有主動權(quán)，如果醫(yī)生因為利益違背職業(yè)道德，就會濫用權(quán)力，與醫(yī)藥代表聯(lián)合在一起，傳遞給患者不合理、不正確的藥品信息，造成使用不該用的、價格高的藥物，惡化了醫(yī)患關(guān)系，浪費了醫(yī)藥資源，耽誤了患者的病情，造成了一系列不合理用藥的嚴重問題。

2.5 以藥養(yǎng)醫(yī)機制損害了醫(yī)院藥師參與合理用藥的積極性 醫(yī)療機構(gòu)中的藥學人員也是經(jīng)過學習和培訓的專業(yè)技術(shù)人員，醫(yī)院中通常以藥品銷售差價收入補償藥事成本，卻忽略了藥學技術(shù)人員的服務(wù)價值，使藥師的專業(yè)技能得不到施展，也得不到普遍認可。在當前的醫(yī)療收費項目中，醫(yī)生、護士都有相應的診查費、護理費補償其專業(yè)服務(wù)，而藥學人員在工作中除了承擔藥品的調(diào)劑、咨詢服務(wù)，還提供藥物監(jiān)測、藥學保健等更加專業(yè)的技能服務(wù)，卻沒有為藥學人員設(shè)立相應的收費項目，忽視了藥事服務(wù)的價值。藥師的工作沒有得到應有的激勵，參與合理用藥的積極性不高，不利于衛(wèi)生資源的合理分配和患者用藥安全的保障[3]。

3 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)院合理用藥影響的對策

3.1 建立健全更加合理的藥品價格形成機制 藥價虛高主要是國家的制度不科學，一直沒能實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，沒有根本的從體制上解決問題[4]。目前，我國實施藥品最高零售價制度。政府在制定藥品最高零售價時，一般很少實地調(diào)研和核算成本，政府審批藥品價格時缺乏科學依據(jù)。另外，由于藥品價格信息嚴重不對稱，政府監(jiān)管部門、醫(yī)療機構(gòu)、患者對藥品價格監(jiān)督較為困難。因此，藥品價格管理是一個體制性的問題，應制定更加科學、合理、透明的藥品價格形成機制。

一是完善成本價格的確定方法。利用藥物經(jīng)濟學原則，成立專家小組合理確定藥品社會平均成本。二是提高藥品定價的民主化、專業(yè)化和透明化。在藥品定價過程中要廣泛調(diào)研，形成政府組織、專家參與、社會監(jiān)督的政府定價組織體系，堅持公平、公正、公開的原則，提高藥品定價的科學性。三是定價程序透明。政府要制定科學、合理、有效的規(guī)章保證定價程序的有效實施，通過專家論證會、價格聽證會、網(wǎng)絡(luò)征求意見等方式增加定價過程的透明度。四是對藥品分類管理。對于處方藥全部由政府定價，對于專利藥政府應適當控制鼓勵企業(yè)自主研發(fā)，對于市場競爭激烈的藥品則由市場定價。通過政府綜合配套改革，建立公平競爭的藥品定價體系，讓藥品最真實的價格體現(xiàn)出來。

3.2 建立健全更加合理的政府財政投入機制 要從根本上扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制，就要采取多種有效的措施，根據(jù)實際情況對醫(yī)療服務(wù)收費價格做出適當調(diào)整，逐年增加政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，通過各種措施完善醫(yī)院補償機制，堅持公立醫(yī)院的公益性。政府財政部門要逐年加大對醫(yī)療機構(gòu)的資金投入，加強監(jiān)管，提高資金使用效率，使公立醫(yī)院成為非營利性組織，徹底改革以藥養(yǎng)醫(yī)體制。一是加大政府資金投入力度，逐步增加政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出百分比，積極引導其他社會資本投入。二是轉(zhuǎn)變機制，提高資金運作效率，改革投入機制，提高財政資金的運作效率，保證資金使用的安全、規(guī)范、有效。三是對基本醫(yī)療保險基金進行增值管理，結(jié)合目前社?；鹪谖覈慕鹑谑袌錾厦媾R的困境，在低風險、高收益、高流性等原則下進行恰當?shù)耐顿Y組合，找出更好的投資策略，在較小的風險下得到更大收益[5]。

3.3 建立健全更加合理的補償機制 2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，意見中明確提出設(shè)立藥事服務(wù)費作為改革以藥養(yǎng)醫(yī)的重要手段。設(shè)立藥事服務(wù)費在醫(yī)藥體制改革背景下具有現(xiàn)實意義[6]。從藥事管理學的管理思路出發(fā)，應該推行按照醫(yī)藥分開管理模式，醫(yī)療服務(wù)的收入與開支應與藥品獨立出來，醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的虧損應該由收取醫(yī)療服務(wù)收費來補償，而醫(yī)療機構(gòu)中藥品在經(jīng)營環(huán)節(jié)發(fā)生的成本則由藥學部門的通過收取藥事服務(wù)費用補償。藥事服務(wù)費的設(shè)立可以補償藥事成本，還可以促進醫(yī)藥分開，改變以藥養(yǎng)醫(yī)機制，有利于完善公立醫(yī)院補償機制，有利于公立醫(yī)院更加公益性和福利性；此外，設(shè)立專門的藥學服務(wù)收費能體現(xiàn)藥房工作人員專業(yè)價值和技術(shù)服務(wù)，清晰劃分藥師職能和責任，促進藥師為患者提供更加優(yōu)質(zhì)和全面的服務(wù)?！兑庖姟冯m然明確提出了設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，但是效果還不十分理想，還處于試點探索階段。因此，有關(guān)部門要制定詳細的實施方案和可操作性強的具體政策，對收取藥事服務(wù)費的標準、流程、管理等方面制定嚴格的管理制度，讓藥事服務(wù)費收取簡便、高效、規(guī)范、合理。

3.4 逐步推行醫(yī)藥分業(yè)制度 逐步推行醫(yī)藥分業(yè)制度是解決以藥養(yǎng)醫(yī)機制的根本出路。逐步推行醫(yī)藥分業(yè)制度，對醫(yī)師和藥師各自負責和相應的職業(yè)活動作出規(guī)范，醫(yī)師通過自己的專業(yè)職責和技能對患者進行診斷、治療，有權(quán)根據(jù)患者癥狀提供開處方、開檢查等醫(yī)療服務(wù)，藥師則專職于根據(jù)醫(yī)師的處方調(diào)配藥品，審核醫(yī)師處方、參與臨床用藥指導、提供藥學保健等藥事服務(wù)。醫(yī)藥分業(yè)的具體表現(xiàn)形式是醫(yī)院不設(shè)門診藥房，只設(shè)住院部藥房，門診患者憑醫(yī)師處方，自主選擇社會藥店購藥。醫(yī)藥分業(yè)也有利于體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)中藥房藥學人員的技術(shù)作用和價值，提高藥學服務(wù)的水平。藥學服務(wù)是執(zhí)業(yè)藥師的準則之一，通過提供藥物治療，保護患者的健康和生命；為滿足醫(yī)療保健需求，藥師應與醫(yī)師、護士共同努力，使有限的人力和物力資源達到最佳利用，以最少的成本得到最好的治療效果，確?；颊哂盟幍挠行院徒?jīng)濟安全[7]。

醫(yī)藥分業(yè)制度的設(shè)立和實施，直接切斷醫(yī)生與藥品銷售者的利益鏈條，也就有效中斷了藥品推銷員給醫(yī)生通過利益輸送促進藥品銷售的途徑。一是改革醫(yī)保制度，增加社會醫(yī)保定點藥店，把更多的符合條件的藥店進入醫(yī)保體系，方便患者自主選擇藥店。二是健全藥品流通體制，鼓勵大型藥品流通企業(yè)的發(fā)展，優(yōu)化資源配置，降低藥品流通成本。三是加大資金保障，政府應該加大對公立醫(yī)院的財政投入，保障公立醫(yī)院的正常運行，科學合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費標準和財政補助核算方法。四是對藥品流通和零售行業(yè)加強政策支持，鼓勵企業(yè)自身發(fā)展，引導企業(yè)在市場經(jīng)濟環(huán)境下公平競爭，為百姓營造安全、廉價的購藥市場。

發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)院合理用藥中的專業(yè)技術(shù)作用，醫(yī)院臨床藥師熟悉藥物動力學、藥劑學、藥物化學、藥效學等，提供藥品的相關(guān)信息，監(jiān)控藥物治療，促進合理用藥。臨床藥師還可以運用藥物經(jīng)濟學理論與方法為醫(yī)院用藥經(jīng)濟上起指導作用。醫(yī)生掌握疾病的診斷和治療，臨床藥師掌握藥物的屬性，二者相互搭配取長補短，共同保證臨床合理用藥。充分發(fā)揮藥師的作用，不但有利于提高臨床用藥水平，維護患者的用藥安全，還有利于衛(wèi)生體制的落實，促進醫(yī)療事業(yè)健康和諧發(fā)展。國際上醫(yī)藥學界認為，藥品的不良反應事件28%至56%是可以預防的，這就需要醫(yī)務(wù)人員協(xié)同努力，積極發(fā)現(xiàn)不安全因素，但起主導作用的是醫(yī)院藥師，沒有藥師的參與及努力，就不可能實現(xiàn)合理用藥[8]。建立臨床藥師制，符合我國的國情，符合醫(yī)學和藥學教育發(fā)展的方向，在促進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、提高醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、保護患者的用藥安全方面有重要的現(xiàn)實意義，在推動醫(yī)療機構(gòu)全面建設(shè)、更好地服務(wù)于患者、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面具有深遠的歷史意義。

4 結(jié)語

本文結(jié)合我國醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀和數(shù)據(jù)全面分析，運用有關(guān)理論，分析出以藥養(yǎng)醫(yī)機制的弊端，以數(shù)據(jù)說明以藥養(yǎng)醫(yī)機制對合理用藥的影響。作者在查閱大量文獻和了解國家相關(guān)政策法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的工作經(jīng)驗和我國醫(yī)療機構(gòu)面臨的實際情況,針對以藥養(yǎng)醫(yī)對合理用藥的影響，探索從機制上解決合理用藥的科學、合理的對策，該論文可為我國相關(guān)政府部門提供決策參考，為今后以藥養(yǎng)醫(yī)機制的改革提供理論支持。

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